对住培分阶段应用不同教学模式的探索

罗舒文 冷晓萍

2014 年，教育部联合国家卫计委出台了《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，提出要培养具有扎实的理论知识和临床技能的医师。然而我国“重临床，轻科教”的现象依然存在，（注：我国住院医师规范化培训问题分析与对策探讨）随着我国医学人数不断增多，各地住培也逐渐步入正轨，目前，住培对象包含培训基地所在医院人员（本单位人）、外单位委派参加培训人员（委培人）、面向社会招收的培训人员（社会人）和在读临床医学硕士专业学位研究生等四种身份类型人员，这种培训模式一定程度上符合我国现实国情，能够满足各方需求，但随着培训制度的深入推进，培训依然存在住培医师质量差异较大的问题，“一刀切”的教学计划无法实现教学质量同质化，加上住培医师实践能力提升不足、临床科研水平发展缓慢等现实问题亟待解决，对住培的教学模式的调整理应受到重视。笔者对住培的阶段进行了划分，并分析了各个阶段住培医师所遇到的不同的问题，根据这些问题介绍了分阶段应用不同教学模式的方法，以达到提高教学质量的目的。望能对住院医师规范化培训的教学事业有所帮助。

1 不同住培阶段不同住培人员面临的问题

由于住培医师不同阶段面临的主要矛盾不同，故不能简单将住培的时期当做是轮转科室的三年，另外，随着培训的深入，不同住培医师对不同住培阶段有着不同的需求。因此，细化规范化培训的周期，灵活运用不同的教学模式集中解决各阶段遇到的问题可以提高住培效率，保证培训质量。

1.1 自主学习能力培养阶段：环境适应难

对于刚进入住培的在读硕士研究生来说，住培的第一年与实习阶段有所不同，不仅要开始对患者负责，对于医院的制度、事务及医疗流程也要尽快熟悉。而对于已经有工作经验的本单位人和委培人来说，住培对理论和操作的要求都是标准化的，也应加强理论基础。与此同时，学习时间也变成了碎片化，初学者会出现对环境的不适应，而已经熟悉理论和操作技能者尚未完全达到住培的标准和要求。另外，住培生从自主学习能力的培养到临床知识的足够积累还需要一定的时间。

1.2 实践能力培养阶段：忽略基本功

当低年资医师有所成长，到住培第二年时，基本功在临床容易被忽略。高年资住院医师常在病历书写过程中常常套用电子模板，疏于跟踪病情的进展，查体也只是流于形式，这样的习惯影响了住院医师三基三严和临床思维的形成[1]。而社会人普遍学位较低，专业技能较差，四种身份来源中在读研究生的理论知识较强。住培人员身份来源复杂，理论知识水平也参差不齐，若忽略基本功，执着追求不常见的临床操作和手术技能，反而得不偿失。然而，住培医师因为在临床培训时间长，容易放低对实践操作的要求，导致其不能形成规范的习惯。

1.3 教学与科研能力培养阶段：重使用，轻培养

住培的第三年，专业学位医学研究生已经可以在老师的指导下进行诊疗工作，社会人即将结束培训走上工作岗位，而医院的临床工作繁重，带教教师和上级医生经常会将住培生当作是普通的住院医师进行使用，这样一来，重使用，轻培养的情况将导致住培生将精力和时间都投入到日常的诊疗工作中，忽视了教学与科研能力的培养。其中，研究生受到的科研压力最大，应受到教学基地的重视。

2 住培阶段划分

由于目前仅在《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》总则中指明住培年限一般为三年，对住培的教学计划尚无阶段划分，因此培训模式和管理多接近于“扁平化”[2]，因此，为使住培生由“扁平化”的培训模式向“渐进式”转变，实现良好的过渡，笔者根据要达到的培训效果以及结合住培生在住培期间的需求，将住培划分为三个阶段，以促进住培的全面深入开展。

2.1 第一阶段：自主学习能力培养阶段

总则中提到，专业理论学习应以临床实际需求为导向，内容主要包括公共理论和临床专业理论。一方面，基本理论的学习本应贯穿整个住培阶段，但由于住培生在住培初期的学习任务重，住培初期又面临着执业医师的考核，亟待提前梳理专业知识和提高英语水平，为今后的培训打下基础。另一方面，以课堂为中心的教学模式已经过时，临床指导教师仅对初级医师进行带教和指导，住培医师更应尽早提高自主学习能力，并应用到在实践中去，对住培医师的成长具有重要意义。因此，笔者将该阶段的执行期定为住培的第一年。

2.2 第二阶段：实践能力培养阶段

根据总则的培训要求，业务培训以临床实践、集中培训为主。这时住培生已经有了一定的理论基础，且由低年资医生成长为高年资医生，具备临床的经验积累，但较少接触的操作并未全部掌握，以及完整的临床思维尚未完全形成。由于住培生在轮转科室进行专科训练的时间充足，此时培训的重点应放在临床思维能力的培养、临床技能操作的提高以及人文素质的养成上，这也是住培生成为住院医师的培养着重点。笔者将这一阶段的执行期定为住培的第二年。

2.3 第三阶段：教学与科研能力培养阶段

总则提出，要求住培医师能够参与见习/实习医生和低年资住院医师的临床带教工作，但具体实施方案尚未阐明。医教研结合的住培基地会要求住培医师同时具备基本的临床研究和论文撰写能力。因此，对高年资住院医师集中培训，使其掌握课堂教学基本技能，通过教学能力考核，有助于住培医师教学能力的培养。笔者将这一阶段的执行期定为住培的第三年。

3 如何分阶段采用不同的教学模式

各住培基地现今都能学习和选择先进的教学模式并尝试进行个性化的探索。然而，不同的住培阶段适用的教学模式目前尚未明确。由于教学模式针对的人群、科室特点以及教学目标各有侧重，所以住培阶段的划分与教学模式的选择相结合具有重要意义。

3.1 自主学习能力培养阶段

这一阶段住培生对临床知识需求较大，这里例举出的三个教学模式，并不是简单增加学习强度，而是一个主动学习的过程，有利于提升学生学习信念，信息处理能力和交流合作能力[3]。

3.1.1 网络教学

临床工作繁忙，可增设慕课等网络课程供住培生梳理知识点。在线课程不仅使不同地区不同教育水平的住培生共享优质教育资源成为可能，还使医疗资源配置不平衡得到缓解。以5～20 min 的课程将一个个知识点分开来讲解，既满足不同水平学生的需求，又有利于学生高效率地掌握知识[4]。学生可参照书本对网上资料进行学习，此外定期开展小组讨论，交流自学过程中遇到的困难和问题。交流形式既可以面对面交流，也可以使用网络群交流，总结出问题交由老师来给予指导，并根据反馈改进教学计划。为保证在线课程的教学质量，完成学习后，定期组织线下考试，完善评价体系。在线教育并不适用于操作性特别强的课程，因此，可将其作为线上教学手段，与线下传统医学教育相辅相成，更能切实提高教学水平[5]。

3.1.2 SPOC 教学模式

SPOC（small private online course，小规模限制性在线课程）从慕课的基础上衍生而来，通过充分利用线上线下资源，组织小规模并符合申请要求的人群进行混合式学习[6]，基本流程是，教师把在线教学资源当做作业布置给学生，然后在实体课堂中回答学生的问题，入选者必须保证学习时间和学习强度，完成规定的作业和考试等。课程结束入选者将被授予课程完成证书。SPOC 教学模式对学生的自主学习能力的培养具有督促的作用，入选课程者水平相近，更易因材施教，也符合教学同质化的要求。

3.1.3 基于微信平台的辅助教学

微信作为当下主流的网络通讯工具，在给沟通带来便捷的同时，也让现代人沦为低头族，为了利用好这一高效率的传播媒介，可基于微信平台进行辅助教学，其主要教学模式包括：（1）带教教师与住培医师建立微信群，在群里答疑或推送公众号和教学资料；（2）带教老师提出问题，住培医师自助查阅文献和资料，在微信群中交流讨论；（3）带教老师定期推送教学讨论病例，推送指定阅读的文献和书籍，适时公布答案和解析；（4）创立公众号，分享专科知识，指南更新，经典病案，推送科研前沿的进展，让住培医师利用时代先进技术的便捷学有所成[7]。基于微信平台的辅助教学让手机由“低头的工具”变为“抬头的利器”，进一步调动住培医师的主观能动性。

3.2 实践能力培养阶段

住培的实践培养阶段，要在基础知识牢固的基础上，夯实基础技能。通过模拟人的训练提高临床综合水平，3D 打印技术为学生提供大量培训机会[8]。只有在临床实践中逐渐培养与其他医生的合作意识和对患者的责任感，才能理解医疗的意义所在。

3.2.1 模拟人

在当前的医学教育背景下，传统的临床技能教学方法教学资源有限，不能完全适应当代医学教育的发展，因此，模拟人技术已被教育者应用于临床实践教学中。模拟人的外观与真人十分相似，解剖标志明显，适合现场操作训练和培训，且此项高新技术能对学员使用的药物及相关医疗操作做出不同的临床反应[9]。利用模拟人模拟再现临床真实场景，既减少了临床实践教学中的医疗纠纷和医疗事故的发生，又为学生提供了安全的训练环境。培训方法可采取简短理论讲授、操作课程观摩、小组组织培训、分析总结的形式。带教教师通过控制模拟人模拟临床各种情况，由受训医师直接操作，结束后通过录像回放，进行小组讨论、错误分析等，总结提高。从医学伦理层面上说，临床上留给住培生对重症患者操作的机会很少，模拟人等情景模拟教学方法很好地解决了此类问题，在实践教学中具有很大优势。

3.2.2 3D 打印技术

在医学生向临床医生进行角色转变的过程中，教育系统能提供多次重复的训练创造机会十分重要。对于专业性强，操作要求高的科室，特别是在对解剖结构问题复杂、病变缺乏直观性的情况下，需要学生具有较强的空间思维[10]，同时，考虑到住培时间较短，如何缩短培养周期是教育者需要考虑的问题。3D 打印技术在国外已被用于模型教学和解剖技能训练。教学可采用案例讨论、观摩录像、结合模具制定治疗方案，教师点评的方法[11]。我国已将该技术应用到部分住培教学中去，还可以依据CT 资料重建不同疾病的标准化模型，制定个性化的诊疗计划。该技术不仅可以激发学生的学习主动性，更有助于学生对细微结构的观察和学习，为实操积累经验。我国对该项技术在教育系统的应用尚处于起步阶段，仍需进一步的探索。

3.2.3 Mini-Cex 法

Mini-Cex（mini-clinical evaluation exercise，迷你临床演练评估）法是一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具，由不同的考官分别从七个方面考核一名学生对患者的操作，与临床例行工作同步进行[12]。测评的七个核心内容综合体现了一名医生所应具备的行业素质与人文关怀。带教老师可根据受试学生与病人的互动当场给予建设性意见。在其他教学活动如教学查房，文献抄读等，也可以随时进行单项的考核，由于给出打分的主观性较强，评审教师应由临床专家、教育专家、管理专家等多方人员共同参与。

3.3 教学与科研能力培养阶段

国家卫健委发布的《住院医师规范化培训管理办法（试行）》中并未对住院医师规范化培训中科研培养和教学能力培养制度和指标要求进行详细说明，因此科研的重要地位容易被忽视，导致总体积极性并不高，住培医师的带教能力以及对于学生科研的管理和培养意识仍有待加强。

3.3.1 循证医学

传统的临床带教，依靠的是医生的临床经验，而循证医学作为新兴的教学模式引入到住培中，可以锻炼住培医师的自主思考能力，通过检索指定疾病类型的前沿文献提高住培医师的科研兴趣。高年资的住培医师也应将循证医学的思维应用到带教中，听取学生对案例总结的解决方法后，根据学生查找的文献对解决方法的真实性与可靠性进行分析，并对学生对案例的研究结果进行评价，对于学生理解不到位的地方，医务人员要细心地对其进行讲解，指出不足并监督学生加以改正，最后再结合临床经验总结，对患者的疾病制定出正确的诊断方案[13]。

3.3.2 双导师制

可将针对专业学位研究生的双导师指导制度应用于住培医师中，即每位住培医师除了负责临床的导师外，再分配一个指导科研方面的导师，有助于提高委培人和社会人对科研的参与度和积极性。科研导师主要负责传授基础科研理论和科研理念，并与对应的临床导师和学生确定科研课题方向，指导学生有针对性地查阅文献和课题设计，其中，在参与课题设计时可根据学生的研究方向进行统计学和实验方法的指导[14]。

3.3.3 PDCA

可应用戴明循环（PDCA）进行医学科研过程管理[15]。基于戴明循环的医学研究生科研过程管理可具化为：（1）计划（P），从临床实践中提出科学问题，分析问题并提出研究目的，制定出详细可行的研究计划；（2）实施（D），依托图书馆数据库搜索相关文献，制定临床研究方案，收集病历资料；（3）检查（C），由导师定期召开研讨会，点评研究完成情况、分析存在的问题；（4）处理（A），依据研究完成情况，给予表扬或批评，总结经验，根据本轮循环情况制定下一步科研计划。对于住培学员，PDCA 循环将临床研究细化量化，使科研目标明确、科研能力培养的针对性强。同时，也为住培基地在科研能力培养上提供更加高效的管理方式。

4 总结与展望

住院医师规范化培训是为未来的医务工作者训练后备力量的重要阶段，其目标不同于临床实习，对住培医师有着更严格和更高的要求。因此，提高教学质量是住院医师规范化培训教学模式不断完善的重点，如何实现教学同质化更是教学模式不断改进的难点。本文针对不同阶段不同身份来源的住培生出现的问题进行分析，提出分阶段采用不同的教学模式，把各阶段学生的特点与不同教学模式的优势衔接起来，将不同教学模式的优势得到充分发挥。需要强调的是，所划分的三个阶段是可以并行不悖的，应根据学生以及住培的需求作个性化的界定。该方案望能对未来住院医师规范化培训的培养办法和教学模式的合理安排起到开拓思路的作用。