试点医院抗菌药物管理体系建设与评价*

——李 娜 马丽平* 孙晓宇 杨 威 刘倩楠 熊 康 吴奇飞

2015年全球疾病负担报告显示[1]，疟疾、麻疹、感染性腹泻等传统感染性疾病死亡人数较2005年显著减少。随着时代的发展，我国传染病谱系发生较大变化[2-3]，医院开始在传染科基础上建设感染科，把细菌真菌感染及不明原因的发热作为诊治重点。2016年11月，原国家卫生计生委办公厅印发《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》[4](国卫办医函 〔2016〕1281号)，要求二级以上医院加强细菌真菌感染诊疗能力建设，但建设效果参差不齐。本研究选取《中国细菌真菌感染诊治能力建设及抗菌药物临床应用管理发展报告》[5]中3家优秀试点医院，分析其抗菌药物管理体系及成效，以期为其他医院抗菌药物管理体系建设提供参考。

1 抗菌药物管理体系建设

1.1 抗菌药物管理工作小组

试点医院按照《抗菌药物临床应用管理办法》[6]要求，设置抗菌药物管理工作小组。为保证高效完成工作，小组第一责任人为医院负责人，组员为分管院领导与相关部门负责人。小组主要职责有：(1)贯彻执行抗菌药物使用管理的相关法律法规；(2)结合医院实际制定年度管理指标、考核、奖惩、培训等规章制度，并监督实施；(3)对院内抗菌药物的使用进行实时监控，定期统计分析、评估监测，并提出干预与改进措施，为抗菌药物管理提供支撑。

1.2 抗菌药物科学管理小组

小组由多学科专家组成，包含临床各科室、微生物、信息、感控、流行病学、药剂师等专业技术人员[7]，形成多学科协同工作机制。小组主要职责有：(1)制定抗感染标准化操作流程；(2)确定抗菌药物筛选目录及分级管理；(3)负责专家会诊、处方点评审核、干预指导、技能培训；(4)重大事件向抗菌药物管理工作小组汇报等。

1.3 抗菌药物管理措施

1.3.1 抗菌药物使用监测体系 微生物检验科负责微生物检测以及撰写全院耐药菌检测数据报告，信息科负责监督考察各种上报检测数据，辅助医院进行抗菌药物临床应用管理，形成抗菌药物使用监测体系。通过该体系，一是可对院内抗菌药物的遴选、使用以及微生物送检率、处方点评等进行全方位监控；二是可将监测结果反馈给抗菌药物管理工作小组及科学管理小组，为相关工作目标、规章制度制定提供参考，同时反馈给相关临床科室作为绩效考核依据。

1.3.2 抗菌药物处方权管理与处方专项点评 对院内抗菌药物处方权进行分级管理：医师考核合格后获得抗菌药物处方权，并根据每年学习考核结果对抗菌药物处方权权限进行升级；药师考核合格后获取抗菌药物调剂权。根据《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[8]，试点医院每月抽取25%具有处方权的临床门/急诊、住院医师，对其开具医嘱、处方进行点评，每人至少50份，分析点评结果，并将整改建议反馈给相关科室及个人作为考核依据。

1.3.3 奖惩考核 参照《全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表(2013)》[9]，对临床药物、处方应用进行点评，参照考核结果，对不合理用药医师视情况进行警示教育或处罚；对不合理用药相关科室予以警告，并限期整改。对抗菌药物使用合理的科室及个人进行奖励。

1.3.4 重点人员管控 抗菌药物科学管理小组成员联合感染科，定期对医师、药师等重点人员进行培训，定期开展培训考核、讲座、学术交流讨论，进行知识更新，提升全体人员感染防控能力。除专业知识讲座外，还定期开展医德医风教育，通过对重点人员加强管控，提高医务人员合理使用抗菌药物的积极性与主动性。

1.3.5 长效机制 督导检查等被动式管理并不能持续有效。针对这一问题，试点医院一致选择长效主动型管理机制。首先，医院抗菌药物科学管理小组下达年度管理目标，要求以科室为单位，科主任为主要负责人进行自管自查，将考核指标纳入院科两级考核，将考核结果与科室评优、科主任晋升挂钩。其次，通过培训考核成绩，医师获得处方权，将培训以及处方等考核结果与医师晋升挂钩，实现医师自管自查。通过医师、科室、负责人的自管自查建立长效管理机制。

1.4 其他措施

行政方面：(1)从政策、人事、财政等方面进行倾斜，如鼓励人员参与培训学习，招纳高层次专业人员，建设合理人才梯队；(2)继续完善抗菌药物使用监测网，督促指导院内抗菌药物合理使用；(3)持续加大信息化在抗菌药物合理使用中的力度，实现抗菌药物管理全流程信息化、智能化。

人才培养方面：(1)吸纳各科医学人才，进行亚专科建设；(2)要求临床医师在微生物实验室、感控岗位轮转学习，培养“感染-感控-微生物”三位一体的全方位人才；(3)医师结合自身特长与专业背景，以需求为导向，深入研究1个～2个病种。

2 建设成效

收集3家试点医院2017年—2019年全院抗菌药物临床应用相关考核指标完成情况，包括抗菌药物门/急诊使用率，住院患者抗菌药物使用率、使用强度，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率等，将收集到的抗菌药物临床应用指标与控制指标进行比较分析。

2.1 抗菌药物门/急诊使用率

2017年-2019年，门诊抗菌药物使用率在8.06%～11.22%之间(<20%)，急诊抗菌药物使用率在19.78%～36.80%之间(<40%)。抗菌药物的门/急诊使用率均达到控制指标要求，使用率较高医院也呈下降趋势。见图1。

图1 2017年-2019年3家试点医院门/急诊抗菌药物使用率变化情况

2.2 住院患者抗菌药物使用率、使用强度

2017年-2019年，3家试点医院住院患者抗菌药物使用率在32.42%～51.40%之间，符合三甲医院住院部抗菌药物使用率要求(<60%)；住院患者抗菌药物使用强度试点医院2在控制线以下(<40DDDs)，试点医院1、3经综合干预管理呈下降趋势，但未达到控制指标要求。见图2。

图2 2017年-2019年3家试点医院住院患者抗菌药物使用率、使用强度变化情况

2.3 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

对3家试点医院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率进行统计，综合干预后，试点医院2、3的预防使用率在15.64%～28.15%之间(<30%)；试点医院1通过干预由原来的61.2%下降至43.1%。3家试点医院的Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物不超过24 h使用率，2019年相比2017年均更接近100%。见图3。

图3 2017年-2019年3家试点医院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率及不超过24 h使用率情况

3 讨论与建议

抗菌药物的不合理使用可能加重患者耐药程度，影响治疗效果，延长患者病程，同时可导致菌群失调，引起患者二次感染[10], 还可能引发患者不良反应，增加用药成本[11]。因此，抗菌药物管理体系以及感染科学科建设对医院乃至社会都尤为重要。分析3家试点医院抗菌药物管理体系建设情况发现，医院抗菌药物管理体系与学科建设有以下经验可参考：

3.1 须不断完善抗菌药物管理体系建设

抗菌药物的合理使用是否能够达到预期效果，关键在于相关措施的制定与落实。组建抗菌药物管理工作小组，经院领导、相关科室负责人协作，可确保信息及时沟通，准确把握政策、明确制定目标、细化考核标准、加强考核检查，发挥小组成员各自优势，有效制定与落实相关政策。抗菌药物科学管理小组包含相关学科专家，能够协助相关政策落实。严格落实抗菌药物分级管理，定期开展处方分级考核、处方点评、抗菌药物合理使用考核，通过各项监管，梳理抗菌药物管理体系中存在问题，针对性解决，不断完善抗菌药物管理监督体系。

3.2 借助信息化手段完善抗菌药物监测与管理

要充分利用医院信息化管理平台，实现对全院各科室相关医师抗菌药物使用率排名，对分级使用的各类抗菌药物进行监控，掌握各类数据，为药品管控提供客观依据。在医院信息系统内进行医师抗菌药物处方权限管理、检查审查、动态监控，根据实时监测数据分析结果，为相关科室及人员提出整改意见，定期(季度、年度)对抗菌药物使用情况进行可视化分析，为抗菌药物管理工作小组及科学管理小组进行辅助管理提供决策支持。

3.3 重视相关学科建设与人才培养

学科建设的核心是人才培养，人才培养需要明确的目标。感染科医师的工作职责[9]包括参与临床诊疗、提供感染性疾病防治技术支持、筛查感染性疾病等。除需掌握临床相关知识外，感染科医师还需掌握病原学临床相关知识，承担院内感染性疾病实践教学。试点医院在人才梯队建设时应注重吸纳各专业背景医师，再根据医师自身专业背景以及个人特长选取疾病进行深度研究，形成医师诊疗优势病种。临床医师应进行微生物实验室岗位轮转学习，熟悉并掌握微生物检测方法，对微生物检测报告能够深度解读，还要求医师懂感控，培养出“感染-感控-微生物”三位一体的全方位人才，对专病进行深入研究，培养医师理论与实践、临床与科研相结合的思维模式，促进学科建设与发展。

3.4 设立长效管理机制

试点医院建立了长效主动型管理机制。一是科室内部确定责任人自管自查，将考核目标与科室评优、科主任晋升挂钩。二是对医务人员处方权进行分级管理。三是建立奖惩与行风教育制度。四是加强抗菌药物合理使用知识培训。结合行政干预与技术干预有效促进了抗菌药物的临床合理使用。从结果可以看出，通过综合管理干预，抗菌药物使用可控制在《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》要求范围内，不合格指标通过干预也有所改善。这在较大程度上减少了抗菌药物滥用，减轻了患者负担，节约了社会医疗资源。抗菌药物管理体系及学科建设是一个系统性工程，需要多方协调发展。医院层面，需要给予政策倾斜，积极组建管理小组、多学科融合的工作小组，筹备相关检验诊断实验室，为抗菌药物管理及学科建设提供依托条件。科室层面，要以人才为第一生产力，建设人才梯队，以人才培养促进科室发展。抗菌药物管理与感染科学科建设并非一劳永逸，根据各种监测评价指标，还要形成持续改进、不断进步的科室软实力，才能立足于学科发展前沿。