C型臂引导下经皮掌侧入路Herbert螺钉治疗腕舟状骨骨折疗效观察

廖一峰，王斌，张亚中，王云清

(徐州医科大学第二附属医院，江苏 徐州 221000)

腕舟状骨骨折是腕部最常见的骨折，占腕关节骨折的70%～80%，占全身骨折的2%～7%，好发于青壮年[1-2]。60%～80%的腕舟状骨骨折发生在舟骨腰部，部分可合并桡骨远端骨折、月骨脱位等。由于腕舟状骨自身独特的解剖及血液供应，骨折后极易损伤滋养血管，故极易发生骨不连及坏死，引起腕关节反复疼痛及活动受限[3-4]。骨折后早期临床症状不明显且未行进一步检查，使其在临床诊疗过程中误诊率和漏诊率均较高，诊断及治疗的延误可能会影响骨折的预后。腕舟状骨骨折的治疗方式取决于其临床症状、骨折的移位情况以及稳定性。近年来，Herbert螺钉因其独特的双螺旋纹理，能发挥双向加压的优势，被广泛应用于舟状骨骨折的治疗中。本研究回顾性分析了2019年1月至2020年12月在徐州医科大学第二附属医院采用Herbert螺钉治疗的16例腕舟状骨骨折患者，术后疗效满意，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)X线、CT、MRI等影像学检查确诊为腕舟状骨骨折；(2)急性腕舟状骨骨折，受伤至接受手术治疗时间<3周；(3)骨折端无明显移位或仅有轻度移位(A2、B1-2型)。排除标准：(1)陈旧性腕舟状骨骨折或伴有骨不连、骨坏死；(2)粉碎性骨折；(3)合并有其他腕骨骨折、月骨脱位等；(4)不配合治疗或随访不充分的患者。

收集我院2019年1月至2020年12月收治的16例腕舟状骨骨折的患者资料，均为男性患者；年龄19～40岁，平均(27.75±5.72)岁。损伤部位：左手6例，右手9例，双手1例。受伤原因：摔伤12例，车祸伤4例。伤后主要临床症状为：腕关节处肿胀、压痛、背伸受限、握力减弱等。Herbert分型：A2型9侧，B1型2侧，B2型5侧。受伤至接受手术治疗的时间为伤后6 h～4 d，平均(1.80±0.52)d。

1.2 手术方法 麻醉方式选取臂丛麻醉。手术入路均采用掌侧入路。麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢外展于可透视X线的手术台上，前臂取旋后位，腕关节下方垫一软垫，使腕关节极度背伸和尺偏。C型臂透视下见舟状骨骨折复位满意后，用10号注射器针头作为导向，自舟状骨结节向背侧和尺侧各倾斜约45°左右进针，透视见位置满意后，利用注射器针头作为软组织保护套协助进导针，透视见导针位置满意后，拔出注射器针头。同样的方法再打入另1枚导针，其中1枚辅助抗旋转，另1枚协助螺钉进入。沿导针作0.5～1.0 mm纵行小切口，测深，空心钻钻孔达近端皮质下2～4 mm，选择合适长度的Herbert螺钉，沿导针拧入Herbert螺钉，再次透视确认螺钉位置是否满意。

1.3 术后处理 术后采用短臂石膏固定4～6周，固定腕关节于中立位，固定范围从肘关节下方至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。术后第2天复查X线片，必要时行CT检查。术后3 d进行手指功能锻炼，防止关节强直。根据骨折愈合情况予以拆除石膏外固定，逐步行腕关节功能锻炼。待影像学检查证实骨折完全愈合后，腕关节可逐步开始负重。

1.4 评价指标 疼痛指标采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。腕关节功能采用改良Mayo评分系统进行评价，内容包括：疼痛程度、功能状态、活动范围、握力等，每项满分为25分，总分为100分，每项指标得分越高，腕关节功能越好。疗效评价：90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，<65分为差。

2 结 果

16例均顺利完成手术并获得完整随访，随访时间6～18个月，平均(11.38±3.54)个月。手术时间25～50 min，平均(33.63±7.02) min；住院天数3～8 d，平均(5.13±1.26) d。术后均行影像学检查，提示骨性愈合，愈合率100%，未出现术后伤口感染、骨不连、舟骨缺血坏死、创伤性关节炎等相关并发症。术前VAS(7.31±1.01)分，Mayo评分(40.94±5.54)分；术后VAS(1.81±0.66)分，Mayo评分(84.06±5.23)分。术后VAS和Mayo评分较术前明显改善(P<0.05)。末次随访时，按照Mayo腕关节功能评价标准进行疗效评价，优12侧，良4侧，可1侧，优良率94.12%。

典型病例为一24岁男性患者，车祸致左腕关节疼痛伴活动受限1h入院。入院后结合患者病史及影像学检查诊断为左腕舟状骨骨折，排除手术禁忌后，在臂丛麻醉下行舟状骨骨折闭合复位螺钉内固定术，术后临床疗效为优。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前影像学资料示舟状骨骨折，无明显移位 图2 导针穿过注射器针头

图3 术中腕关节正侧位X线片示导针位置及内固定深度可 图4 术后腕关节正侧位X线片示内固定位置满意

3 讨 论

腕舟状骨骨折在10万人群中的发病率为12.4%[1]。此类骨折早期临床症状不显著且X线检查骨折征不明显，常造成漏诊、误诊的发生[5]。对于高度怀疑腕舟状骨骨折的患者，笔者认为应从正位、侧位、斜位等多角度仔细阅片，结合CT或MRI检查明确骨折诊断及骨折类型以指导治疗。

舟状骨中间薄，两边厚，骨骼长轴相对于肢体纵轴呈掌侧和桡侧倾斜，表面2/3以上由关节软骨覆盖，其血供主要来自桡动脉的两个分支，背侧支提供近端70%～80%的血供，掌侧支提供远端20%～30%的血供[6-7]。由于其自身独特的解剖及血液供应，骨折后极易损伤滋养血管，骨坏死吸收发生率高，继而造成骨不连，引起腕关节反复疼痛、活动受限、部分握力永久性丧失等并发症[8]。因而，早期明确诊断、及时干预显得尤为重要。本研究16例患者从受伤至接受手术治疗的时间为伤后6 h～4 d，平均(1.80±0.52)d，骨折均I期愈合，无骨坏死、骨不连、创伤性关节炎的发生。

关于腕舟状骨骨折的治疗方法尚未形成统一。非手术治疗主要适用于无移位的、稳定型的骨折，采用石膏外固定，固定8～12周，其愈合率为85%～95%[9]。手术治疗主要包括经皮螺钉内固定和切开复位内固定两种。研究报道经皮螺钉内固定治疗舟状骨骨折，其愈合率接近100%，骨折愈合时间较短且能更早进行康复锻炼[10-11]。近几年来，国内外提倡的有腕关节镜下辅助复位[12]、3D打印导板辅助[13]、机器人导航[14]等方法协助经皮微创舟状骨复位固定。如果骨折端移位明显，难以复位时，可经皮垂直于舟状骨长轴向近端、远端骨块分别置入1枚克氏针，利用克氏针进行撬拔复位[15]。对于粉碎性或陈旧性的舟状骨骨折，优先选择切开复位内固定的方式。开放入路可提供手术部位的最佳视野，有助于解剖复位，但破坏了周围软组织、韧带及关节囊，可能会进一步损害血液供应[16]，从而影响骨折的预后。针对舟状骨骨不连的治疗，多采用带血管蒂桡骨茎突骨瓣植入舟状骨，可明显改善骨折端的血供，提高骨折愈合率[17-18]。微创手术的关键是严格掌握适应证，结合目前临床来看，A2、B1-2型舟状骨骨折明确诊断后，经皮螺钉内固定可作为首选方法。本研究16例患者骨折端无明显移位或仅有轻度移位，术前对移位骨块进行复位，位置满意后采用经皮螺钉内固定，未发生骨坏死、骨不连等并发症。

经皮螺钉内固定主要有掌侧和背侧两种手术入路，各有其优缺点。掌侧入路从舟状骨远极进针，肌腱、神经损伤风险较小，但由于大多角骨的阻挡进针难度较大，常造成手术时间的延长和大多角骨的损伤。背侧入路更易进针，但由于腕关节过度屈曲可能导致骨折处塌陷，还极易损伤桡动脉分支从而破坏舟骨血供[19]。Hohenberger等[20]认为自舟骨结节向背侧和尺侧各倾斜约45°左右进针可实现较为合适的初次定位，同时手术过程中应充分使用正位、侧位及斜位等多种体位，以确保导针位于舟状骨长轴靠近中心的位置。当初次导针定位不理想时，先不急于拔除，可将其作为参照物来提高二次进针的成功率[21]。本研究16例患者的手术定位与上述方法类似，患者均采用掌侧入路，腕关节背伸、尺偏，选用10号注射器针头作为导向器，自舟骨结节向背侧和尺侧各倾斜约45°左右进针，透视下见位置满意后，以注射器针头作为软组织保护套筒，打入导针，空心钻钻孔，拧入合适长度的螺钉。若透视过程中觉得注射器针头位置不理想时，可利用针头进行多次穿刺，调整针头至合适位置。与常规保护套筒相比，针头对周围软组织损伤较小、可避开大多角骨阻挡。

目前，临床上选用克氏针内固定治疗腕舟状骨骨折的病例较少，主要是因为克氏针固定不牢固且无法产生加压效果。临床上应用于腕舟状骨骨折的螺钉主要有Herbert螺钉、无头加压螺钉、3.5 mm空心螺钉和Acutrak螺钉。Herbert螺钉由钛合金制作而成，具有独特的双螺旋纹理，钉头部螺距大于钉尾部螺距，能够发挥双向加压作用，可使两骨折块之间紧密接触，从而有利于骨折的早期愈合。螺钉尾部直径较小，仅有4.0 mm，可直接埋入关节软骨内，不影响腕关节的运动，具有很高的相容性，无需二次手术取出，且不影响CT、MRI等检查。除此之外，Herbert螺钉还具有自攻、自钻等特点，使手术操作简单。本研究16例患者均采用Herbert螺钉治疗腕舟状骨骨折，术后Mayo腕关节功能评分较术前显著改善，优良率达94.12%，骨折均I期愈合，无骨坏死及创伤性关节炎发生。

综上所述，对于Herbert A2、B1-2型腕舟状骨骨折，采用经皮掌侧入路Herbert螺钉治疗，手术操作简单，创伤较小，术后并发症较少，临床疗效满意，可作为腕舟状骨骨折的理想治疗选择之一。