中医药辅助治疗儿童重症肌无力的研究进展

周敏 袁雪晶

我国儿童重症肌无力（myasthenia gravis，MG）发病率较高，多见于2～3 岁儿童，其中眼肌型多发，西医治疗的效果显著，但服药时间长，副作用偏大，且目前仍有极少部分难治性MG 病例，其预后差，病死率高。近年来越来越多的临床医师选择中西结合治疗儿童MG，以期减少其西医西药的毒副作用或者在减药阶段起到辅助作用，达到缩短用药时长及减少停药反跳、耐药等情况的发生。因此，文章对中西医结合治疗儿童MG 做一综述，希望可以为广大医师对本病的治疗起到一点启发作用。

1 关于病名

重症肌无力[1]是一种神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体共同参与，病情具有反复发作、晨清暮重的特点。临床MG 患儿多以眼睑下垂、四肢无力或萎缩、吞咽困难、呼吸困难等为主诉，近年来各大医家根据其症状特征将其归为“痿证”范畴。

2 临床背景及西医治疗

我国儿童MG 发病人数[1-2]约占总发病人数的50%，其中25%左右的儿童可自行缓解，明显高于国外文献报道,以眼肌型为主，不排除发生全身转化的可能，女童多发。儿童独特的生理病理导致儿童MG 发生率高，同期患儿MG 的发病[2]较成人高，严重影响患儿身心健康。目前西医主张儿童MG 治疗以口服溴吡斯的明为主，根据患者药后情况酌情添加激素及其他非激素类免疫抑制剂，必要时行血浆置换或胸腺切除术等。然而达到治疗目的后药物维持及停药期间经常伴发各种新问题。首先，长期服药的副作用：长期口服激素[1，3]会抑制儿童生长发育，导致性早熟、矮身材、激素面容等，同时增加各种机会感染的风险，从而使症状加重或复发，且无法预防危象[4-5]；长期口服嗅吡斯的明[1]会导致恶心、腹痛、口臭等各种消化道问题，这些症状也会对儿童心理健康产生深远的影响。其次，在停药过程中，患儿症情易反复,部分患儿存在药物依赖。再次之，免疫球蛋白及激素大剂量冲击疗法短期疗效明确，但是维持时间短，且有可能诱发危象，如呼吸衰竭、心衰等，有一定危险性，只适合重症患者抢救时辅助治疗。最后，胸腺切除术[6]治疗创伤大，复发可能大或无效。而中医药治疗儿童MG[7]有着独特的优势，能够提高机体免疫力，增强西药疗效、减少西医西药毒副作用及药物用量等，在恢复期更加能明显减少西药的副作用及MG 复发等。

3 中医对儿童MG 病因病机的认识

3.1 病因病机

3.1.1 古代医家主流认知

目前中医普遍将MG 归之于痿证范畴。《素问.痿论》提出其主要病理为“肺热叶焦”，治疗方面提出“治痿独取阳明”。《黄帝内经》认为肺主气主治节，是调节全身运行营卫之气的源力，所欲不遂或情志内伤等诸气愤郁，皆属于肺。肺气郁闭化热，肺热叶焦则肺主治节功能失用，动力不足，难以调动全身的营卫之气濡养五脏，津枯气竭，五脏失养，四肢不用，则产生痿软症候。肺热叶焦指在MG 疾病进展中，不论其他脏腑功能正常与否，津亏或水多，其致病的关节一环都是肺失治节，强调肺热叶焦的普遍意义，同时肺热叶焦也表明痿症多发生在急性热病之后。治疗方面取阳明而非太阴，这是由于痿证产生的直接病因是内外筋骨失去润养，而阳明主润总筋，束骨而利关节，同时，根据五行相生相克，培土自可生金。在治疗方面，无论如何调理气血阴阳、五脏六腑，最后都需要达到筋骨合利的治疗目的。达到这一点目的，必然离不开阳明经对宗经的统领作用。《内经》亦提出“五脏皆使人痿”，并根据累及脏腑的不同，将其分为“五体痿”，治疗上兼顾他脏虚损；还提出“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”故在治疗上亦有医家主张清热之法。后世医家对儿童MG 的论述多能从《内经》中寻找到理论基础。

3.1.2 现代医家主流认知

当前中医对儿童MG 主流认识以脾胃为主，患儿五脏娇嫩，形气未充，病理状态下五脏损伤更为明显，形成以脾胃为主的五脏相关论，其病位在肌肉筋脉，病因当从“湿”邪外感或内伤论。患儿发病前多有呼吸道等感染症状[3]表明肺脏在痿证发病过程中的首发脏器，提示“肺热叶焦”在儿童MG 中的普遍意义。患儿先天脾胃不足，后天喂养失调，易损伤脾胃。脾胃不和，气机升降不利，津液失布，聚而成痰湿水饮。痰湿水饮困胃，则患儿出现胃失和降，脾失升清，当饮食不利、吞咽困难，脾主四肢，脾伤则四肢无力，脾主肉轮之眼睑，脾失健运，则眼睑下垂，脾病及肾，肾气不足，肝体失充，无以上荣于目，则视瞻昏渺、斜视、复视，痰湿困肺，肺气不利，清降失肃，则呼吸不利，大气下限；并且痰湿水饮，病性属阴，伤阳耗气，患儿亦会出现乏力、睑垂等诸虚不足之症；痰湿水饮或郁而化热，灼伤津液，内脏失养，肌肉失润，脉络虚滞，故患儿易肌肉萎缩、百脉弛软等，湿邪粘滞，病势缠绵，终至五脏虚损加重，百节缓纵不收，筋堕骨懈，沉痼难治，预后不佳。

当代中医大家在临床工作及实验中，通过患者临床症状及血清学指标等方面证明了中医五脏相关论的实用性及科学性。饶媛等[8]通过构建重症肌无力五脏相关理论数据模型及其相关数据挖掘分析，研究结果表明MG的基木病机脾虚损，依次与肾、肝、肺、心相关。李宝珍[9]、裘涛[10]、周丽娜等[11]教授通过大量临床经验积累，均认为儿童MG 较成年人更易发生主要是脾肾亏损所致，治疗当补脾肾，益先后天之本。吕国志等[12]学者通过对MG 患者的相关文献整理研究，结果发现目前关于MG证型的临床报道多以脾胃虚损为主，包括脾胃虚弱、脾胃阳虚及脾胃阴虚，总计占文献报道50%以上，徐鹏等[13]通过临床中医治疗MG 的用药规律研究，使用频数排列在前10 位的中药分别是黄芪、白术、甘草、当归、党参、升麻、山药、柴胡、陈皮、茯苓,以“补中益气汤”为基础，注重调理脾胃。中医治病强调辨证论治，故在脾胃虚损的基础上，各大医家因个人经验、学术思想等差别，提出不同的侧重点。王新陆教授[14]认为脾胃虚损的基础上，强调奇经虚损、络脉虚阻滞的病理机制，认为本病当以肝脾肾亏损、络脉虚滞为主，中药重用黄芪，善用马钱子，认为马钱子“开通经络，透达关节之力，远胜它药。”吴以岭教授[15]认为本病以奇经虚损为本，络气虚滞为病理环节，认为气络与NEI 网络具有高度相关性与一致性，治当温阳通络。还有部分医家认为儿童MG 治疗当因地制宜，不同地域的气候导致MG 的疗效与表现各异。如徐金枝、Carr AS 等[2，16]通过病例回顾性分析发现不同地域MG 的临床表现、药物疗效有所不同。刘友章等[17]提出两广地区MG 患者脾胃虚损，气候湿热，治疗提出因地制宜，当慎用黄芪，重用田基黄，符合《黄帝内经》中“杂合以治”的基本观点。在各大文献研究检索中发现中医常使用黄芪、附子等治疗儿童MG。其通路较西医明显不同，主要通过提高免疫力、降低血清AchR-Ab滴度来改善痿废症状。现代药理学研究发现[18-19]，附子、黄芪具有调节免疫的作用，其通路涉及病毒感染通路、免疫相关通路、PI3K-Akt 信号通路等，较西医主流病机认识有所不同。王立利[20]MG 患儿的血清学比对，发现AchR-Ab 滴度与MG 患儿的病情成正相关，杨明山教授[21]通过大鼠对照试验研究发现，中西医结合治疗MG 可明显降低AchR-Ab 滴度。周婷婷[22]的针药并用治疗患儿MG，较西医可明显改善其血清学指标，提升患者免疫力。吕鹏等[23]通过大鼠建模研究发现健脾益气方可增加大鼠突触后膜的线粒体，提高免疫力，从而明显改善大鼠的MG 症状。

3.2 中医药治疗儿童MG

正如《素问.太阴阳明论》中所言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾有得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。当前中医治疗儿童MG 在健脾和胃大法的基础上，兼顾病因辨证论治，其疗效优，副作用小。吕安坤[24]对中药治疗MG 的临床报道进行Meta 分析，发现单用中药复方治疗MG 临床疗效与西药组疗效无统计学差异，中药联合西药治疗MG 较西药治疗更为有效，并能降低西药的副作用。余悠扬、王爽等[25-26]通过临床疗效观察发现复方黄杞颗粒辅助治疗儿童MG 能够降低患儿对胆碱酯酶抑制剂和激素类药物的依赖，帮助患者尽快的减量、停药，提高患者的生活质量。李冬芳[27]从通过针药健脾益肾治疗MG 可有效缓解症状，改善血清指标。李宝珍[9]教授从脾胃虚损论治，兼顾肝肾，治疗儿童MG 以补中益气为主，无论脾胃虚损、脾肾不足、肝肾不足，均采用药对“升麻、葛根、桔梗”，升麻、葛根升阳举陷，桔梗药性上行，属肺，三药共奏培土生金之效。裘昌林[10]大师从补虚立论,主张培本立法,平调阴阳，治疗儿童MG 时兼顾患儿脏腑娇嫩、形气未充之特点,用药柔和不峻,治疗中强调补中益气的重要作用。王松龄教授[28]认为MG 脾肾虚损本，湿热、瘀血为标，治疗常选用参苓白术散健脾祛湿治疗脾胃虚弱型MG,四妙散清热燥湿，从湿热论MG，虎潜丸合二仙汤补肾壮阳，从肾虚损论治MG。吴远华[11]认为患儿MG 多为脾肾不足，治疗补脾益肾，联合西药，认为儿童眼肌型MG 无论处于中医何种证型，都主张重用黄芪、人参、紫河车峻补脾肾之气，慎用风药。黄子天[29]治疗MG 喜用岭南草药，酌加虫类药，采用益气升阳、强肌健力选药组方。

3.3 中医外治法

《黄帝内经》中云：“微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会”，针灸乃传世之法。并提出“各补其荥而通其输”的针灸治则，取五脏阴经之荥穴、输穴。《类证治裁》提出痿证多为奇经八脉虚损，重视督脉的诸阳之海的作用，然《内经》治痿独取阳明一章中明确提出带脉、督脉的等奇经八脉的振奋筋脉之功不离开阳明经的“总宗经之汇”。吴以岭教授[15]认为气络与NEI 网络具有高度一致性：络气虚滞，经气传导障碍，与MG 患者的乙酰胆碱受体抗体受损所致的神经肌肉接头传递障碍的发病机制相吻合。治疗上可选针灸、推拿、导引等外治法辅助治疗儿童MG，缓解患儿长期服药的诸多弊端。孟宪云等[30]通过临床研究证实针灸治疗儿童MG 较单纯口服西药组的副作用明显减少，疗效更为显著。体针、微针、电针及耳针[31]等均可运用于儿童MG治疗，疗效尚可。捏脊、梅花针叩刺激保健治疗[32]也可缓解儿童MG 的症状。温针灸联合推拿[33]治疗儿童MG有效率亦高于对照组口服嗅斯的明组。张立亭[34]教授善用经络段长针伏刺，多从督脉选穴，配合中药补中益气，针药并用，有效延缓MG 的进展。

4 结论

综上所述，在长期临床实践中，中西医联合治疗患儿MG 优势明显。中医对儿童MG 的发病机制及治疗认识独特，运用中医药内治及外治等多种方法有可能预防患者对西药的依赖性及毒副作用。希望在今后的临床中有更多研究证明中医辅助治疗儿童MG 的有效性，对儿童MG 治疗提供出一种中西医结合的更为安全有效的方案。