心肌声学造影评估急性心肌梗死患者PCI术后心肌微循环改变的临床价值

李莎，谷颖，杨军，付蕾，赵丽娜，张蓓

(贵州医科大学附属医院超声中心，贵州 贵阳 550004)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的危重心血管疾病，发病急促，致死率较高，对人类健康构成严重威胁[1]。在AMI的病理过程中，冠状动脉微循环异常所致的心肌灌注不足是心肌纤维化改变及诱发心力衰竭甚至猝死等心血管不良事件的关键病理生理基础[2-3]。因此，对AMI患者心肌微循环灌注情况进行定量评估尤为重要，有助于监测病情、评价治疗疗效和预测预后等。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI最有效的干预手段，可实现心外膜血管通畅性的再恢复，疗效和安全性已得到大量的临床实践验证[4-5]。心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)作为新型的冠心病诊断技术，可对心肌微循环灌注予以定量评估，具有操作简便、经济等优势，已在较多疾病心肌灌注评估中得到应用[6-7]。本研究旨在探讨MCE评估AMI患者PCI术后心肌微循环改变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年6月贵州医科大学附属医院收治的120例行PCI治疗的AMI患者为AMI组，同期100名体检健康志愿者为对照组。AMI组中，男性72例，女性48例；年龄(57.36±6.89)岁。对照组中，男性59名，女性41名；年龄(55.12±5.17)岁。本研究经院伦理委员会审核批准，研究对象知情同意。两组对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合AMI诊断标准[8]；(2)接受PCI治疗；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)既往发生过心肌梗死或有PCI史；(2)严重肝肾功能不全者；(3)对声学造影剂过敏者；(4)图像质量差或资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 常规超声心动图检查 采用GE VividE9型超声诊断仪，探头为M5Sc，频率为2.5～3.5 MHz。取左侧卧位行心电图连接，选择胸骨左室长轴切面测量左室舒张末期内径(LVEDD)和收缩末期内径(LVESD)；双平面Simpson法测定左室射血分数(LVEF)、舒张末期容积(LVEDV)和收缩末期容积(LVESV)。

1.2.2 MCE检查 (1)图像采集：造影前对深度、焦点等进行调节，以确保能够获得完整左室心肌的清晰呈现，且保证图像处于中央位置，并于整个观察期间维持不变。造影剂SonoVue(Bracco公司)加生理盐水5 mL溶解后，取2.5 mL经左上肢肘正中静脉缓慢注入，速率为1 mL/min，根据图像显影情况对注入速率予以微调，以得到理想的左室心肌显影，并尽可能减少衰减；之后采用生理盐水5 mL予以冲管。待心肌得到稳定显影后，对心肌内微泡利用高能量脉冲予以爆破，并观察心肌再灌注状况。连续收集并储存15个心动图周期二维图像。(2)图像分析：勾画MCE感兴趣区(ROI)，进行时间-强度曲线提取。将运动补偿系统予以开启，自动得到时间-强度曲线。对ROI的追踪位置进行动态观察，必要时可逐帧手动进行调节，以使心动周期变化下的ROI位置始终处于稳定。A值属于曲线平台期峰值强度，反映微血管密度，代表局部心肌血容量；β值属于曲线上升斜率，大小变化反映再灌注速率；A×β大小反映心肌灌注水平。各个室壁的灌注水平为相应阶段之和的平均值。若室间隔、游离壁均存在>30%节段不能予以分析时，则予以剔除。

1.3 观察指标

(1)一般资料：包括心率、收缩压、舒张压、NYHA心功能分级；(2)常规超声心动图参数；(3)MCE参数；(4)AMI患者MCE参数与LVEF的关系。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 AMI组与对照组及AMI组患者PCI前后一般资料比较

AMI组与对照组心率、收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。AMI患者术后心率、收缩压和舒张压与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但NYHA心功能分级改善(P<0.05)。见表1。

表1 AMI组与对照组及AMI组PCI治疗前后一般资料比较

2.2 AMI组与对照组及AMI组患者PCI前后常规超声心动图参数比较

AMI患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV较对照组增大(P<0.05)；LVEF较对照组降低(P<0.05)。术后3个月，AMI患者LVEDV、LVESV较术前减小(P<0.05)，但大于对照组(P<0.05)；LVEF较术前增大(P<0.05)，但小于对照组(P<0.05)；LVEDD、LVESD与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 AMI组与对照组及AMI组患者PCI前后常规超声心动图参数比较

2.3 AMI组与对照组及AMI组患者PCI前后MCE参数比较

AMI组患者室间隔和左室游离壁A值、β值和A×β值较对照组降低(P<0.05)。AIM患者术后3个月时室间隔和左室游离壁的A值与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；β值和A×β值较术前升高(P<0.05)，但低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 AMI组与对照组及AMI组患者PCI前后MCE参数比较

2.4 AMI患者MCE参数与LVEF的关系

相关性分析显示，AMI患者术前及术后3个月β值和A×β值均与LVEF正相关(r=0.312、0.345；0.341、0.362，P<0.05)。

3 讨论

心肌缺血是AMI患者猝死的危险因素[9]，而心肌微循环灌注不足是导致患者出现心肌缺血症状、体征的根本原因[10-11]。AMI患者心肌缺血的机制为冠脉微循环阻塞，心肌组织微血管密度降低，从而诱发心肌微循环障碍。目前，AMI的首要干预措施是通过PCI开通罪犯血管，使冠脉动脉血流恢复，但即便成功重建血管，仍有较多患者术后存在心肌微循环障碍，影响心肌梗死的预后[12-13]。因此，有效评估心肌微循环灌注状况对于AMI患者PCI术后恢复、病情进展有着重要意义。

本研究表明，AMI患者左室内径和容积均出现增大，左室发生重构，LVEF减低；术后3个月LVEDV、LVESV和LVEF改善(P<0.05)，表明PCI后患者心功能得以改善，可能与心肌梗死后部分缺血心肌未完全坏死，处于顿抑状态有关[14]。冯婷华等[15]研究也显示，AMI患者术前左室内径和容积增加，而术后3个月这些指标明显改善。

MCE通过微泡注射，不仅能够清晰呈现心内膜边界，更好进行心腔容量、射血分数的评估，还能用于心肌微循环灌注的评估[16-17]。本研究结果显示，相比于对照组，AMI患者室间隔和左室游离壁心肌血流速度及心肌血流量减小(P<0.05)，而PCI术后3个月AMI患者室间隔和左室游离壁心肌血流速度及心肌血流量增大(P<0.05)，左心室整体心肌灌注水平改善(P<0.05)；同时患者心功能分级和LVEF等参数改善(P<0.05)，且患者术前及术后3个月的β值及A×β值均与LVEF呈正相关(P<0.05)，由此可推测AMI患者PCI后心肌灌注水平的提高可能是心功能改善的关键机制，临床上可采用MCE进行心肌灌注的无创定量评估，为AMI患者病情及疗效评估提供参考。

本研究除发现AMI患者PCI后室间隔心肌灌注改善以外，还发现左室游离壁的心肌灌注也得到改善，可能的机制为[18-20]：(1)成功血管重建后，冠脉血流恢复，心脏负荷降低，在心肌收缩期微血管挤压程度变轻，进而微血管阻力明显变小；(2)PCI术后，患者左心室舒张末期压力得到显著减小，心肌微血管的血流速度得到显著提升，左室整体心肌血流量提高；(3)冠脉微循环血流的恢复，微血管血流得以重新分配，致使心肌灌注量增大，最终使得心肌缺血症状缓解，心功能提高。此外，术后3个月，患者室间隔、左室游离壁心肌血容量增高，但与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与随访时间较短有关，此时心肌内毛细血管的新生量尚不足以明显改善毛细血管的相对密度。本研究不足之处在于：(1)MCE参数的获取受限于图像质量的好坏，故在纳入样本时，将图像质量差部分予以剔除；(2)纳入病例较少，且对患者随访时间不长，有限病例和有限的时间难以完全反映心肌微循环灌注改变，因此未来仍需通过入组更多病例和延长随访时间来对本研究结果予以验证。

综上，AMI患者PCI治疗后室间隔、左室游离壁室间隔等的心肌血流量增大，左心室的心肌灌注得以明显改善。MCE检查获得的定量参数能够反映AMI患者PCI治疗后心肌灌注改变，有助于病情和疗效监测。