改良V-Y皮瓣和甲床扩大修复指尖离断伤18例报道

樊安未，张路，李栋，余选荣，叶丽娜，刘翌肖

(华北医疗健康集团邢台总医院骨三科，河北 邢台 054000)

临床上指尖离断最为常见，特别是无再植条件的指尖离断伤会给患者造成心理压力。华北医疗健康集团邢台总医院2019年6月至2021年6月对18例无再植条件指尖离断采取改良V-Y皮瓣和甲床扩大修复重建指体外观及功能，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入18例患者，其中男12例，女6例；年龄18～36岁，平均(28.22±5.36)岁；拇指3例，示指7例，中指4例，环指3例，小指1例。致伤原因：砸压性离断伤8例，撕脱性离断伤4例，切割性离断伤6例。损伤类型按Allen分型，Allen Ⅱ型12例，Allen Ⅲ型6例。

1.2 手术方法 采用臂丛神经或指根神经阻滞麻醉。对指端创面彻底清创，修整伤口内外，露指骨断端于合适位置。根据创面缺损面积及形状，于患指剩余皮缘较多处设计“V”形带血管神经束的皮瓣，于患指侧方中线处切开侧方皮肤、皮下组织直至屈指肌腱表面，切取剥离过程中注意勿损伤指固有神经血管束，后在指体掌侧切开掌侧皮肤、皮下组织并剥离，切取过程中要用皮镊适当牵引皮瓣下逐渐切断影响皮瓣活动的纤维隔，彻底游离血管神经束使皮瓣有最大活动度，切断纤维隔时注意先钝性分离后锐性切断，尽可能保护指固有血管神经束连续性。切开后创面充分止血，将皮瓣近端游离保留2～3 mm的筋膜组织包裹指固有血管神经束与皮瓣远端相连，切取皮瓣蒂部后向远端移动皮瓣，并根据创面形状放置皮瓣以覆盖创面，皮瓣分别与甲床远端及指腹伤口皮缘缝合，切取皮瓣近端伤口给予直接缝合，与皮瓣外缘形成“Y”形伤口。再于患指远指间关节指背横纹远端约2 mm处设计宽度为10～15 mm，长约5 mm梭形伤口，自伤口一侧切开皮肤、皮下组织，并作锐性剥离切除伤口内皮肤及软组织，用小圆刀自甲上皱襞处进入，锐性剥离皱襞与伤口间皮瓣。彻底止血后用4/0缝合线缝合梭形伤口下拉甲上皱襞，下拉过程中甲阔会适当缩小面积，甲床增大约5 mm。术后常规抗感染治疗，术后14 d拆除缝合线，加强患指功能锻炼，定期随访。

2 结 果

18例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均(8.00±1.88)个月。术后18指皮瓣及甲床均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣质地柔软，有指纹，针刺痛觉存在。指甲光滑，较术前扩大4～5 mm，无钩甲。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]，优12例，良6例。

典型病例为一35岁女性患者，因“机器切割左手中环指疼痛、出血、畸形2 h”入院。入院时：左手中环指指尖缺损，伤口内有活动性出血，可见指骨骨质外露，近端剩余部分指体，远指间关节活动正常，离断指体毁损。急诊行“清创V-Y皮瓣修复及甲床扩大术”，术后2周拆线，并加强患手功能锻炼，随访复查患指功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前大体照可见左手中环指指尖缺损，近端剩余部分指体

图2 术中皮瓣切取

图3 甲床扩大前

图4 甲床扩大后

图5 术后拆线指腹情况

图6 术后拆线指甲情况

3 讨 论

指尖离断伤是手外科常见难题之一，Allen等[2]根据指尖截断平面分成四型：Ⅰ型损伤涉及指腹；Ⅱ型损伤包括指腹及甲床；Ⅲ型损伤包括部分远端指骨及相应指腹、甲床的缺失；Ⅳ型损伤包括甲半月、末节指骨、指腹以及甲床的缺失。Ⅱ～Ⅳ型即使离断指体较完整，也往往因血管纤细不能重建血循环或不能重建静脉回流通路，致使离断指体难以存活[3]，而且对于冲压或撕脱性离断伤成活率极低；另外一部分患者考虑经济原因不接受坏死率高的手术，所以指尖离断伤有部分患者需要其他术式治疗。从功能角度来讲，指甲具有保护指端、稳定指腹、增加指腹感觉强度的作用；另外指甲也是人体美的重要修饰部分之一，指甲缺失会给患者带来心理压力[4]。国内2003年王利等[5]解剖学研究表明，甲皱襞内甲根平均长度4～6 mm，由于甲基质不能完全裸露，故需要保留甲根1.0～1.5 mm，所以能扩大的甲根长度3.0～4.5 mm。本研究术中在甲根以近梭形切除皮肤，行甲床扩大，有效纠正了因甲床过小造成的外观畸形及功能障碍，无明显后遗症。指端缺损修复方法有：(1)游离植皮，操作简单，植皮成活率高，但术后容易形成色素沉着，瘢痕挛缩[6]；(2)同指岛状皮瓣[7]，具有操作简便、恢复快的优点，但岛状皮瓣需牺牲手指主要供血动脉，会导致术后长期手指温度低；(3)指背筋膜瓣利用指动脉背侧支、指动脉血管链状供血，术后容易发生瘀血、水疱，甚至部分皮缘坏死，影响疗效[8]，影响手背部外观。上述治疗方法均不能很好重建患手指外观，以再次损失患指指体的外形为代价，爱美的患者难以接受[9]。

本研究改良V-Y皮瓣和甲床扩大修复指尖离断伤的手术方法有以下优点：(1)尽可能切取位于侧方软组织，切取后充分游离仅剩余远端指固有动脉穿支供血，达到皮瓣尽可能大的活动度，覆盖创面时可灵活移动使皮瓣适应受区；(2)皮瓣携带指固有神经，确保术后感觉恢复；(3)与传统V-Y皮瓣相比，避免了造成指腹接触面瘢痕增生，皮瓣携带指纹接近于正常，可恢复指腹感觉，最大程度保留指体长度；(4)有效纠正了因甲床过小引起的外观畸形及功能障碍，保留了甲阔外形，指甲外观满意。

综上所述，应用改良V-Y皮瓣和甲床扩大修复横行或背侧斜行的AllenⅡ型、Ⅲ型指尖离断伤，技术要求不高，可以很好保存指体长度及指甲外形，皮瓣有指纹，恢复感觉良好，术后患者满意，是治疗此类疾病一种较好方法。