甲状腺乳头状癌术后131I治疗剂量显像肝脏假阳性摄取1例

黄禹豪，曾薪宇，林师宇，李素平

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

1 病例资料

女性，52岁，因“体检发现甲状腺双侧叶结节20+天”入院。院前甲状腺超声显示，甲状腺左侧叶实性结节伴钙化灶，TI-RADS分级4c级；甲状腺右侧叶囊实性结节，TI-RADS分级3级。入院后胸部CT示心肺未见明显异常，同时扫及部分肝左外叶形态失常、密度不均匀，考虑早期肝硬化改变。进一步行腹部超声示：肝左叶体积缩小，内见长约3.9 cm的条状强回声，考虑肝左外叶胆管结石。见图1。肝功能检查：谷氨酰转肽酶为106 U/L，余血生化指标均未见明显异常。于全身麻醉下行“甲状腺双侧叶近全切术+中央区淋巴结清扫术+双侧喉返神经探查术+任意皮瓣成形术”，术后病理诊断：“甲状腺左侧叶”乳头状癌累及邻近被膜、骨骼肌；“甲状腺右侧叶”乳头状癌，未见被膜侵犯；“左6区”淋巴结7枚、“右6区”脂肪组织、“喉前”淋巴结1枚均未见癌转移。TNM分期T3bN0M0 I期，高危。术后忌碘饮食，未口服甲状腺激素，术后1个月行实验室检查(括号内为正常参考值范围)，FT3=1.27(2.30～4.20)pg/mL，FT4=0.34(0.89～1.76)pg/mL，TSH=102.267(0.550～4.780)μIU/mL，Tg=0.32(0.00～55.00)ng/mL，TgAb<15.00(0～60)U/mL，鉴于该患者具有高危复发风险，遂给予5.44 GBq(120mCi)131I清甲治疗+131I辅助治疗，7 d后131I全身显像及同机局部CT断层融合影像示甲状腺左叶残留明显，肝左叶团片状混杂密度影，伴131I异常浓聚。见图2及图3。131I治疗后1、6、9及12个月的血清Tg均为0.10 ng/mL，TgAb分别为21.30、18.60、<15.00及27.40 U/mL；131I治疗后半年及1年复查颈部彩超均未见明显异常。

131I治疗后1年，患者因“胆管结石伴胆管炎”接受手术治疗，切除左半肝及胆囊，术后病理提示：(左半肝)肝内胆管扩张伴结石形成，胆管壁及肝间质小胆管增生，淋巴细胞浸润，局灶见胆管乳头状瘤。肝细胞萎缩，部分轻度水肿。慢性胆囊炎。见图4。

2 讨论

甲状腺全切或次全切除术+131I治疗+甲状腺激素替代治疗是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)首选的治疗方式。131I治疗后的全身显像(post-treatment whole body scan，Rx-WBS)可用于DTC随访，检测甲状腺癌残留及转移灶。尽管临床上一些生理或病理情况可能会导致假阳性/假阴性结果，结合患者临床症状、血清Tg水平及其他相关检查结果，可以正确辨别假阳性/假阴性的结果，有助于患者的后续治疗[1]。

本例患者术前超声及CT提示患者肝左叶形态异常伴胆管结石；血清学检查提示部分肝功能存在异常；术前及术后1个月血清Tg分别为5.00 ng/mL、0.32 ng/mL。结合SPECT/CT融合图像中病灶的密度及形态，考虑局灶性炎性病变导致假阳性显像。

DTC肝转移较为罕见，其引发的转移灶几乎总是多发性或弥漫性的，并且通常与其他远处转移(肺、骨和脑)一起发现[2]。尽管目前尚未在肝细胞内发现功能性钠碘同向转运体(sodium iodide symporter，NIS)蛋白表达，肝脏弥漫性摄取(diffusehepatic uptake，DHU)放射性碘常见于DTC全切术后的131I治疗中，DHU程度与131I剂量、转氨酶(ALT、AST)水平呈正相关，与血清TSH水平呈负相关[3]。有时DHU与肝转移灶难以鉴别，肝脏内的转移灶通常早期摄取，与甲状腺及其他转移灶的摄取时间顺序类似，而肝脏中的生理累积则发生较晚[4]。目前认为肝脏生理性摄取131I可能是由于甲状腺激素在肝脏代谢的原因[5]。本例患者肝脏局部摄取131I，有别于DHU，然而结石、肝内胆管扩张、炎症及良性肿瘤均可能导致肝脏局部假阳性摄取131I。结石是导致继发性胆管扩张的主要病因[6]，当胆石阻塞胆道，形成肝内胆管扩张及胆汁淤滞，放射性碘代谢物的产生较扩张胆管内的胆汁排泄更快，使得131I在胆管内滞留。而炎症性病变摄取131I的机制可能是：白细胞尤其是中性粒细胞可以通过对细菌的碘化作用发挥部分杀菌功能，而白细胞内碘的有机化使得炎症病灶显影；也可能与炎症局部血管增多和毛细血管通透性增加有关。胆管乳头状瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB)，目前尚无对该肿瘤血供增加、血管通透性增加及NIS蛋白表达的报道，但部分IPNB具有分泌黏蛋白的功能，大量粘蛋白蓄积可导致胆管扩张，进而导致131I胆管内滞留。

此外，肝囊肿、肝血管瘤、肝脓肿、胆囊炎、出血等均可能在肝内观察到假阳性摄取131I的结果，而肝脏外的其他脏器也存在131I生理性摄取、病理性摄取、体内滞留及体表污染等4类假阳性的情况。有文献[7]提示，在Rx-WBS结果无法鉴别的情况下，必要时可应用18F-FDG-PET/CT检查，有助于进一步鉴别、定位DTC肝转移灶，为患者选择合适的治疗。

综上，131I治疗后的Rx-WBS是检测DTC残留、复发及转移的可靠方法，但也存在诸多假阴性/假阳性的情况。因此，在DTC的治疗过程中，为了避免错误的诊断，实现更规范、精确的治疗，Rx-WBS的精准判断成为了重中之重。