分析医院查体健康档案的管理现状问题与完善措施

张蕾

烟台市烟台山医院查体中心，山东烟台 264000

随着中国经济发展，人们越来越关注自己的健康和医疗保健，认识到体检的重要性且定期去医院体检。 随着医疗保险制度的不断完善， 慢性病患者越来越多，医生每一次的接诊流程都需要询问患者的病史和现状，该过程浪费了许多宝贵的医疗资源[1]。所以，如何提高患者治疗的效率，更好地为患者服务，建立、改进和利用医院查体健康档案是研究的重点。 医院方面，做好健康档案管理，旨在做好体检人员健康档案管理，随着医疗保险和新型农村合作医疗制度的不断完善，越来越多的慢性病患者参加医疗保险和新型农村合作医疗制度。如何完善健康档案管理成为医院面临的重要问题。多数医院目前都在医院体检科设立了健康档案管理办公室，负责医院体检人员档案的日常管理。但是管理相对宽松，程序非常不规范，借阅相对随意。此外，医院健康档案管理由多个部门管理，没有一套统一的科学管理体系和标准[2-3]。 档案管理混乱无序， 给医生和患者获取档案带来困难，档案管理人员的工作量也很大。如何规范医院生活档案管理已成为现代医院管理的重要内容。

1 医院查体健康档案的管理现状

1.1 管理人才缺乏

据深入调查显示，我国很多医院的体检中心管理人员整体素质有待提升，主要体现在两方面，一方面是缺乏高质量的人才，另一方面是现有人员专业水平有待提升，工作人员缺乏晋升渠道，缺乏自主学习意识等[4]。

1.2 健康档案的应用上缺乏有效性

在深入研究中发现，很多体检人员往对于档案管理缺乏重视程度，以致于针对健康档案的内容缺乏应用意识， 并没有让健康档案的根本作用未得到实质性的使用。例如，工作人员工作态度不规范，对于材料归档工作缺乏积极性，导致档案没有按时归档。

1.3 管理体制缺乏远见

目前，很多医院的健康管理档案系统往往只能进行一次性信息录入， 无法增加或更新体检人员的健康信息。同时，无法将疾病监测和随访信息及时录入，导致在管理上缺乏一定的弊端[5]。如在档案管理系统中，很多信息只能反映体检者在一定时间中的身体健康信息，缺乏实时性， 并不能对于当前时间的健康状况进行反映，以致于健康档案的使用价值受到影响。

1.4 管理体系缺乏标准化

尽管许多医院的病历管理系统已经更新， 但是，目前仍然存在很多管理系统方面的问题，如档案管理系统的设置上缺乏规范性，部分医院并没有使用专业的档案管理系统进行管理， 甚至采用人工记录的方式为主，不仅影响了工作效率， 而且存在潜在的人为因素的影响，影响信息的准确性[6]。 此外，管理体系缺乏标准化，以致于管理工作仅仅停留在表面，以信息收集、保存为主，忽视了档案内容的整理、分类、利用，无法充分发挥档案管理工作的作用。

1.5 无法及时查阅体检结果

目前， 我国大多数医院都没有实行一站式体检服务，体检人员在体检后，无法及时询问体检结果，影响人们对健康检查的热情。

1.6 档案管理的运行与维护成本较高

现阶段，健康档案多、信息量大、管理难度大，造成医院体检中心在健康档案管理中的运行成本和维护成本高，信息的录入量较大，导致管理困难[7]。

1.7 健康档案缺乏共享性

档案信息管理对于患者健康信息分析和疾病相关数据统计具有重要的意义， 在保护患者隐私的同时，若可以实现大数据信息档案分析，不仅可以充分发挥健康档案的作用，而且有助于分析我国的整体国情。

2 医院查体健康档案的完善措施

2.1 加强档案管理人才培养

档案管理人员是档案管理质量的重要影响因素，在人员管理中，通过系统性的入职培训，可以帮助管理人员提升自己的专业能力。医院需要定期对相关工作人员进行再教育，加强档案管理人才培养，可以组织相关的人员进行外出的培训和相关的学习，提升业务能力[8]。此外，应结合医院档案管理的长远发展规划，引入高效的管理理念，有针对性地进行改进和完善，为档案管理工作的开展提供保障。 通过加强培训工作，与质控员相配合，以保障档案管理的整体质量。 针对未按照规定管理的相关资料与档案，需要及时进行纠正、完善以及补充，以保障档案的准确性、完整性[9]。

2.2 强化健康档案管理意识

从医学角度来看，通过对患者病历中包含的信息进行综合分析， 可以了解体检人员身体状况的变化趋势，从而对患者实施针对性治疗。实现重点人群和重点疾病管理，为患者提供更完善的健康指导这对缓解医患矛盾和激励，提升医院品牌形象具有积极意义。 从体检者的角度来看，有效管理病历是为了确保他们的健康。 利用健康档案管理信息，体检者可以大致了解自己的身体状况， 这不仅可以减少不必要的体检造成的经济损失；它还可以及时识别对人身安全的潜在风险，并及时进行有效治疗[10-11]。此外，它还可以提高病历健康档案管理人员的意识和主动性，有效提高病历管理质量，保护体检者的健康。

2.3 完善健康档案管理制度

医院体检中心应首先完善现行健康档案管理制度，可以聘请专业档案管理部门到医院档案部门指导工作，通过分析档案管理工作中存在的问题，完善健康档案管理制度，制订完善的操作流程，完善管理体系，以确保信息的安全性和完整性[12-13]。 严格遵循领导部门的管理制度，同时结合医院的实际情况，建立健全适合研究机构管理的操作流程， 通过确定每个工作人员的工作内容、责任等，来保障有责可循。 此外，可以完善人员管理，制定相应的人员管理与考核标准，定期对医院健康档案管理进行考核，确保病案管理效率。 充分发挥档案管理的重要作用，必须严格实施各种管理机制，有效提高管理水平，促进医院内部管理的不断完善。 应充分考虑医院的实际情况，采取适当的优化管理机制，合理分工，明确收集、保存、归档、借阅等工作人员的具体责任[14-15]。

2.4 健全健康档案管理体系

体检人员到医院进行健康检查时，工作人员应系统地收集、分析和选择体检人员档案；体检报告和其他体检信息必须同时严格处理。确保医疗记录中所含信息的准确性、完整性。 人员应将更新后的信息与更新前的信息进行比较， 并彻底分析体检人员身体健康状况的演变，以便为疾病的临床诊断和治疗提供基线参考。

2.5 实时更新健康档案信息

当患者因病来医院治疗时，门诊部和医院部门必须将患者的治疗过程和疾病详情纳入患者的个人健康记录，并根据患者的实际身体状况和病历及时更新患者的个人健康档案[16]。 如果患者在治疗过程中被转移到另一家医院接受治疗，还需要在健康档案中结合其他医院的资料信息，包括患者的病历、病情、手术和其他相关信息，为其他医院的后续治疗提供指导。此外，在患者的医疗咨询、回访和其他相关医疗活动过程中遇到的健康问题必须及时记录在患者健康记录中。

2.6 加大档案管理经费投入

加大医院查体健康档案管理的经费投入，引进现代化的档案管理设备， 推动信息化建设与档案管理相整合。 在查体健康档案管理工作过程中，充分应用数字化技术可以有效提高管理效率， 简化传统的档案管理流程，实现档案的有效利用，使查体健康档案能够充分发挥价值[17]。

2.7 增强健康档案管理的高效性

想要有效发挥健康档案的作用，需要设立专门的健康档案管理机构，实现医院的健康检查病案的高效有序管理。这是健康检查中心为每个医院设立专门的档案管理室，引进专业的健康信息管理系统和检索系统，要求为健康诊断者建立完整的个人健康档案[18]。 健康档案管理者加强健康档案管理效率，在工作过程中完善健康档案，做好信息跟踪和反馈，完成健康档案系统化管理内容，为健康档案的有效使用做好保障。 健康档案管理者要认真分析健康档案信息，根据体检者的年龄、性别、职业等相关资料数据进行综合分析，把握相关疾病与患者的年龄及行为关系， 把握部分疾病的潜在发病群体、疾病的早期易被忽视的症状、或者必须把握是否在某个地区存在敏感疾病。 通过分析健康档案管理数据问题，帮助临床进一步了解该疾病的发病和发展规律。

3 讨论

综上所述，人们的身体健康情况已成为国和民众关注的重要内容。医院体检是评估人们健康状况的重要方式， 健康档案则作为体检者身体状况的重要表述方式。但是，由于受到诸多因素的影响，如管理人才缺乏、健康档案的应用上缺乏有效性、管理体制缺乏远见、管理体系缺乏标准化、无法及时查阅体检结果、档案管理的运行与维护成本较高、健康档案缺乏共享性等因素，导致各大医院在档案管理上下阶段仍存在很多不足之处，这就需要强化查体健康档案的管理，通过加强档案管理人才培养、强化健康档案管理意识、完善健康档案管理制度、健全健康档案管理体系、实时更新健康档案信息、加大档案管理经费投入、增强健康档案管理的高效性来加强病案管理，保证查体健康档案的完整性、科学性与规范性，为疾病预防提供有效的指导与参考。