原发性肝脏肉瘤3例超声造影特征及病理分析并文献复习

臧加伟 李丽 陈晓 谭碧星

作者单位：050000 石家庄 河北省人民医院超声科

原发性肝脏肉瘤(primary liver sarcoma, PLS)是一种罕见的恶性间叶源性肿瘤，以小儿及50～60岁多见，约占全部肝肿瘤的0.1%至2%[1-2]。PLS的临床症状和体征缺乏特异性[1-2]，肿瘤标志物一般也为阴性。而 PLS病理涉及种类繁多，影像表现极其复杂，且此类肿瘤与肝脏上皮源性肿瘤的影像表现也互有重叠，因此术前误诊率极高。本研究通过回顾性分析3例PLS的二维超声及超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)表现，并结合病理进行分析，探讨PLS的二维超声及CEUS表现特征，并复习相关文献，旨在提高对该病的认识，同时为临床制定诊疗方案提供依据。

资料与方法

一、病例资料

回顾性分析2019年12月—2021年6月河北省人民医院2例经手术及1例经组织学穿刺病理证实PLS患者的临床及病理资料，包括年龄、性别、肝炎病史、临床表现、肝功能、肿瘤标记物、病理及免疫组化；3例均行二维超声及CEUS检查并分析图像特征及增强模式。

二、检查方法

3例患者均采用Philips EPIQ7诊断仪，常规二维灰阶及彩色多普勒及能量超声扫查肝脏，观察病灶的部位、大小、边界、形态、内部回声、数目和血供特征；选择典型病灶最佳扫查切面，进入造影条件，造影剂为SonoVue(Bracco公司), 肘静脉注射1.2 mL，分别于动脉期(8～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(121 s以后)采集图像并分析增强模式。

结 果

一、临床特征

3例患者均为男性，中位年龄55(52～58)岁。皆因上腹部疼痛或不适感入院，仅1例患者有乙型肝炎合并丙型肝炎病史，AFP轻度增高，为8.4 ng/mL，CA19-9 增高，为104.9 ng/mL，但肝功能正常；其余2例均无肝炎病史，且肿瘤标记物均正常，但其中1例AST轻度升高(见表1)。

二、二维超声及超声造影表现

3例患者中2例病灶为单发，位于肝右叶，最大径分别约为19 cm、10 cm，1例病灶为多发，较大者位于肝右叶，最大径约为9 cm。3例PLS二维超声表现为类圆形或不规则形混合回声团，呈膨胀性生长，界限清楚；彩色多普勒周边可见少许血流信号。3例PLS的CEUS动脉期病灶均表现为边界清晰，有包膜，其中2例呈不均匀稍高或高增强，内部呈“火焰”征，1例周边呈高增强；中心伴大部囊变坏死及出血，呈无增强。病灶门脉期开始缓慢廓清，呈低增强，整体廓清较肝转移瘤(LM)速度慢、程度低，始终未呈“黑洞”征(见表1、图1)。

三、病理结果

3例患者中2例经手术及1例经组织学穿刺病理证实为PLS。病理诊断：1例为低度恶性黏液炎症性纤维母细胞肉瘤，免疫组化：CKpan(-)，Vimentin(+)，S100(-)。1例为癌肉瘤(肝细胞癌Ⅲ级+癌肉瘤+梭形细胞肉瘤)，免疫组化：肝细胞癌：CKpan(+)，HepPar-1(灶状+)，CD34(显示毛细血管化)，GPC3(灶状+)；癌肉瘤：CKpan(+)，Vimentin(+)；肉瘤：CKpan(-)，Vimentin(+)。1例为高级别肌纤维母细胞肉瘤，免疫组化：CKpan(-)，Vimentin(+)，Desmin(+)，SMA(部分+)，S100(-)。见表1、图2。

讨 论

PLS是一种起源于肝脏血管、淋巴管、肌肉、脂肪、纤维等间叶组织的罕见的恶性肿瘤[1- 2]，种类繁多，包括：血管肉瘤(AS)、平滑肌肉瘤(LMS)、未分化胚胎肉瘤(UES)、上皮样血管内皮瘤(EHH)、恶性纤维组织细胞瘤(MFH)、癌肉瘤(CS)等[1-7]。根据组织来源可将PLS分为血管源性肉瘤及非血管源性肉瘤两类[6]。PLS的发病机制仍不清楚，有研究表明暴露于硫酸盐[1- 2]、氯乙烯、砷和使用雄性激素[5]可能是其危险因素。

表1 临床特征及二维超声及超声造影表现

A：病例2 HCS，二维超声示肝右叶混合回声团，周边少许血流，CEUS：动脉期呈环形增强，门脉期及延迟期缓慢廓清，中心伴出血呈无增强；B：病例3 HGMS，二维超声示肝右叶混合回声团，周边散在血流，CEUS：动脉期呈不均匀高增强，内部呈“火焰”征，门脉期及延迟期逐渐减退本组3例分别为低度恶性黏液炎症性纤维母细胞肉瘤(LGFMS)、癌肉瘤(hepatic carcinosarcoma, HCS)、高级别肌纤维母细胞肉瘤(HGMS)。

A：HCS，大体标本图，肝内肿物切面呈灰黄灰红，局部质糟脆，伴有坏死出血；B：HCS、LGFMS、HGMS均Vimentin染色(+)(×200)；C：HCS，CKpan染色(+)(×200)；D：HGMS，SMA染色(部分+)(×200)

由于PLS极为罕见，临床症状隐匿，无特异性，可表现为腹痛、可触及肿块、发热、出血/破裂和体质量减轻[1-7]，且缺乏特异性肿瘤标志物，无明显乙型肝炎和(或)丙型肝炎病史相关性，影像表现各异，因此给PLS的早期诊断带来一定困难，通常发现时已是晚期[1-2]。本组3例患者均仅表现为右上腹不适、疼痛，而1例AST轻度升高，可能是由于肿瘤体积较大而使肝功能受损所致。此外，1例HCS AFP轻度升高及CA199升高，伴乙型肝炎合并丙型肝炎病史，可能与肉瘤成分来源于肝细胞或胆管上皮细胞有关[8]。

本组3例PLS的二维超声特点为：单发的、体积巨大的类圆形或不规则形混合回声团，呈膨胀性生长，界限清楚；彩色多普勒可见少许血流信号。这与其内部成分构成相关，肿瘤恶性程度高，生长速度快，多为囊实性，实性成分多位于肿瘤边缘，囊性成分由厚薄不均的不规则软组织分隔，且与囊壁实性成分相延续[9]，因此PLS二维超声多表现为边界清楚、回声不均匀的巨大肿块。

PLS的CEUS表现总结为以下几点：①病灶多边界清晰，有包膜；②病灶实性部分或周边动脉期呈不均匀稍高或高增强，内部呈“火焰”征；③病灶内伴有大部囊变、坏死或出血时，中心可呈无增强；④病灶门脉期开始缓慢廓清，呈低增强，整体廓清较LM速度慢、程度低，始终未呈“黑洞”征。CEUS特征中，病灶边界清晰与肿瘤体积巨大挤压周围组织所致边缘致密，或周围肝组织纤维大量增生而形成假包膜有关；肿瘤内部动脉期表现为索条或纤维间隔样强化[9]，呈“火焰”征，可能是因为肿瘤外周实质延续的向心性纤维样分隔呈放射状分布，其内伴行有肿瘤血管，造影微泡动脉期快速灌注所致；而病灶内增强不均匀或存在无增强区，这与肿瘤内部存在由外周实质向心延续的纤维间隔、肿瘤细胞生长速度不一致导致的局部缺血坏死液化、出血或存在黏液基质等多种原因有关，本组病例中LGFMS伴粘液样变，HCS伴出血，HGMS伴囊变坏死；病灶门脉期开始缓慢廓清，呈低增强，整体廓清较LM速度慢、程度低，始终未呈“黑洞”征，这与肿瘤内血管走行迂曲，静脉管径小、密度低，缺乏回流的淋巴网等，或者存在大量癌栓导致造影剂滞留在肿块微血管床内有关。HCS中包含癌与肉瘤2种成分，影像学上因两者所占比例不同呈现多种表现，造影表现与肿瘤内肉瘤样变的程度密切相关，文献研究显示[10]，尤其是在超声造影动脉期，部分肉瘤样变者呈整体高增强，完全肉瘤样变者呈环状高增强，本组病例中HCS属于完全肉瘤样变。

虽然PLS的CEUS有一定的特征性，但诊断的金标准仍是病理学检查。PLS病理切面多呈鱼肉样；镜下，肉瘤大多不成巢，弥漫生长，与间质分界不清，间质的结缔组织一般较少，而血管常较丰富，故肉瘤多经血道转移。PLS免疫组化中波形蛋白(Vimentin)、结蛋白(Desmin)和平滑肌肌动蛋白(SMA)阳性，而细胞角蛋白(CK)、S100蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)阴性[11]。本组病例中，间叶性肿瘤标志物Vimentin均呈阳性。但由于PLS组织来源不同，肿瘤细胞分化呈现多样性，内部成分也有所不同。其中，LGFMS存在具有中至低细胞结构的纤维和粘液区域[12]，Vimentin多呈阳性。HCS组织学包含癌和肉瘤两种成分，多数情况下，肿瘤呈巨块状，其中心常伴坏死和出血，而外周为具有纤维基质的存活的癌组织[13]，因此，上皮性肿瘤标志物CK、上皮膜抗原(EMA)与Vimentin同时呈阳性。HGMS是由梭形肿瘤细胞组成，大部分梭形细胞异形性明显，细胞质界限不清，以Vimentin、肌动蛋白(Actin)、α-SMA和/或Desmin呈阳性为主[14]。此外，高分子量的钙调素结合蛋白的缺失也是HGMS的特异性表现，据此可以与平滑肌肿瘤相鉴别。

PLS超声造影有其特点，但仍需与以下疾病相鉴别：①巨块型肝癌，病灶多以实性成分为主，囊性坏死区多位于中心，多伴乙型肝炎或丙型肝炎病史，AFP升高，CEUS增强模式呈“快进快出”，可伴癌栓形成。②肿块型胆管细胞癌(IMCC)，多伴黄疸等胆道梗阻症状，常见肝包膜回缩、“靶状”外观和周围胆管扩张，CA199升高，CEUS呈边缘轻度强化，中心无或有轻度分隔，廓清速度较快。③肝脓肿，临床表现右上腹疼痛、高热寒战、白细胞增高，CEUS多呈厚环状不均匀高增强，内部呈“蜂窝状”或“分隔状”，且脓肿壁多持续强化，廓清缓慢。④肝肉瘤样癌(HSC)，HSC与HCS均含有癌和肉瘤两种成分，可能伴肝硬化病史，AFP及CA199升高，CEUS表现与肿瘤内肉瘤样变程度有关。⑤LM，多表现为肝内多发大小不等结节或团块，呈“牛眼”征或“空泡”征，受原发肿瘤病理及血供的不同灌注增强表现较复杂，由于LM血供来源于肝动脉，基本无门静脉参与供血，动脉期早期迅速增强，形状均匀或呈环状，典型者表现为厚环样增强，门脉期及延迟期病灶增强迅速消退，呈“黑洞”征。

PLS具有异质性和可变性[1-2]，且生长迅速，通常预后不佳[2-3]。目前，相关文献很少，且证据水平较低，对这类肿瘤的治疗选择尚无共识。在这种情况下，PLS总平均生存期为2～23个月，5年生存率在0～64%之间，平均21%， R0切除术，即完全性手术切除手术是唯一的治疗方法[3- 4]。相关研究无法确定系统使用化疗或放疗的有效性[2-4]，早期诊断和治疗至关重要。

综上所述, 超声造影在PLS的诊断中具有良好的特征性表现，可为临床诊断提供依据，提高诊断的准确性，避免漏诊或误诊，延误治疗。但本文的局限性主要是病例数较少。下一步研究需增加样本量，进一步探讨超声造影在不同病理类型的PLS的应用价值，并根据研究结果不断优化PLS的造影增强模式，使其诊断效能显著提高。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。