麻醉住院医师规范化培训的跨专业领导力培养

郭巧 李晓霞 舒仕瑜 赖增燕 安丹 颜其松

跨专业医疗团队（interprofessional healthcare teams，IHTs）中有效协作的能力是整个教育体系中的医学生者所期望的能力[1]，但要获得这样的能力非常困难。麻醉科医生需要参与IHTs 的协作，并与许多不同专业医疗团队以特别的方式轮流开始协作和结束协作。与已报道文章一致[2]，我们认为文化历史活动理论（cultural historical activity theory，CHAT）可以为同时担任IHTs领导者和合作者的挑战提供有用的信息。本文通过考察IHTs 合作来说明它们的效用，我们通过展示麻醉科领导和跟随技能对IHTs 合作者的重要性来推进这一新认识。我们主张领导和跟随是所有麻醉科医生所必须具备的能力。领导和跟随使提供者能够在随着患者围术期的发展而发展的各种情况下灵活地协作。

1 领导力的内涵和定义

领导力的概念在国内外有争议，主要包括以下定义。首先，领导力被定义为一个过程：领导力是个人利用自己的领导力知识和技能来影响组织内其他人以实现共同目标的过程；第二，领导力被定义为一种能力：领导力是指领导者在特定情况下吸引和影响被领导者和利益相关者，并持续实现团队或组织目标的能力[3]；第三，领导力被定义为影响力：领导力是影响他人去做他们不可能做的事情[4]，它是领导者回应、改变和设定他人工作方向和目标的能力，并给予激励和动机以促进他人实现其目标。领导力包括五种力量：远见、魅力、决策、影响力和控制力。

2 培养医生领导力的重要性

2.1 符合新环境下医生领导力新的要求

如今，医学的发展促进了医疗卫生机构服务模式的转变，医疗机构面临着巨大的挑战[5]，这也对医院领导和医生的领导力培训提出了新的要求。在全球范围内，医疗卫生行业和医学院校越来越重视医生领导力的培养。医生作为特殊行业中的特殊角色，需要具备临床服务的领导和管理能力，这也是诊疗事业良好发展的基本要求。加强领导，有利于解决存在的困难和问题，提高临床医疗效果，提高服务质量，提高医生自身和患者满意度，确保医疗卫生机构的运行效率和效益。

2.2 医生们在科研任务重的环境下，领导力培养相对不足

在科研学术环境中，医生需要接受培训，发展学术技能，提高学术能力和成就，这通常会影响和制约他们学习和掌握管理和领导技能[6]。

2.3 领导力和追随力矛盾地存在

目前，医学学科的进步日新月异，医疗新技术和精准医学的发展逐渐形成了新的医疗服务模式。不同学科相互依存、相互独立的工作特点对医疗机构的运行提出了不同的需求，对临床医生的医疗决策产生了很大的影响。医生的自身特点与其所接受的培训使其对合作有所抵触，医生通常不认为自己是“追随者”，所以他们不容易承认别人更权威。为了获得有效的领导，医生首先需要承认他们自身的权威[7]。

3 文化历史活动理论

文化历史活动理论（CHAT）是一种研究复杂社会互动的理论，作为持续的文化历史和社会中介过程的一部分，在这种互动中，人们的活动影响文化历史和社会包括他们本人[2]。这一理论的前提是只有在形成这些活动的社会和历史背景中加以考虑，才能充分理解个人及其活动。此外，这些环境是不断演变的，随着个人活动的变化而变化。换言之，通过CHAT 活动，个人获得了他们所处的社会历史条件，并同时重新创造和修正这些条件，CHAT 也突出了人类活动中的紧张和矛盾。通过CHAT 来检查医学教育，让研究人员注意到影响人类活动的模糊性、惊喜、解释、感官感受、紧张关系和潜在的变化[8]。

例如，在IHTs 合作来完成一个病人的手术。团队的所有成员（即患者、麻醉住院医生、麻醉上级医生、外科医生、手术室护士）都有一个共同的目标，即患者尽可能地康复。然而，由于每一个合作者的独特地位，使得处于压力之下会产生紧张关系。例如，患者希望迅速手术结束，尽可能减少疼痛，这样她可以不再焦虑。麻醉科住院医师渴望成为麻醉方面的一名独当一面的成员，他知道他必须展示自己的临床专业知识才能承担起这个职位的责任。麻醉科上级医生必须对住院医生带教，同时遵守医院的规定，为所有的患者提供优质的麻醉服务。外科医生希望他的每一个手术步骤得到麻醉医生和手术室护士的高度重视和配合。手术室护士希望被公认为IHTs 的平等和积极的成员。正如这一场景所示，文化历史维度对规则和分工的考虑使共同目标变得复杂[9]。

4 麻醉科住院医师领导力和跟随技能的培养

4.1 麻醉科住院医师领导力的培养

4.1.1 麻醉科住院医师领导力培养现状

医学教育在历史上和传统上都将领导能力作为一种必要的能力加以培养，并由医生个人掌握一套技能[9]。医学领导力，强调一种改变现状的能力。遗憾的是，现阶段中国缺少麻醉医生，远远不能适应日益增多的手术数量。麻醉医生数量不足、质量不高等问题仍严重阻碍着我国麻醉学科的发展。因此，对麻醉科医师在人际沟通、任务协调、系统规划和质量管理方面的领导能力提出了新的挑战。

麻醉医生领导力不仅仅指医疗权力，还包括对患者、家属和单位的影响，是一种实现患者利益最大化的综合能力，包括沟通能力、医疗团队建设能力、工作协调能力、医疗政策法规解读能力、医疗技术服务能力、医疗质量监督能力、医疗活动策划和组织能力。医生的领导力是在其职业发展的各个节段逐步学习和提升。结构化培训是一种医生在管理培训中提升领导力的培养方式。

4.1.2 低年资麻醉医生领导力培养

对低年资麻醉医师进行结构化的入职培训，在工作实践过程中，收集包括医生和护士在内的各级员工的意见，并根据制定的培训目标进行反馈，以促进他们快速适应领导角色，建立工作关系，树立威信，并在部门领导的帮助和指导下提高工作情商，提高沟通协调能力。

低年资医生可以在临床科室和医疗团队实践场景中锻炼领导力，通过临床实践进一步理解医疗领导力的内涵，体验领导者情绪，磨练领导技能，初步形成自己的领导风格，并将其投射到医疗服务中[10]。组织中任何级别的任何人都可以实施领导并受他人影响。最基本的领导对象是护士和病人。就算一个刚入职的低年资麻醉医生，也可以尽力影响他人。低年资麻醉住院医师可以帮助其他人实现他们认为无法实现的目标，帮助其他人看到他们的潜力，领导能力存在于无论大小的行动中。

4.1.3 高年资麻醉医生领导力培养

医生不仅要加强岗位学习，加强领导力培训，而且要有计划地安排外出学习培训或参加在线培训，拓宽视野，不断完善领导结构，提高反思、沟通、沟通等管理技能，协商和响应，进一步加强团队领导、战略规划、时间和事务管理等综合领导能力[11]。高年资麻醉医生的领导力培养可主要体现在两方面，一是客观地修正外科医生或手术室护士的期望值，指出这些期望值和实际条件不符合之处，打破他们不切实际的想法。二是鼓励和释放他人的潜能，即根据客观期望或目标形成共识，不断激发医疗群体和患者的潜能。麻醉医生也应将每次和外科医生和护士的沟通交流视为珍贵的机会。

4.2 麻醉科住院医师跟随技能的培养

医生并不总是IHTs 的领导者。相反，团队领导能力、控制力和主动性会定期发生变化。如果患者、麻醉住院医生、麻醉上级医生、外科医生、手术室护士和其他IHTs 成员要满足这些现代领导模式的要求，他们不仅需要领导力还需要跟随技能。有效的IHTs 协作需要领导者和追随者形成有效的关系，使团队能够共同产生并实现期望的协作结果。这就要求IHTs 的所有合作者，包括在特定时刻可能担任临时团队领导的任何团队成员，都要实现成为有效追随者的目标。跟随技能是指能够使个人“与领导者合作，以推进工作单位和组织成功所必需的目标、愿景和行为”[12-13]。IHTs 的所有成员都是积极的参与者，他们为领导过程和行为做出贡献。所有团队成员都是领导者、追随者、合作者共同创造了成功的IHTs 合作的关系。

4.3 IHTs 领导力和跟随技能的转变

医疗团队中任何级别的任何人都可以实施领导，并受到他人的影响。麻醉医生最基本的领导对象是护士和患者，一起完成工作的还有外科医生。在这个医疗团队中，就算一个刚入职的低年资麻醉医生，也应具备领导他人的能力，尽力去影响他人，唤醒或教会、帮助其他人承担在特定工作环境中所担负的责任，而不仅仅是发号施令或单纯配合[14]。

除了领导技能，麻醉医生还应具备跟随技能。跟随技能使IHTs 的成员能够参与到合作中。一个精明的追随者，需要专注于共同的目标（即活动的共享对象），并随着活动在社会空间和时间维度上的演变，灵活地从领导者转向追随者。它还要求IHTs 的成员在活动演变过程中接管或放弃对团队的控制和权力。从本质上讲，作为一个熟练的追随者，麻醉医生需要在所有的人际关系上保持敏捷，但最重要的是要跨越道德意识形态层面。我们的场景说明了对跟随技能的需求：有时患者是领导者（例如，当她签署麻醉同意书时）；有时外科医生会做出领导行为（例如，当她决定立即手术操作时）；有时麻醉上级医生负责（例如，当她决定麻醉方式时）；有时麻醉住院医生充当领导（例如，当她打电话给会诊医生时）。当患者、麻醉住院医生、麻醉上级医生、外科医生、手术室护士和其他团队合作者不参与领导行为时，他们不是被动的追随者，相反，他们是积极的参与人，他们影响、指导并有目的地参与团队的互动。例如，麻醉科住院医师管理未导尿的全麻患者时，手术室护士辩称要控制输液。如果护士是一个被动跟随者，她不会质疑住院医生的工作。但在我们的场景中，她作为一个强大的追随者参与进来，挑战住院医生的评估，以确保整个团队在保证患者得到最优质治疗。另一个例子是当麻醉上级医生征求手术室护士对该病例的看法，并将其与住院医生提供的计划同等考虑。在这里，麻醉医生确认了的护士专业知识，在这样做的同时，也参与了领导者和追随者的行为。在整个场景中，活动的情境不断地变化，不同的合作者加入到这个情境中，团队的领导权也随着时间的推移而协商。要理解IHTs合作，包括团队中权力和控制的不稳定分配，必须考虑不断变化的道德意识形态维度。在医疗团队中，没有单一的控制中心，相反，团队的协作依赖于每个团队成员理解和处理社会空间、时间和道德意识形态维度的能力[15]。

5 结论

跨专业医疗团队进行协作时，所有医疗保健专业人员都将在IHTs 的节点工作中扮演领导者和追随者的角色，根据情况需要改变角色。领导者和追随者一起教导、影响和设定彼此的期望，领导者和追随者都是合作的积极参与者。这种领导者和追随者的概念化与IHTs 的紧密合作相一致，并为麻醉科住院医师规范化培训提供了新的方向。它还要求我们继续研究领导和跟随者如何塑造团队合作，IHTs 的麻醉医生如何构思共享和矛盾的对象，以及他们如何处理社会空间、时间和道德意识形态维度的复杂度。