腹水超滤浓缩腹腔回输术治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效

汤汝佳 周霞 姚红宇 胡彦明 王欢 王开利 邢汉前 赵军 刘鸿凌

作者单位：100039 北京 中国人民解放军总医院第五医学中心肝病医学部

顽固性腹水是失代偿期肝硬化患者临床常见的严重并发症之一。单纯引流腹水、经颈静脉肝内门体分流术和肝移植均可治疗顽固性腹水，但大量引流腹水易复发，也易诱发消化道出血、肝性脑病及腹腔感染，其应用受到限制，经颈静脉肝内门体分流术易出现肝性脑病、肝衰竭等，肝移植也因供肝、等待时间及经济问题等难以在临床中广泛应用[1-3]。自体腹水浓缩回输治疗是近年来治疗顽固性腹水的一种重要手段[4]。本研究分析了腹水超滤浓缩回输腹腔术(腹水回输)治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效及安全性。

资料与方法

一、一般资料

选择解放军总医院第五医学中心在2019年1月至2020年12月间收治的肝硬化失代偿期合并顽固性腹水患者305例。排除心肺疾患、肝性脑病、腹膜炎、住院时间<72 h、近期上消化道出血和腹水中有肿瘤细胞者。入院后常规应用保肝降酶、利尿剂，限盐、输注白蛋白等治疗，腹水消退欠佳，上述临床症状无明显改善，在此基础上进行腹水回输治疗。

二、治疗方法

采用WLFH-500 型计算机腹水超滤浓缩回输系统(北京伟力新世纪科技发展有限公司)、APS-13U 中空纤维滤器及聚乙烯血液透析管路等。将腹水纤维滤器及管路安装于机器，用 0.9 %氯化钠溶液1000～3000 mL预充。患者签署知情同意后，排空膀胱，平卧，床头抬高15°～30°，以双侧髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处为穿刺点。常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后行腹腔穿刺术，成功留置穿刺针并与超滤导管连接固定，形成封闭式腹腔回输。腹水经过滤器，在负压泵作用下形成超滤，将水及中、小分子物质滤出，形成浓缩腹水，浓缩后腹水经输入管由患者右下腹穿刺点回输腹腔，全程密闭式无菌，每次滤出液体2000～6000 mL，治疗时间1～1.5 h 。术中监测患者血压和心率，治疗后腹腔注射呋塞米40 mg，腹带加压包扎72 h。

三、观察指标

观察患者的年龄、性别、病史等一般情况；治疗中监测心率、血压水平；观察治疗前后患者体质量、腹围变化；检测治疗前及治疗后48 h内的血肌酐、尿素氮、白蛋白、钠、INR、血红蛋白及血小板水平；随访术后48 h内有无出血、肝性脑病、感染、休克等并发症。

四、疗效标准

腹水测定参照WHO标准，腹水完全消失为完全缓解(CR)；腹水消退率达50%及以上为有效，即部分缓解(PR)；腹水无变化或消退率低于50%为疗效不明显，即无变化(NC)；腹水增多为进展(PD)。常规超声检查测量腹水量。CR或PR为治疗腹水有效。总有效率(%)=(有效例数+显效例数) /每组患者例数×100% 。

五、统计学方法

结 果

一、患者基本情况

305例患者中，男253例，女52例；年龄(58.1±9.34)岁。按照病因分为：乙型肝炎肝硬化122例，酒精性肝硬化99例，丙型肝炎肝硬化11例，不明原因肝硬化42例，原发性胆汁性胆管炎13例，门脉高压4例，药物性肝硬化7例，自身免疫性肝硬化3例，重叠综合征1例，肝豆状核变性1例，肝小静脉闭塞症1例。

305例患者肝病病程2～31年，腹水持续时间6个月～3年。腹部超声证实为大量腹水，腹围75～132 cm。患者自觉腹胀、纳差，其中186例伴明显腹胀、呼吸困难等压迫症状，21例并发脐疝。患者共接受腹水回输治疗641例次，间隔24～96 h。

二、临床症状体征

305例患者腹水回输治疗前后体质量、腹围下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。临床可观察到患者腹胀缓解，呼吸困难明显减轻，食欲较前改善。

三、治疗前后相关生化指标比较

治疗前后血肌酐、尿素氮、白蛋白、血清钠、INR、血红蛋白、血小板水平比较见表1。治疗后患者血肌酐和尿素氮水平无明显升高，血清白蛋白水平明显上升，血小板计数有所下降，治疗前后血钠、INR、血红蛋白等指标无显著变化。

四、疗效

腹水回输治疗总体有效率(CR或PR)为89.8%(274/305)，其中CR 27例(8.8%)，PR 247例(80.9%)；NC 8例(8.1%)，PD 3例(3%)。

表1 305例肝硬化患者腹水超滤回输治疗前后相关指标变化 (±s)

五、不良反应

腹水超滤浓缩回输腹腔术中患者未发生明显不良反应，治疗中10例出现低血压，无特殊处理，术后自行恢复正常；4 例出现肌肉痉挛；2例出现腹部隐痛，术后均自行缓解。术后未发生低血压休克、继发性腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症。

讨 论

顽固性腹水为肝硬化严重并发症之一，不仅给患者生活带来不便，且容易继发腹腔感染、肝肾综合征、食管胃底静脉破裂出血、肝性脑病等并发症[1, 5]。肝硬化合并顽固性腹水的患者生活质量差，生存率低，大多存在利尿剂抵抗，常规利尿剂治疗效果不佳[2,5]。TIPS及肝移植治疗也存在各自的局限性，腹水超滤浓缩回输术因其持续缓解时长优于目前的基础利尿和腹水引流治疗，且创伤小、安全性高、费用低，近年来已逐渐成为肝硬化合并顽固性腹水的重要治疗方法。其原理是利用半透膜使小分子物质析出，滤除大量液体后再将浓缩的腹水回输至患者体内。短期滤除大量液体可迅速缓解患者腹胀及呼吸困难等症状，同时可保留腹水中的蛋白质等大分子物质[6-8]。本研究中，88.7%患者术后可观察到腹围减少、体质量减轻、食欲明显好转等临床症状体征的改善。国内文献报道腹水回输治疗有效率96%，高于单纯引流腹水的78%和TIPS的94%[9-10]。腹水回输治疗肝硬化合并顽固性腹水的缓解率明显优于腹腔穿刺放腹水，可能与腹水中蛋白流失少有关。本研究显示接受该治疗患者的血浆白蛋白含量均明显升高，一方面临床基础治疗静脉输注人血白蛋白，另一方面腹水浓缩后保留蛋白回输，大大减少了血浆蛋白的流失，提高血浆胶体渗透压以降低腹水复发率。腹水超滤回输可大幅降低血制品的使用及相关费用，且腹水回输治疗可以有效排除内毒素。相关研究显示，内毒素大量累积可加剧肝脏损伤，影响血流动力循环，导致肝硬化水钠潴， 是肝硬化腹水形成重要影响因素，清除内毒素可以防治腹水感染，改善内环境，降低腹水再发风险[2,11-12]。

本研究结果显示，治疗后患者的血清肌酐、尿素氮、血红蛋白、血小板及凝血功能等指标均较治疗前无明显变化，与相关文献报道其治疗不会加剧肾功能损伤相符[13,14]。虽然腹水超滤回输术一次滤除大量液体，但监测术中及术后患者血压及心率稳定，偶有术中出现低血压，无需特殊处理可自行恢复，支持对机体循环系统无明显影响。本研究中所有患者术后无严重不良反应，腹水超滤量为2000～6000 mL，但腹水具体超滤量需视患者个体情况而定[5,15-16]。

肝硬化腹水患者行腹水超滤回输术治疗可减轻静脉压迫，改善静脉血流，减少蛋白流失[8,17]。有文献表明，浓缩腹水的再灌注效果可维持1个月，比单独的腹腔穿刺术更长，虽无法彻底解决肝硬化顽固性腹水，但该治疗方法操作简单，可短期内减少患者腹水量，缓解临床症状，改善患者生活质量，而且并发症及不良反应较少，是目前临床治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法[18-20]。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。