头耻距和股骨头直径评估婴儿DDH及髋关节稳定性的临床价值

张亚萍，廖珍兰，杨萍

(内江市第一人民医院超声科，四川 内江 641000)

发育性髋关节发育不良是较常见的婴幼儿发育性关节疾病，早期诊断并及时干预是获得良好预后的关键，超声检查在婴儿髋关节发育不良(developmental dislocation of the hip，DDH)筛查中起着举足轻重的作用[1-2]。既往临床中多采用Graf法联合Harcke法动静态相结合对婴儿DDH及髋关节稳定性进行评估，但仅从生物学角度对DDH髋关节进行观察，对DDH婴儿及不稳定髋关节形态学研究相对较少，且Harcke法用于评估髋关节稳定性缺少具体的量化评判指标。因此，本研究采用高频超声对临床可疑DDH婴儿进行Graf分型并评估稳定性，通过测量头耻距及股骨头直径定量显示婴儿DDH及不稳定髋关节在形态学上的异常，评估两个指标及两指标联合对婴儿DDH和不稳定髋关节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年5月至2021年12月内江市第一人民医院收治的疑似DDH婴儿337例(674髋)进行超声检查，就诊年龄为出生后1 d～6个月。其中男婴139例，女婴198例；最小年龄2 d，最大年龄178 d。本研究已通过内江市第一人民医院伦理委员会审批(批号为201904)。纳入标准[3]：具有DDH发病高危因素(臀位妊娠、女婴、初产、DDH家族史、伴有其他新生儿骨骼疾病)或临床检查异常(大小腿两侧不对称；双侧臀部增宽；臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深、上移不对称；患肢活动少等)。排除标准：(1)病理性髋关节脱位；(2)下肢畸形、脑瘫等引起的继发性DDH；(3)有髋关节治疗史婴儿。

1.2 仪器

采用飞利浦EPIQ5及飞利浦Affnity50彩超机，L12-5高频线阵探头，频率5～12 MHz，机器上均配置有髋关节超声测量系统。

1.3 方法

(1)Graf法[4]分型：家长扶持下使受检婴儿侧卧位，髋关节位于自然中立位，轻度屈曲内旋，高频彩超探头放置于股骨头大转子外侧，从冠状切面上观察股骨头与髋臼。以能够显示此七点确定为标准超声切面：滑膜皱褶、关节囊、平直髂骨、软骨和盂唇、骨性髋臼、髂骨下缘点、软骨与骨界面。于标准切面上静态测量α角、β角，并进行Graf分型(Ⅰ～Ⅳ型)，Ⅰ型、Ⅱa型为正常髋关节，其他类型(Ⅱb、Ⅱc、D、Ⅲ、Ⅳ型)为DDH髋关节[5-6]。对Graf Ⅲ型、Ⅳ型患儿不作标准切面要求，无法测量β角。(2)Harcke法[7]判断稳定性：患儿中立位屈髋90 °，探头垂直于中立位冠状切面，从髋关节外侧横切面超声图像上观察屈髋内收及外展髋关节后股骨头的位置及相应运动。探头稍向后移动，获取髋关节后外侧横切面超声图像，然后行Barlow试验和Ortolani试验。若股骨头与骨性髋臼之间的位置关系发生变化则判定为不稳定髋关节，否则判定为稳定髋关节。(3)头耻距测量[8]：行Barlow试验时向髋臼外后方加压之后测量股骨头软骨表面至耻骨软骨表面之间的距离，即头耻距。(4)股骨头直径测量：中立位冠状切面上，以髂骨外板延长线作为参考基线，分别沿股骨头的内侧缘、外侧缘作两条与基线的平行切线，测量股骨头内、外侧缘切线的间距，即股骨头直径。检查小儿髋关节时需经科内两名工作5年以上肌骨超声亚专业组医师判定为标准切面后，测量3次所取平均值数据才能纳入本研究；稳定性试验需同时经该两名医师判定一致时才能将髋关节稳定性纳入研究。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 超声筛查DDH和不稳定髋关节情况

Graf法诊断正常髋关节625个(92.73%)，DDH 49个(7.27%)。Harcke法判断稳定髋关节631个(93.62%)，不稳定髋关节43个(6.38%)。超声检测正常髋关节和DDH髋关节、稳定髋关节和不稳定髋关节。见图1-图4。

2.2 DDH髋关节组和正常髋关节组的头耻距、股骨头直径

结果显示，与Graf正常髋关节相比，DDH髋关节头耻距增大，股骨头直径减小，两组组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 DDH髋关节和正常髋关节组头耻距、股骨头直径比较

2.3 不稳定髋关节和稳定髋关节组的头耻距、股骨头直径

与稳定髋关节相比，不稳定髋关节头耻距增大，股骨头直径减小,组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不稳定髋关节和稳定髋关节组头耻距、股骨头直径比较

2.4 头耻距、股骨头直径及两者联合对婴儿DDH的诊断价值分析

头耻距诊断婴儿DDH的曲线下面积AUC值为0.846，敏感度69.3%，特异度98.1%；股骨头直径诊断婴儿DDH的曲线下面积AUC值为0.880，敏感度73.5%，特异度92.5%；两指标联合诊断婴儿DDH的曲线下面积AUC为0.969，敏感度98.0%，特异度70.2%。两者联合的AUC值最大。见表3及图5。

表3 头耻距、股骨头直径及两者联合对婴儿DDH的诊断价值

2.5 头耻距、股骨头直径及两者联合对婴儿不稳定髋关节的诊断价值分析

头耻距诊断婴儿不稳定髋关节的曲线下面积AUC值为0.883，敏感度为72.1%，特异度为97.3%。股骨头直径诊断婴儿不稳定髋关节的曲线下面积AUC值为0.853，敏感度为74.4%，特异度为92.1%。两指标联合诊断婴儿不稳定髋关节的曲线下面积AUC值为0.961，敏感度为97.7%，特异度为73.7%。两者联合高于单一指标。见表4及图6。

表4 头耻距、股骨头直径及两者联合对不稳定髋关节的诊断价值

3 讨论

DDH是婴幼儿时期较常见的骨关节病变，若不能早期诊断尽早治疗可能会引发退行性关节疾病、髋关节结构功能障碍、慢性疼痛等相关疾病或留下永久性残疾[9]。婴儿6个月内，软骨性髋关节不能被X线识别。而超声检查能够清楚观察髋关节的骨、软骨和孟唇等形态，判断关节位置并测量结构参数，评估股骨头发育从而明确髋关节是否有异常[10]。由于具有无创无辐射、经济简便和较高的敏感性、特异度等诸多特点，因此超声已经成为临床上6个月内婴儿DDH早期诊断的首选影像学方法[11]。

1980年奥地利学者Graf首次采用静态超声法诊断DDH，Graf法为DDH提供了规范的诊断标准及详尽的分型方式。但Graf法为静态方法，仅仅从生物学角度对婴儿髋臼进行评估，未能从形态学上对DDH进行分析，也不能对髋关节稳定性作出判断。而且Graf法检查需要接受系统培训，对相关解剖结构认识不清或图像获取不标准时，测量结果的可重复性较差[12]。1984年美国学者Harcke提出对婴儿髋关节进行动态超声检查。Harcke法将婴儿髋关节内收外展后通过Barlow试验和Ortolani两种试验实时动态显示头臼位置关系的变化，评价髋关节的稳定性，判断髋关节脱位情况和可否复位，对于早期动态评估DDH髋关节有重要的意义。但该方法对诊断医师的主观依赖性较强，既往研究中也较少使用客观量化指标进行评估。

婴儿早期髋关节不稳定可能并不伴有髋臼的形态学变化，对髋关节不稳定的早期发现及干预可以避免晚期严重髋臼发育不良的发生，也能够帮助缩短DDH的治疗时间和成本，避免不必要的手术。因此，国内外学者们引入了头耻距来对DDH婴儿髋关节的稳定性及Pavlik吊带治疗的疗效进行评估[13]。头耻距是在屈髋位行Barlow试验时于髋关节后外侧横切面超声图上测量股骨头与耻骨的距离，可以定量评价股骨头向髋臼外的横向位移，测值越大表明髋关节稳定性越差，该指标测量较简单，有较好的重复性[14-15]。国内有学者[16]发现，GrafⅠ型髋关节头耻距的95%参考值范围为0.15～0.38 cm。国外学者[15]发现，侧卧位测量头耻距高于阈值4.4 mm时，判定不稳定DDH的敏感性为100%，特异性为93%。本研究中发现，和婴儿正常髋关节相比，DDH组髋关节头耻距增大，和婴儿稳定髋关节相比，不稳定髋关节组头耻距增大；ROC曲线中可见，当头耻距取值3.275 mm时，对婴儿DDH及不稳定髋关节的诊断效能最高(敏感度分别为69.3%、72.1%，特异度分别为98.1%、97.3%，AUC分别为0.846、0.883)，表明头耻距可作为评估婴儿DDH及不稳定髋关节的一个有效指标。本研究中头耻距判断婴儿DDH及不稳定性髋关节的阈值低于国外研究数据，可能与研究对象种族人群不同体质有关。研究学者[17]认为，DDH可导致婴儿骨化中心出现延迟，而髋臼不稳定导致的股骨头位置变化对股骨头的生长发育也有影响，因此通过超声观察髋臼形态、稳定性、臼内有无软组织、股骨头形态大小等可为临床医师评估DDH程度、选择不同的治疗方式提供重要参考。对于6个月以内的小婴儿，股骨头软骨结构及形态大小可于中立位冠状切面上通过超声无创并清晰地显示，通常测量股骨头最大直径评估。既往对于DDH婴儿股骨头直径特别是不稳定髋关节股骨头直径的研究报道相对较少。本研究中，DDH髋关节股骨头直径小于正常髋关节，不稳定髋关节股骨头直径小于稳定髋关节，与文献[18]报道中DDH婴儿脱位侧股骨头小于健侧且骨化的程度落后于健侧的结果相似。本研究通过ROC曲线分析发现，股骨头直径对DDH及不稳定髋关节均有一定诊断价值(AUC分别为0.880、0.853)，当股骨头直径取值12.35 mm时，对婴儿DDH的诊断效能最高(敏感度73.5%，特异度92.5%)，当股骨头直径取值12.15 mm时，对婴儿不稳定髋关节的诊断效能最高(敏感度74.4%，特异度92.1%)。另外，将股骨头直径与头耻距两指标联合应用后可以大大增加对DDH及不稳定髋关节的诊断效能(AUC分别为0.969、0.961，敏感度分别为98.0%、97.7%)。表明联合运用头耻距及股骨头直径可作为早期筛查婴儿DDH及不稳定髋关节的快速、低成本、高灵敏度和特异性的有效方法。

综上，头耻距及股骨头的超声测值可有效地帮助评估婴儿DDH及髋关节稳定性。本研究除了生物学测量之外还结合了形态学评估，有利于对婴儿髋关节获得全面客观的检查结果，为临床诊治提供有价值的信息，且头耻距及股骨头直径测量简单，操作易行，重复性好，值得基层医院推广。