川崎病门诊临床路径管理系统构建与应用*

——郭亚腾 朱 珠 李哲明 王毓佳 胡 坚 赵永根 李红霞

随着医疗水平的日益提高与医疗信息的逐步发展，患者对疾病预后效果等更加关注[1-2]。临床路径是以循证医学证据和指南为指导，针对某一种疾病，对其检验检查、诊疗、护理等制定的标准化治疗模式[3-5]。为提高医疗服务质量，降低医疗费用，规范医疗服务行为，原卫生部于2009年颁布《临床路径管理指导原则(试行)》(卫医管发〔2009〕99号)，旨在促进临床路径使用，扩大临床路径管理范围[6-7]。目前，临床路径多应用于住院患者[8]。门诊患者因治疗周期短、离院后跟踪困难等，多未实施临床路径管理。在儿科，川崎病多发于5岁以下婴幼儿，临床初期表现为急性高热、皮疹。不同于普通细菌性或病毒性发热，川崎病本身是一种全身血管炎综合征[9]，可发生严重心血管并发症，遗留冠状动脉损害长期存在[10]，因此需要进行长期监测。比如，出院后需要分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及5年进行复查，是儿科门诊需长期随访的代表性疾病。浙江大学医学院附属儿童医院根据《川崎病临床路径(2010年版)》要求，结合临床医生诊断经验，借助医院信息系统(Hospital Information System，HIS)，设计了满足川崎病临床治疗和科研需求的门诊临床路径管理系统。该系统可嵌入HIS中，操作方便，医生在书写病历时可同时录入随访信息，无需切换系统；在使用过程中产生的信息也可直接存储于电子病历记录中，且能根据诊疗计划提醒患者下一次预约就诊；诊疗数据还可支持临床科研需求。

1 系统架构

该系统嵌入医院HIS内，总体基于.Net框架，采用C/S(Client/Server)模式，建立在医院专网中，更加稳定、安全。系统使用C#语言进行开发，数据库采用SQL Server，与其他业务系统及数据集成平台交互采用Webservice服务，客户端则利用Winform程序进行设计。

系统整体架构采用典型的MVC三层架构开发模式，具体可划分为：(1)数据层。负责存储临床路径基本数据，包括路径信息、阶段信息、治疗方案、药品医嘱信息、申请单医嘱信息、治疗医嘱信息、变异原因以及入径记录等，通过医院数据集成平台，获取电子病历系统(Electronic Medical Record，EMR)、实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System，LIS)、影像归档和通信系统(Picture Archiving and Communication System，PACS)等业务系统内容，并与之交互；(2)业务逻辑层。负责调用数据层信息，处理并实现系统核心功能，包括路径管理、处方绑定、随访表单、短信提醒、查询统计等，以及支撑这些业务处理逻辑所需的基础服务，如定时服务、日志服务、安全服务等；(3)表示层。负责系统展示，包括路径管理员使用的管理页面、门诊医生使用的入径页面、科研人员使用的查询页面等。见图1。

图1 川崎病门诊临床路径管理系统整体架构

2 系统功能

2.1 设置门诊临床路径

该功能通常由主任医师或医疗组组长使用，主要包括路径信息和处方信息。首先，设置临床路径基本信息，如名称、分组、科室等；其次，根据路径要求设置入径评估，如第一诊断符合川崎病诊断、患者情况符合川崎病诊疗流程等可入径，以及设置所匹配的诊断，如皮肤黏膜淋巴结综合征川崎病[11]，ICD-10诊断编码为M30.3；最后，根据诊疗阶段设置治疗方案，包括检验检查、药品、治疗等，同时设置相匹配的病历文书模板，最大程度地简化医生操作。见图2。

2.2 门诊医生工作站路径

进入路径有两种途径：一是住院临床路径患儿出院后在门诊就诊，系统提示是否纳入门诊临床路径管理；二是当门诊患儿被诊断为川崎病且符合诊断编码时，提示接诊医生可进入门诊临床路径。接诊页面显示详细的路径内容，包括路径基本信息、路径诊断、治疗方案、变异管理、随访表单等。门诊医生通过随访表单可查看患儿就诊记录。如果历史就诊为外院，系统支持手动补充录入，以保证路径数据的完整性。根据问诊情况，可选择本阶段治疗方案，保存处方并执行。除正常路径流程外，系统还支持医生根据患儿具体就诊情况提前进入下一阶段或者退出当前路径，这属于路径变异，需填写变异原因，便于后期统计分析。见图3。

图3 门诊临床路径使用流程

2.3 科研统计分析

临床科研需要对患者队列进行研究，因此系统支持按病种、科室、时间等对进入路径、完成路径和变异路径3类不同状态患者进行统计。此外，系统还支持对诊疗次数、随访次数、治愈率、好转率、费用情况等变量的统计和数据可视化分析。

2.4 患者预约提醒功能

患者预约提醒包括两种形式：一是可为进入路径的患儿预约下次就诊号，在就诊前一天提醒患儿按时就诊，如遇特殊情况可依据路径变更就诊时间；二是若患儿不选择现场预约，可发送短信提醒患儿下次就诊时间，并提供挂号链接。

3 系统应用

川崎病患儿住院期间进入住院临床路径，出院时系统提示患方自动进入川崎病门诊临床路径。根据路径设置，在待复诊前一天短信提醒患儿家长。患儿复诊时，医生核对并确认患儿所处路径阶段，查看历次随访记录，选择路径中的治疗方案，并确认本次随访表单。患儿就诊结束即为本阶段路径完成。见图4。

图4 川崎病门诊临床路径管理系统流程

4 应用效果

本研究统计了该院2021年第四季度系统上线后的使用数据。2021年第四季度，该院进入川崎病门诊临床路径共计214人次，其中：由住院随访转入门诊临床路径的有144人次(含完成住院临床路径和门诊挂号但未进入门诊临床路径的11人次，经分析均为因合并其他疾病，临床医生认为不适合进入川崎病门诊临床路径)；通过川崎病诊断编码进入门诊临床路径的有70人次。

川崎病门诊临床路径变异有66人次，路径变异率为30.84%。变异原因主要有：(1)随访时患儿有其他疾病。部分家长为减少就诊次数，会在进行川崎病门诊随访时顺便治疗其他轻症疾病(如咳嗽)，需开具路径外检验检查申请单或药品，此类变异可能会对川崎病检验检查随访结果产生影响；(2)路径治疗方案中的检查项目采用灌肠镇静方式。对于不配合影像检查的婴幼儿需要进行镇静，选择水合氯醛灌肠液灌肠，路径未设置此操作，故导致变异。由此可见，路径变异率可以直观反映临床实际，应通过具体分析及时调整川崎病门诊临床路径，使之更加灵活，从而降低变异率。

历史随访表单填写率为68.00%，从中可以提取随访中的关键数值，如心电图、心脏超声、某些血项等。

5 讨论

由于川崎病病种的复杂性和特殊性，其对冠状动脉的损害会长期存在，严重者需终身随访。该系统针对门诊、住院临床路径全流程闭环管理做出了新的尝试。通过该系统，门诊工作站可自动提醒门诊医生接诊符合入径条件的患儿，阶段诊疗方案可辅助医生快速开方，使患方就诊更方便、快捷。同时，该系统支持路径内患儿诊疗信息的查询与统计，从而为科研提供数据支撑。此外，该系统可辅助医生制定标准化治疗方案，从而使医生诊疗服务更加规范，诊疗费用更加透明，有助于提高患方满意度。

经过对川崎病门诊临床路径管理系统的多维度应用分析，系统整体运行平稳，但也存在一定问题。比如：少数门诊医生使用意愿不高，系统使用率有待提高；路径变异与退出、路径阶段选择等操作有待规范；由于系统启用时间较短，而川崎病随访周期较长，故系统内尚无路径完成案例，有待持续跟踪等。针对这些问题，可以从系统支持和临床管理两方面进行优化提升，双管齐下。在系统支持方面，可通过扩充变异原因及退出原因字典库、精准设置必填字段等手段，引导医生及时填写随访表单，规范门诊医生填写路径变异的相关内容，从而保证采集数据的准确性，支持临床监管和科研需求；在临床管理方面，可根据川崎病病种特点和婴幼儿特殊性，进一步细化门诊临床路径，如除正常川崎病诊疗项目外，将婴幼儿检查过程中所需镇静治疗项目纳入路径，使覆盖面更加广泛，降低变异率。

该系统作为集成和融合临床、科研、费用、患者服务等的一体化平台已见雏形，下一步建设目标包括：(1)考虑将单病种门诊临床路径中的阶段诊疗方案与按疾病诊断相关分组付费标准结合，探究门诊分组付费方式的应用，并通过分析对比组内患者未进入和进入门诊临床路径后的医疗费用，及时优化临床路径，使医疗费用更加合理。(2)引入护理随访工作，与随访系统数据互通，在路径中嵌入川崎病知识宣教与健康情况调查，根据诊疗阶段发送对应随访表单，在跟踪患者康复情况的同时提高患方满意度。(3)加大科研平台建设力度，基于川崎病在临床队列和专病库等方面的科研需求，细化路径中的数据采集项，并根据需要在系统相应页面设置数据实时收集及导出插件，将临床科研数据采集前置，形成科研与临床互相促进的良性循环。(4)充分利用“互联网+”等手段，通过手机官方APP、小程序等，生成患者单病种诊疗流程，精准推送就诊提醒，促进患方与医生及时交流，加强随访监督。