住院医师规范化培训中风湿免疫科教学的探讨

叶玲英 周凌 徐沪济 吴歆

住院医师规范化培训于2015 年在我国全面铺开，是临床医学毕业生走向岗位前继续接受医学教育的重要组成部分，是年轻医师成长的必由之路。培训的目标是“为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病多发病的合格医师”，主要体现以下四个方面：职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力以及教学与科研。内科学是一门涉及面广、整体性强的临床医学，是临床各科的基础。而风湿免疫科是内科学的一个重要分支，是内科学轮转中的必修科室。风湿免疫科是临床上公认的“疑难杂症科”，发病机制复杂，知识内容较抽象，临床表现常涉及多系统，易与其他学科存在交叉，是规培中较有难度的一个科室。如何在短时间的规培内让规培医师更好地理解和掌握风湿病知识，是风湿科医师不断探索的内容。笔者结合住院医师规范化培训内容要求及科室多年的临床教学经验，从强化理论知识的入科教育、多样化教学模式、培养整体临床思维等多个方面对风湿科的临床教学做如下探讨。

1 完善入科教育，掌握风湿科基础知识

风湿科是内科学的一个分支，和其他学科有一些交叉，但又有一些不同的地方。因此，在规培生入科后，科室应安排高年资主治医师讲授风湿科特殊的基础知识，主要包括以下几个方面：

（1）介绍风湿病学发展演变：风湿病学是一门既古老又年轻的学科，古老是因为早在公元3 世纪古希腊《希波克拉底全集》中已经出现了风湿（rheuma）的记载。而年轻是因为直到20 世纪80 年代，人们才逐渐意识到风湿病是一组器官非特异性的自身免疫性疾病及骨代谢相关疾病，可以累及多系统，目前分为10 大类、200 多种疾病，而不是老百姓口中刮风下雨变天的时候身体产生不适的关节疾病。风湿免疫性疾病包括临床表现多样且不典型的弥漫性结缔组织病，是临床上常见的且误诊漏诊率较高的一类疾病。中国目前粗略估计有2 亿多的风湿病患者。但是国内医师对风湿病的认识普遍不足，风湿科起步晚，很多医院没有独立的风湿科，医学生本科教育风湿病学时较少。另外风湿病与基础医学密切相关，知识内容抽象，医学生不易理解。故而导致风湿病在很多年轻医生的眼里就是“疑难杂症”的代名词。因症状的多样性，风湿病患者往往就诊在不同的科室，而其他科室医生因对风湿病认识不足，经常不能很好地识别出来。据统计，强直性脊柱炎从开始出现症状到最后确诊平均要延误5～10 年，很大部分原因是因为非风湿病专科医生对强直性脊柱炎的认识不足，把许多因腰背痛就诊的强直性脊柱炎误诊为椎间盘突出等机械性腰背痛从而延误诊治，错过疾病的最佳干预时机。

（2）介绍风湿病常见的症状和体征：风湿病表现多样，可以累及全身各个系统和脏器，出现任何临床表现，可以从全身表现及各个系统可能出现的症状向规培医师讲述，让他们对风湿科临床表现形成整体概念，便于在以后的临床工作中，知道如何采集临床病史。风湿性疾病的诊治不仅涉及内科各亚学科，还牵涉到耳鼻喉科、眼科、皮肤科等多学科知识，故学习风湿病需要打通各科知识壁垒，运用发散性思维寻找线索，再运用聚合性思维将线索整合分析，形成临床“大局观、整体观”[1]。

（3）专科体格检查：由于风湿病的多脏器受累，大内科查体不可或缺。除此之外，专科查体是讲述的重点，可以通过微课的方式讲授，包括“schober”试验、“4”字试验、胸廓活动度、浮髌试验等[2]。

（4）自身抗体和专科影像检查介绍：自身抗体检测在风湿免疫病诊疗中有不可或缺的地位，涉及有关疾病的诊断、治疗及预后。在入科教育时，应向规培医师介绍常用的几套抗体谱的检测方法及意义，以便于他们在以后的临床轮转过程中，可以结合病例更好的学习。此外，我们还会介绍风湿科专科的一些影像检查，如骶髂关节CT、骶髂关节MRI、骨盆平片、骨密度、关节超声、全脊柱X 线等。

（5）风湿科常用药物：大部分风湿性疾病机理为免疫紊乱导致的炎症，治疗上多为抗炎和免疫抑制。入科教育时可以主要介绍NSAIDs 药物、激素的作用及不良反应。慢作用抗风湿药物及生物制剂做简要介绍，以后结合具体病种再做详细介绍。风湿性疾病治疗思路有别于其他学科，其他学科大多有一个具体的症状，以控制症状为主的进行对症治疗或者以抗感染为主的进行对因治疗，而风湿免疫性疾病围绕着“免疫性炎症”这个核心[3-5]，治疗策略是“抗炎治疗”。

2 丰富临床教学，掌握常见风湿病诊疗

内科培训细则要求风湿科轮转2 个月，需掌握的病种是系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、干燥综合征。在基本要求的基础上，还应学习系统性血管炎、炎症性肌病、成人still 病等复杂疾病。我科结合住院医师管床的临床实践，通过多种教学方式进行临床带教[6]，主要包括以下几个方面：

（1）通过临床路径教学法指导常见病诊疗：国内自原卫生部2009 年10 月公布《临床路径管理指导原则》后，在全国大型医院已经得到普遍的应用。我科也制定了强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎等5 个常见疾病的临床路径。临床路径理念在国外也早已应用在教学上，如美国哈佛医学院首先将临床路径纳入教学计划，随着国内临床路径的实施，国内各大医院也逐渐将临床路径理念应用于医学教学领域。选择临床路径模式后，可以使带教流程更为标准，促进了住院医师的标准化培养[7]。住院医师在管理相应临床路径患者时，带教老师根据路径对某个疾病做到科学并有条理地讲解，增强了带教的效果，而住院医师熟悉路径以后又可以很好地运用到临床工作中，掌握疾病的规范化诊疗。

（2）LBL、CBL、PBL 三轨结合模式：早期传统教学模式（lecture-based learning，LBL）属于被动性、机械性的教学模式，无法满足现代医学教育的要求，现在LBL、CBL（case-based learning）及PBL（problem-based learning）结合的“三轨教学模式”是近年来研制的一类新型教学模式，可以将重点知识迅速、准确地传授于学生，通过具体病例，提出问题，引导学生自主分析，解决问题，提高其自主学习能力[8-10]。如发热待查是风湿科常见病例，带教老师对规培学员进行不明原因发热的系统讲解，然后可以根据临床某个具体的发热病例，提出相关问题，引导规培学员去分析解决，在整个过程中，有助于其全面复习发热相关知识，锻炼其临床诊治思维。

（3）运用微课翻转课堂教学模式：随着电子科技的进步，微课翻转课堂是近年来新的一种教学模式，打破了传统教学在时间和空间上的限制[11]。规培医生平日临床工作较为繁忙，而微课翻转课堂为其提供很好的教学资源，规培生可以利用碎片时间学习，提高自主学习的效果。我科的微课内容形式包括：配解说的PPT、体格检查及操作的视频、知识点演讲视频等。规培医师在临床遇到相关问题时，可以自主地去翻转课堂学习，让其从“要我学”转变为“我要学”，真正地提高了其自主学习的能力及学习效率，更有利于其对疾病知识的掌握。

3 增加实操体验，重视临床实践技能的培养

实践操作技能是临床医学教学培养的核心内容，风湿科的实操技能主要是关节腔穿刺及关节的基本检查法。带教老师首先会对关节穿刺操作规范进行详细的讲解和示范，有合适的患者时，规培医师可在带教老师的监督下进行临床实际操作。同时，可以在规培医师进行关节腔穿刺操作的时候，进行录像，这样有助于让规培医师在回看录像时发现自己存在的问题，并及时纠正，可以起到事半功倍的效果。关节查体的教学主要体现在平时的临床带教中。根据我科实际情况，还增加了关节超声及骨密度的见习，安排每个规培医师分别见习半天，有助于提高其对关节病变以及骨质疏松的理解。

4 疑难病例教学查房，提高规培医师的整体临床思维

风湿病因其复杂性及高度的异质性是公认的“疑难杂症科”，疑难杂症的诊断过程就是一个临床推理的过程，临床推理被建议作为各级的医疗培训项目。风湿病是一组器官非特异性的自身免疫性疾病及骨代谢相关疾病，可以累及全身任何组织器官，可以多部位受累，也可以个别组织受累。掌握风湿病的诊断及鉴别诊断有利于锻炼临床思维。我科每周进行一次疑难病例讨论的教学查房，选用多系统受累病例，讨论过程中引导规培医师从整体角度分析问题，了解多系统受累的源头是免疫紊乱导致，复习基础医学中免疫紊乱特点，这样基础和临床相结合，就可以更好地理解其在不同器官受累时的临床表现，帮助规培医师学会横向联系、纵向加深，透过现象看本质，能够抓住疾病的主要矛盾，兼顾次要矛盾，有的放矢，来提高整体临床思维能力[12]。

5 “每周一讲”培养性讲课，提高自主学习能力

“每周一讲”理念来源于“教与学角色互换”，变被动学习为主动学习，实际上是一种培养性讲课模式。培养性讲课有助于引导规培医师自主学习，提高其外语、科研、教学等能力，这也是规培细则中所要求的[13-14]。我科将“每周一讲”培养性讲课引入临床教学中，以临床工作中实际问题为引导，带教老师拟定主题，如“NSAIDs药物的临床应用”“风湿病的治疗发展史”等，规培医师自己分析思考并查阅相关文献后制作PPT，利用每周三中午在科里进行15 分钟小讲课，课后带教老师对其课件制作、内容及语言表达等进行点评，发挥启发引导、归纳总结的作用。在整个过程中，住院医师需自主学习相关主题的风湿科知识，并利用图书馆、互联网等查阅最新文献，学习常见风湿病的最新诊疗指南[15-16]，提高了其自主学习的能力，同时制作讲解PPT 的过程中也提高了其资料整理、逻辑分析、表达能力等。从“授之以鱼”转变为“授之以渔”，从而全面提高规培医师的综合能力。

总之，住院医师规范化培训是医学生成为合格医师的必由之路，培训质量影响着整个医疗行业的水平。风湿免疫科是规培轮转中即重要又相对难度较高的科室，是培养规培医师整体临床思维，理论与实践相结合的重要场所。在教学过程中，带教老师需给与积极的指导，运用多种教学手段，引导规培生掌握培训内容要求，逐步形成良好的整体临床思维，提高自主学习能力，成长为合格的临床医师。