降低终末期肾病患者动静脉内瘘成熟不良率

——王 涛 赵淑青 刘 考

1 主题选定

全体圈员通过征求科室医护人员意见收集存在问题，从重要性、圈能力、上级重视度、达成性四个评价维度，结合“5-3-1”评分法，对所有备选主题进行打分，并引入圈外专家参与机制，确定本期活动主题为“降低终末期肾病患者动静脉内瘘成熟不良率”。

名词定义：动静脉内瘘成熟不良是指行动静脉内瘘成形术后12 w内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足[1]。其中：穿刺困难包括内瘘感染、渗血、血栓形成、血管狭窄等情况；血流量不足包括自然血流量≤500 mL/min和(或)透析时泵控血流量<200 mL/min。

衡量指标：动静脉内瘘成熟不良率=统计周期内动静脉内瘘成熟不良患者例数/同期行动静脉内瘘成形术患者总例数×100%。

选题背景：近年来，慢性肾脏病发病率逐年升高，全球人群慢性肾脏病患病率高达14.3%[2]。我国18岁以上人群慢性肾脏病患病率为10.8%[3]。在终末期肾脏病的替代性治疗模式中，92.1%的患者采用血液透析治疗[4]。动静脉内瘘被认为是血液透析治疗最合适的途径[5]。病历资料回顾分析显示，山东大学齐鲁医院器官移植科2017年-2020年动静脉内瘘成熟不良率高达18.2%，严重影响患者透析治疗质量及生存质量，亟待改进。

2 活动计划拟定

全体圈员绘制甘特图，拟定活动计划，活动时间为2021年1月-8月。其中：P阶段所占时长为29.4%，D阶段所占时长为41.2%，C阶段所占时长为20.6%，A阶段所占时长为8.8%。

3 现状把握

3.1 改善前患者行动静脉内瘘成形术的手术及护理流程(图1)

图1 改善前患者行动静脉内瘘成形术的手术及护理流程

3.2 现状查检

圈员制定现状查检表，通过回顾分析病历资料，对2020年10月1日-12月30日行动静脉内瘘成形术的患者进行查检，共计查检47例患者，发生动静脉内瘘成熟不良5例，动静脉内瘘成熟不良率为10.6%。

对5例动静脉内瘘成熟不良病例进一步进行分析发现，术前血管维护不充分、动静脉内瘘评估及监测不全面、术后功能锻炼不规范三项累计百分比达82.5%，根据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

圈员从工作年限、工作能力、学历、品管圈经验等方面，计算得出本期活动圈能力为73.9%。根据计算公式[6]，目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=10.6% -10.6%×82.5%×73.9%=4.1%。即：通过本次改进，将动静脉内瘘成熟不良率由10.6%降低至4.1%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

图2 终末期肾病患者动静脉内瘘成形术前血管维护不充分的原因

图3 终末期肾病患者动静脉内瘘评估及监测不全面的原因

图4 终末期肾病患者动静脉内瘘成形术后功能锻炼不规范的原因

5.2 要因分析

由圈员按照“5-3-1”评分原则，对三个鱼骨图中的所有末端因素进行评分，总分 50分，根据80/20原则，≥40分为要因。选定“术前血管维护不充分”的要因为缺乏院前指导规范、缺乏评估工具；选定“动静脉内瘘评估及监测不全面”的要因为专业人员不足、围手术期管理流程不规范；选定“术后功能锻炼不规范”的要因为延续护理不到位、患者依从性差。

5.3 真因验证

圈员针对要因制定真因验证查检表，遵循“三现”原则，对2021年2月22日-3月7日行动静脉内瘘成形术的患者进行现场查检，根据80/20原则，结合查检结果数据，确定真因为：缺乏院前指导规范、围手术期管理流程不规范、延续护理不到位。

6 对策拟定

针对真因，全体圈员进行头脑风暴，广泛提出对策，并根据“5-3-1”评分法对每一项对策的可行性、效益性、经济性进行评价，根据80/20原则选定采纳对策，见表1。

表1 降低终末期肾病患者动静脉内瘘成熟不良率的对策拟定

共选出19条有效对策，圈员根据对策共性将其整合为三大对策群组予以实施：(1)制定动静脉内瘘院前指导规范，建立多学科协作模式；(2)实施“VAP”评估模式，制定围手术期管理标准化流程；(3)构建“互联网+”智能宣教模式，优化院外延伸服务。

7 对策实施与检讨

对策群组一：制定动静脉内瘘院前指导规范，建立多学科协作模式

对策实施：(1)成立动静脉内瘘管理团队，实施专业化管理。团队设统筹兼顾、指导、督导各1人，并建立两个工作小组，小组一负责进行文献回顾、资料分析、数据查询；小组二负责指导护士参与方案实施。

(2)联合血液净化中心、肾内科、心内科等科室，召开多次会议，建立多学科协作模式，在院前实施干预。针对转科患者，会诊时提前干预；针对置管透析患者，进行预防性干预。(3)科室自制警示手环，佩戴于患者腕部，提醒医护人员保护患者腕部血管，并准备不同力度的握力球(5 LB、10 LB、20 LB、30 LB)供患者使用。(4)自创“田氏五步法”血管操，指导患者练习，从而促使血管尽快达到动静脉内瘘手术标准。“田氏五步法”血管操：①全身运动，使血液循环加快；②局部运动，准备做动静脉内瘘的上肢绕肩关节运动；③侧卧位，上臂下垂低于床，提哑铃每次持续5 min；④上臂束止血带，松紧适宜，握弹性物品如握力球，每天500次～600次；⑤慢慢还原。(5)制定动静脉内瘘院前指导规范，建立院前指导工作流程，并在门诊推广使用。

效果：患者血管条件达标率由55.0%上升至91.0%。

对策群组二：实施“VAP”评估模式，制定围手术期标准化管理流程

对策实施：(1)科室引进一台B超机，医生将传统术前B超评估改为术前、术中、术后、出院前阶段性评估。(2)护士实施“VAP”评估模式，V即视诊，A即听诊，P即触诊，护士班班评估、交接与记录，及时掌握患者动静脉内瘘成熟情况。(3)优化动静脉内瘘围手术期评估流程，见图5。(4)科室自制“四维一体”(抬高、制动、保暖、锻炼)多功能上肢垫，方便患者使用。(5)科室淘汰功能单一的烤灯，引进一台专业红外线治疗仪，在对员工进行培训后使用，以促进患者内瘘成熟。(6)面对不同患者，利用宣教手册、视频等不同手段，进行个体化指导。(7)制定动静脉内瘘术后功能锻炼规范和围手术期标准化管理流程(图6)。

图5 优化后动静脉内瘘围手术期评估流程

图6 动静脉内瘘围手术期标准化管理流程

效果：患者功能锻炼正确率由57.0%上升至96.0%。

对策群组三：构建“互联网+”智能宣教模式，优化院外延伸服务

对策实施：(1)出院前，就出院后动静脉内瘘监测方法对患者及主要照顾者进行指导。(2)建立微信公众号及抖音号，定期推送宣教知识。(3)利用微信公众号消息回复模块，及时回复患者反馈问题。(4)科室联合各级医院建立专科联盟，定期举办学术会议，解析疑难病例。(5)联合专科联盟血液净化中心，畅通双向转诊通道，及时反馈患者动静脉内瘘使用情况。(6)线下定期举办肾友会及义诊活动，鼓励患者及家属参与。

效果：患者首次透析泵控血流量达标率由40.0%上升至93.0%。

8 效果确认

(1)有形成果。圈员于2021年6月20日-27日对行动静脉内瘘成形术的60例患者进行查检，动静脉内瘘成熟不良2例，动静脉内瘘成熟不良率为3.3%。目标达成率为112.36%，进步率为68.58%。(2)无形成果。通过本次活动开展，圈员在解决问题能力、团队合作能力、沟通协调能力、品管手法等方面均较活动前有所提高。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共形成标准化作业书6项，分别为：多学科协作实施保障制度、患者院前指导规范、动静脉内瘘围手术期管理规范、动静脉内瘘院前指导工作流程、动静脉内瘘围手术期评估流程、动静脉内瘘围手术期标准化管理流程等，并在全院推广。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

表2 降低终末期肾病患者动静脉内瘘成熟不良率品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：降低终末期肾病患者夜间低血糖发生率。