基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的构建与应用

—— 杨巧兰 胡少华 董 洁 王荣方 夏 敏 岳喜亮 汪 艳 金宗兰

1 主题选定

圈员结合临床工作实践及品管圈活动经验，在查阅文献基础上，提出6个备选主题，并采用权重法和5-3-1评价法从领导重视程度、可行性、迫切性、圈能力、达成性五个维度进行评价，最终确定本期活动主题为“基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的构建与应用”。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：(1)5A模式。包括评估(Assess)、建议(Advice)、达成共识(Agree)、帮助(Assist)及安排随访(Arrange)五个环节，是一种以证据为基础的行为改变和健康促进方法，可提高患者自我管理能力和自我效能[1-2]。(2)自我管理。是指通过患者行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病症状，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[3-4]。

衡量指标：肾移植术后患者自我管理能力采用《肾移植受者自我管理量表》[5]进行评价。该量表为自评量表，总分为28分～112分，分数越高，说明患者自我管理水平越高，28分～<68分为差，68分～90分为中等，>90分～112分为良好。

纳排标准：(1)纳入标准。①符合我国《人体器官移植条例》要求，首次接受同种异体肾脏移植术；②年龄≥18周岁；③意识清楚，能够有效沟通；④知晓病情并同意参与本次活动。(2)排除标准：①合并严重心脑血管疾病；②合并恶性肿瘤；③接受过其他实体器官移植；④移植肾功能延迟恢复需进行血液透析。

选题背景：慢性肾脏疾病是严重威胁我国居民健康的一类疾病[6]。肾移植是终末期肾病患者的有效治疗方法之一。统计数据[7]表明，2019年全球开展肾移植100 097例次，我国开展12 124例次，位于全球第二。截至2020年9月，安徽医科大学第一附属医院已成功开展近千例肾移植术。肾移植患者术后仍需终生服用免疫抑制剂，易发生各种并发症。研究[8-9]证实，肾移植患者的长期存活及生活质量与其自我管理能力密切相关。但目前肾移植患者的自我管理状况并不理想。无效的自我管理导致患者易发生多种并发症，增加非计划性再入院率，致使其生理和社会功能丧失、自我价值感降低，影响移植肾和患者的存活率，降低患者生活质量，增加医疗成本[10-12]。因此，如何改善肾移植患者的自我管理能力至关重要。近年来，5A模式已应用于多囊卵巢综合征[13]、脑卒中[14]、慢性阻塞性肺疾病[15]等多种疾病管理领域，均取得了良好效果。本活动基于5A模式构建肾移植术后患者自我管理干预方案，以期提高患者自我管理能力，减少并发症发生，降低非计划再入院率，进而提高患者生活质量。

模式构建见图1。

图1 基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的模式构建

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年9月-2021年9月，圈员绘制活动计划表，并有序开展活动。其中：P阶段所占时长为29%，D阶段所占时长为48%，C阶段所占时长为17%，A阶段所占时长为6%。

3 课题明确化

3.1 现状水平分析

圈员从人员、设备、方法、信息、制度五方面，利用现场调查、问卷调查、病例回顾、资料查看、门诊问询、电话回访等方法，对医院、医联体、家庭三方进行现状水平分析，见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点挖掘与合并

从医院、医联体、家庭三方面，通过标杆学习，对所有调查项目设立期望水平，计算望差值，得出候选攻坚点，并利用“5-3-1”评价法从上级方针、圈优势、克服能力三方面进行评分，依据80/20原则，确定候选攻坚点，见表1。

表1 基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的攻坚点挖掘

同时，针对候选攻坚点，结合共性，合并为5大攻坚点：(1)打造自我管理支持团队；(2)增加自我管理设备；(3)建立随访监管机制；(4)搭建高效交互平台；(5)构建系统化干预方案。

4 目标设定

圈员根据活动主题，设立活动目标如下：医护人员相关知识掌握率从81.4%提高到98.0%[16]；患者社会支持评分从43分提高到48分[17]；患者抑郁评分从59分降低到45分[18]；患者服药依从性从79.6%提高到95.0%[19]；患者随访依从性从73.4%提高到95.0%[20]；患者非计划再入院率从20.3%降低到13.0%[21]；患者自我管理能力评分从89分提高到102分[22]；患者生活质量评分从102分提高到135分[23]。

5 方策拟定

圈员利用头脑风暴法，针对攻坚点广泛拟定对策，并从可行性、经济性、效益性三方面进行“5-3-1”评分。强5分，中3分，弱1分，圈员24人，满分360分，依据80/20原则，≥288分为采纳方策，见表2。

表2 基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的方策拟定

6 最适方策追究

为便于执行方策，在方策整理过程中，经与圈外专家沟通，将部分选定方策进行合并。针对合并后方策，圈员通过障碍判定、副作用判定，列出消除障碍措施，将选定方策优化整合成3大方策群组：(1)打造肾移植患者自我管理支持团队；(2)构建肾移植患者自我管理四维支持方案；(3)建立肾移植患者“1+N”驿站随访模式。同时，利用得失表分析方策群组利弊，结果显示均“得>失”；通过PDPC图对可能出现的结果和障碍进行预测，方策群组可以实施。基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的最适方策追究见表3。

表3 基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的最适方策追究

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：打造肾移植患者自我管理支持团队

对策实施：(1)组建以专科护士为主导的肾移植患者自我管理支持团队，由肾移植科护士长1人、专科护士1人、临床医师2人、营养师1人、药剂师1人、心理咨询师1人、康复治疗师1人、患者志愿者1人组成。(2)制定团队管理制度，明确团队成员分工。其中：肾移植科护士长负责协调团队成员职能分工及监督管理实施效果；专科护士负责建立患者管理档案，进行健康教育、评估及随访；临床医师负责疾病状况评估、临床治疗和管理、风险管理和医疗咨询；营养师负责患者饮食方案制定及监管；药剂师负责免疫抑制剂的药学监护、使用培训管理和用药咨询；心理咨询师负责心理管理计划的制定、实施；康复治疗师负责居家锻炼处方的制定与监督和康复咨询；患者志愿者负责组织参与团体活动，给予同伴支持。(3)定期开展医护人员相关知识培训，内容涉及肾移植、免疫抑制剂、5A模式、患者自我管理、医患沟通技巧等，先后组织培训达14次。

效果：医护人员相关知识掌握率由81.4%提高至98.6%；肾移植患者自我管理支持团队管理制度、肾移植患者自我管理支持团队培训考核制度纳入标准化作业书。

方策群组二：构建肾移植患者自我管理四维支持方案

对策实施：(1)评估(Assess)。①根据临床调研结果、疾病特点、文献及肾移植专家建议，经专家咨询，形成《肾移植患者自我管理需求评估表》，评估维度包括知识信息需求、诊疗需求、情感需求、社会性需求四方面。②由专科护士联合应用《肾移植患者健康信息表》《肾移植患者自我管理知识和行为调查表》，于术后第3天、出院前3天及随访期进行动态评估，帮助医护患共同了解患者疾病状态，明确患者立即、短期或长期自我管理需求，确立自我管理目标，增强患者自我管理能力及意识。

(2)建议(Advice)。以评估结果为导向，针对患者术后各阶段(出院时、术后3个月、术后6个月)特点，基于循证，构建四维支持方案(知识信息支持、诊疗支持、情感支持、社会性支持)，见图2、图3、图4。

图3 肾移植患者术后3个月四维支持方案

图4 肾移植患者术后6个月四维支持方案

(3)达成共识(Agree)。结合患者主客观因素，调整方案内容，与患者及家属达成共识。

(4)帮助(Assist)。①知识信息支持。在术后稳定期、出院前3天及居家不同时期采用不同方式给予不同知识信息支持。术后稳定期的知识信息支持侧重健康教育与技能培训，内容包括APP使用、血糖仪使用、呼吸功能锻炼等。出院前3天的知识信息支持侧重对肾移植患者及家属进行自我管理强化教育，内容包括饮食管理、血压管理、居家消毒、自我监测指导等。居家知识信息支持侧重加强患者症状管理和居家护理，主要通过线上讲座指导患者及家属对居家可能出现的身体、心理症状进行管理，减少疾病进展恐惧感。

②诊疗支持。首先，由自我管理支持团队组成共享门诊，通过小组医生轮流诊疗及对共性和重点问题进行统一讲解，为患者提供一站式诊疗服务。其次，临床医师联合药剂师制定个体化服药单，根据随访结果动态调整。第三，开设肾移植互联网线上门诊，打破就医时空局限，方便外地患者就医。第四，建立医护患沟通平台，用于与患者互动、在线解答患者居家过程中遇到的问题，及时为患者答疑解惑。第五，应用APP，同步上传监测数据，制定特色运动方案。第六，利用APP对患者进行个体化饮食管理。

③情感支持。第一，心理咨询师每月以聚会方式开展团体心理治疗，每次时长1.5 h～2 h。同时，定期在微信群中推送励志内容，为患者传递正能量，帮助其建立积极向上的生活态度。第二，鼓励家属给予理解与支持，强化家庭支持力量。第三，患者成立“移路之家”，定期组织活动，鼓励病友之间互相交流、讨论，以增进信心。

④社会性支持。一是联合红十字会、人体器官获取组织定期开展植树节、器官捐献日等活动，为肾移植患者搭建交流平台，扩大患者交际圈，开阔视野。二是借助媒体力量，扩大宣传，组织开展就业扶持活动，帮助其回归社会。

效果：患者社会支持评分由43分提升至51分；患者抑郁评分由59分下降至43分；患者服药依从性由79.6%提升至96.1%；肾移植患者共享门诊管理工作流程、肾移植患者四维支持方案纳入标准化作业书。

方策群组三：建立肾移植患者“1+N”驿站随访模式

对策实施：(1)明确“1+N”驿站组织框架，见图5。“1”代表该院，为中心站点；“N”代表医联体内的7所基层医疗卫生机构，为分站点。依托该院远程医疗协同诊疗中心，开展多方远程视频交流、双向转诊、远程医疗等服务，实现该院和医联体内资源共享、信息互通，为肾移植患者提供规范化、系统化的随访管理。(2)根据随访管理需要，制定驿站随访管理制度、工作流程及培训方案。(3)完善驿站信息交流方式。通过电话告知、微信通知及视频交流、远程会诊等方式加强站点之间的联系。(4)全方位专业指导。中心站点采用专科护士驻点培训、远程指导、定期开展线上线下讲座等方式，为分站点随访医护人员提供指导。(5)运行驿站模式。按照肾移植患者术后随访规范，分站点管理小组成员负责对患者进行电话随访、门诊随访和上门随访，监管患者日常自我管理行为，每月上门为患者进行血压等生命体征监测，查看食物类别及服药情况，进行饮食指导及用药宣教。中心站点利用云随访及共享门诊对患者健康状况进行把控，当患者出现病情变化、进行特殊检查或有其他特殊需要时于中心站点进行随访。(6)中心站点和分站点每年定期举行医疗、护理联合义诊和健康讲座，加强中心站点和分站点的联系。(7)定期对随访工作质量进行反馈与讨论。

图5 肾移植患者“1+N”驿站管理团队架构

效果：患者随访依从性由73.4%上升至97.2%；患者非计划再入院率由20.3%下降至12.6%；患者自我管理能力评分由89分上升至105分；患者生活质量评分由102分上升至139分；肾移植患者驿站随访管理制度、肾移植患者驿站随访工作流程纳入标准化作业书。

8 效果确认

(1)有形成果。肾移植术后患者生活质量得以提升，患者满意度得以提高，取得了良好的社会效益；多名圈员受邀参加学术交流会议，并分享经验。

(2)无形成果。通过活动开展，圈员在解决问题能力、积极性、团队精神、责任心、沟通协调能力、自信心、和谐度、个人素质培养等方面均较活动前有大幅度提升。

9 标准化

经过方策实施，本期活动共形成6项标准化作业书，分别为：肾移植患者自我管理支持团队管理制度、肾移植患者自我管理支持团队培训考核制度、肾移植患者共享门诊管理工作流程、肾移植患者四维支持方案、肾移植患者驿站随访管理制度、肾移植患者驿站随访工作流程等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

表4 基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的构建与应用品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：肾移植术后患者非计划性再入院风险预测模型构建。