腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效比较

赵俊，陈一心*，徐众华，阙云端，陈昌胜

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院分院，南京市高淳人民医院骨科，江苏 南京 211300)

髋臼骨折的致残率和致死率一直居高不下[1]。创伤骨科医生在不断寻找一种合适的手术入路来提高疗效、降低并发症。国外学者在2012年报道了经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折成功案例，国内许多学者也进行了相关研究[2-3]。本研究回顾性分析南京市高淳人民医院2018年1月至2020年1月行手术的髋臼骨折患者，旨在比较经腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经髋臼X线、CT等影像学检查确诊为髋臼骨折；(2)随访资料数据完整，随访时间超过12个月；(3)年龄18～75岁。排除标准：(1)既往有盆腔手术史或者骨盆髋臼手术史或者患侧有腹股沟疝气手术史；(2)合并精神疾病者；(3)需单独或合并使用后方入路固定者，如后壁骨折、后壁伴后柱骨折等。

本研究共纳入42例髋臼骨折患者资料，腹直肌旁入路组23例，髂骨股沟入路组19例，两组患者性别、年龄、受伤原因、髋臼骨折Letournel-Judet分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本项目经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组患者的基本情况

1.2 手术方法 所有患者术前均以体重的1/10重量进行常规骨牵引，直到手术当天。手术由同一组外科医生完成。

1.2.1 腹直肌旁入路组 患者全身麻醉成功后，取仰卧位，常规术野碘伏消毒铺巾，取脐和髂前上棘连线中外1/3与耻骨联合和髂前上棘连线中内1/3两点之间做手术切口。依次切开皮肤、皮下组织、在浅环内侧切开腹外斜肌。2把血管钳交替进行分离腹内斜肌和腹横肌，保护精索，在精索内侧分离第4窗；精索、骼外动静脉之间暴露第3窗，此窗可看到死亡冠，必要时结扎或缝扎处理；在精索、骼外动静脉与骼腰肌、股神经之间分离，切开骼耻束分离第2窗；在骼腰肌的外侧分离骼骨翼暴露第1窗。主要操作在第3窗进行，组织剪剪开髂耻筋膜，时刻注意髂外动静脉的保护，难以复位时，可在第1窗进行骨折撬拨帮助复位，复位满意克氏针临时固定后，予以钢板预弯固定。

1.2.2 髂腹股沟入路组 患者全身麻醉成功后，取仰卧位，常规术野碘伏消毒铺巾，在髂嵴前方切开，平行腹股沟韧带，向内至耻骨上方2 cm，分离皮下组织，至腹外斜肌腱膜，髂腰肌的外侧为第1窗，骼外动静脉与骼腰肌、股神经之间为第2窗，骼外动静脉的内侧为第3窗，通过第2窗仔细分离，用剪刀纵行剪开髂耻筋膜，暴露骨盆缘，显露四边体，充分显露骨折端。以顶棒或点式复位钳复位，难以复位时，可在第1窗进行骨折撬拨以达到骨折的良好复位，复位满意克氏针临时固定后，予以钢板预弯固定。

1.3 术后处理 术后24 h内使用一代头孢预防感染，常规使用乳果糖口服液和大黄苏打片减少便秘症状发生，给予镇痛及预防深静脉血栓。术后2 d左右，24 h引流量少于50 mL则拔除引流管。通常术后第2天在康复师帮助下被动屈曲患侧髋关节，术后6周开始部分负重，12周后根据骨折情况开始完全负重功能锻炼。

1.4 观察指标 记录两组患者住院时间、术中出血量、手术时间、骨折复位质量、髋关节功能Harris评分及手术后并发症发生情况。骨折复位质量以骨折块分离<4 mm为显效，骨折块分离4～10 mm为有效，骨折块分离11～20 mm为尚可，骨折块分离在20 mm以上为无效。骨折复位满意度=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[4]。术后1年髋关节功能依据Harris评分标准评估[5]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件进行分析，两组计量资料(住院时间、手术时间、术中出血量)的比较采用两独立样本t检验，计数资料(骨折复位满意度、髋关节功能评分优良率、并发症发生率)的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义[6]。

2 结 果

腹直肌旁入路组在住院时间、术中出血量、手术时间三方面明显少于髂腹股沟入路组(P<0.05)。随访12～15个月，平均(13.48±1.26)个月。术后12个月骨折复位质量及术后髋关节功能Harris评分比较，腹直肌旁入路组优于髂腹股沟入路组，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

腹直肌旁入路组术后切口感染1例，换药后切口愈合；髂腹股沟入路组股骨头坏死1例，股外侧神经损伤1例，切口感染2例，深静脉血栓1例。腹直肌旁入路组并发症发生率低于髂腹股沟入路组，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者相关指标比较

典型病例为一72男性患者，因车祸伤2 h入院，诊断为“左侧髋臼前柱及四边体骨折”，入院后用腹直肌旁入路行左侧髋臼骨折内固定手术，使用2块预塑形的重建板放置在真骨盆缘和四边体后侧的内表面进行固定，术后复查X线片示骨折复位满意，随访15个月，髋关节功能优，正常行走，未见并发症。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前CT重建示左侧髋臼前柱及四边体骨折，骨折块移位明显

图2 术中在真骨盆缘和四边体后侧的内表面放置钢板固定

图3 腹直肌旁入路切口情况 图4 术后1年X线片示骨折愈合，未见股骨头坏死

3 讨 论

髋臼骨折是临床常见骨折，多数为高能量外伤，对于移位明显的髋臼骨折，在排除手术禁忌症的情况下，一般建议手术治疗。髋臼骨折的手术效果与骨折复位满意度有明显关系，术者选择合适的手术入路可提高手术成功率及术中复位效率[7-8]。髂腹股沟入路是最为常见的入路之一，适用于前壁、前柱及耻骨高位骨折。该入路对骨折块的复位及内固定需通过3个窗，分别需解剖股外侧神经、股神经及髂外血管，术后容易出现神经损伤、髂血管血栓、腹股沟疝等并发症[8]。手术操作复杂，显露髋臼四边体不充分时容易导致固定困难。髂腹股沟入路是经髋臼前方进入，术中在骨折复位特别是四边体复位过程中有一定的困难，术中在钢板放置、螺钉置入时有一定的风险。该入路容易损伤腹股沟韧带，术后有发生腹股沟疝气的风险，并且对于腹部肥胖、有膀胱手术史的患者，髂腹股沟入路有一定的局限性。

随着对髋臼手术入路的不断深入研究，2012年Keel等[9]在普外科疝气修补入路的基础上，第1次使用经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折。国内也有很多学者进行过研究，2014年刘乐[10]对其进行解剖学研究，发现腹直肌旁入路可显露髂嵴、髂窝、骨盆缘、四边体等部位，并能直视下处理神经血管，避免损伤神经血管，通过腹直肌旁入路的外科手术是一种改进的手术方法。这种手术方法更容易掌握，手术区域暴露充分，无需解剖患者腹股沟管，创伤显著减少。

本研究结果显示，(1)腹直肌旁入路组手术时间、术中出血量、住院时间低于髂腹股沟入路组(P<0.05)，可见经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折患者，手术时间短，术中出血少，缩短住院时间，床位周转率好。(2)术后1年腹直肌旁入路组关节复位满意度、髋关节功能Harris评分高于髂腹股沟入路组，并发症发生率低于髂腹股沟入路组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明腹直肌旁入路治疗髋臼骨折有利于骨折复位和髋关节功能恢复，但并无绝对优势。(3)腹直肌旁入路的优势：①手术切口创伤较小，且术中可根据骨折暴露程度适当延长切口，无需切断腹直肌就能达到很好的暴露；②切开腹外斜肌后分离均为沿腹内斜肌、腹横肌肌纤维方向的顿性分离，与股血管、股神经走行方向一致，对它们牵拉小，手术中一般不会损伤股外侧皮神经；③能够更加直观地观察和处理死亡冠血管，不容易引起难以控制的大出血；④腹直肌旁入路是从骨盆环内侧显露，而髂腹股沟入路是从骨盆环的上方显露，如果把骨折移位的四边体比作倒塌的墙壁，腹直肌旁入路就像在房子里修墙，而传统的髂腹股沟入路是站在屋顶上修墙，对于四边体的手术复位效果更佳[6]；⑤因手术入路中不容易损伤重要解剖结构，医师学习曲线也较短；⑥对于需要复位和固定的髋臼后壁骨折、后壁伴后柱骨折等，则必须加用K-L入路。

综上所述，腹直肌旁入路对于手术医生暴露骨折端、四边体、死亡冠等髋臼的重要解剖结构有比较大的优势，便于骨折复位和固定，提高骨折复位质量，可根据术中情况延长切口，术后患者髋关节功能得到良好的恢复，是处理髋臼骨折的较好选择。然而，目前有很多手术入路可以处理髋臼骨折，每种方法都有自己的特点，不同的创伤骨科医生往往有自己熟悉的手术入路。因此，对于髋臼骨折的治疗，应在术前对骨折进行分型，选择合适的手术入路进行治疗。