喙肱距与肩关节前方损伤的相关性研究

殷钦，顾三军，刘宇，邵牧，李海峰

(无锡市第九人民医院，无锡市骨科医院关节外科，江苏 无锡 214061)

肩部撞击综合征是临床上较为常见的一种损伤，自Neer首次提出这一概念以来，对肩部撞击综合征的认识已得到较大的发展，目前认为肩部撞击综合征主要包括肩峰下撞击、喙突下撞击和内撞击三种[1-2]。临床上以肩峰下撞击最为常见，对其认识研究也较多[3-5]，喙突下撞击较为少见，作为引起肩关节疼痛的潜在因素很少被考虑。喙突下撞击征是由于喙突与肱骨小结节发生撞击，导致肩胛下肌及肱二头肌长头腱等结构的损伤、退变甚至断裂[6-7]。Goldthwait等[8]最早提出喙突撞击是导致肩关节疼痛的原因之一，疼痛部位主要在肩关节前方。随着对肩关节研究的不断深入，发现喙肱距(coracohumeral distance，CHD)减小和喙突下间隙狭窄是导致喙突下撞击的重要原因[9-11]。本研究通过对既往病例的回顾性分析与研究，确定CHD变化与肩袖前方病变之间的相关性，探讨其在预测喙突下撞击综合征中肩胛下肌和肱二头肌长头腱损伤的应用价值，为临床诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析自2016年6月至2019年9月间于无锡市第九人民医院关节外科就诊，经临床和肩关节镜下证实存在喙突下撞击患者的临床资料。纳入标准：所有患者年龄≥18岁；存在肩关节前方疼痛或前屈内旋障碍；喙突撞击试验阳性；肩关节镜下证实存在喙突下撞击。排除标准：既往有肩关节骨折、手术史；肩关节骨骼发育异常；影像学资料不完整或MRI不清晰的患者。符合上述标准的肩关节共68例(68人)纳入病例组，其中男38例，女30例；年龄24～65岁，平均年龄(48.6±10.2)岁；左肩32例，右肩36例。

评估术前MRI检查和术中肩关节镜下探查结果，根据肩胛下肌损伤情况，病例组又分为炎性病变、部分撕裂和完全撕裂三个亚组；炎性病变20例，部分撕裂31例，完全撕裂17例。根据肱二头肌长头腱炎损伤情况，病例组又分为炎性病变或不稳定、结构性损伤两个亚组；炎性病变或不稳定49例，结构性损伤19例。

同时随机选取同一时间段于门诊行肩关节X线片及MRI检查正常的30例作为对照组。其中男性17例，女性13例；年龄22～57岁，平均(43.7±11.3)岁；左肩12例，右肩18例。

1.2 图像处理与数据测量 选取肱骨小结节、喙突等部位显示清晰的轴位MRI图像用以测量CHD(即喙突到肱骨头皮质之间的最短距离，见图1)。损伤的评估、图像的分析及参数的测量均由两名经验丰富的临床医师共同完成，当两人判断结果一致时纳人研究。

图1 肩关节MRI测量CHD示意图

2 结 果

本研究肩关节共98例(98人)，病例组68例，正常对照组30例，病例组与对照组患者在年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。方差分析结果显示，肩胛下肌损伤各个亚组间CHD差异有统计学意义(F=32.699，P<0.05)；比较发现部分撕裂亚组、完全撕裂亚组CHD均小于炎性病变亚组(P<0.01)；完全撕裂亚组患者CHD显著小于部分撕裂亚组(P<0.01)。随着CHD的减小，出现了更为严重的肩胛下肌损伤。通过对各个亚组与正常对照组的比较，各个肩胛下肌损伤亚组CHD均显著小于正常对照组(P<0.01)。比较发现，肱二头肌长头腱结构性损伤患者较炎性病变或不稳定患者CHD显著减小(P<0.01)；肱二头肌长头腱炎性病变亚组和结构性损伤亚组CHD均显著小于正常对照组(P<0.01，见表1)。

表1 正常对照组和病例组CHD值比较

3 讨 论

随着对喙突下间隙的解剖、临床及生物力学研究的不断深入，喙突下撞击被认为是引起肩关节前方疼痛的潜在病因。喙突和肱骨小结节之间构成的喙突下间隙，其内有肩胛下肌腱、喙肱韧带、肱二头肌长头腱等结构。若喙突下间隙狭窄，肩胛下肌和肱二头肌长头腱等结构会受到撞击出现损伤，表现为肩关节前内侧疼痛，且在肩关节前屈、内收内旋活动时加重[6，9]。单纯肩胛下肌或肱二头肌长头腱损伤在临床上不多见，研究表明由于体格检查和影像学成像方式的敏感性较低，肩胛下肌损伤的临床诊断准确率明显低于其他肩袖肌腱，目前MRI仍然是诊断肩胛下肌可疑病变的金标准[9，12-13]。因此，一个能有效预测肩胛下肌损伤的参考标准，将有助于对喙突下撞击引起的肩关节疼痛的诊断，以及明确是否需要在肩关节镜检查中对肩胛下肌进行更为细致、彻底地探查。本研究选择通过测量CHD来评估喙突下间隙内的空间情况，进而预测喙突下撞击和肩胛下肌、肱二头肌长头腱损伤的风险。

Gerber等[14]对喙突下撞击综合征患者及正常人的肩关节进行不同位置的CT检查测量，正常肩关节CHD为8.7 mm，而喙突下撞击征患者的CHD较正常人减小，认为CHD减小会导致喙突下撞击的发生；同时他们还发现了在肩关节前屈内旋位时CHD明显减小，仅有6.8 mm。Ferreira等[15]通过尸体的解剖研究发现，随着肩关节位置由极度外旋位到中立位、极度内旋位的改变，CHD逐渐减小，这一发现与也和Gerber等研究结果一致。Friedman等[16]对喙突下撞击征组患者及正常组CHD进行测量，结果显示喙突下撞击征组患者CHD明显小于正常组，且所有存在喙突撞击的患者CHD均≤5.5 mm。

本研究中肩胛下肌炎性病变、部分撕裂和完全撕裂各亚组的CHD分别为(9.4±1.3) mm、(7.7±1.6) mm和(5.5±1.4) mm，均显著小于正常对照组。且随着CHD的逐渐减小，出现了更为严重的肩胛下肌损伤。肩胛下肌和肱二头肌长头腱的紧密关系已得到许多研究的证实，由于解剖位置邻近，二者常常同时发生损伤[17-18]。本研究还首次探讨了CHD对肱二头肌长头腱损伤的影响，存在肱二头肌长头腱损伤患者的CHD较正常对照组均显著减小。

综上所述，CHD减小可导致喙突下撞击的发生，CHD与肩胛下肌、肱二头肌长头腱损伤有显著关联。CHD大小与肩胛下肌损伤的严重程度呈负相关，肱二头肌长头腱结构性损伤患者的CHD明显减小。通过术前对CHD的测量，为临床评估喙突下撞击的风险和预测肩胛下肌、肱二头肌长头腱的损伤情况提供有效信息，以制定合理的手术治疗方案，作出更准确的预后评估。本研究为回顾性研究，存在一定的局限性。虽然在MRI检查时要求肩关节置于中立位拍摄，但实际拍摄中患者存在体位变化，可能会产生数据上的误差。