ISO15189 质量管理体系在临床基因扩增实验室运行的重点与难点

郑绮菡，李爱荣，刘爱云，张允标

单县中心医院检验科，山东菏泽 274300

ISO15189 即《医学实验室-质量和能力的要求》，由ISO（国际标准化组织）在2003 年正式颁布，于2007 年和2012 年分别进行了改版， 使用最为广泛的版本为ISO15189:2012 版。 中国合格评定国家认可委员会（CNAS）将ISO15189:2012《医学实验室-质量和能力的要求》直译成中文，并命名为CNAS-CL02:2012《医学实验室质量和能力认可准则》[1]。 2018 年12 月，中国国家标准化管理委员会、国家市场监督管理总局将其列为国家推荐性标准。 2021 年11 月，CNAS 实施新版文件CNAS-CL02-A001《医学实验室质量和能力认可准则的应用要求》，并替代“医学实验室质量和能力认可准则在各专业领域的应用说明”，包括CNAS-CL02-A009《医学实验室质量和能力认可准则在分子诊断领域的应用说明》[2]。CNAS 利用国际标准来规范医学实验室的质量行为，是很好的医学实验室管理模式[3]。该科室在2021 年通过中国合格评定国家认可委员会（CNAS）的认可。 该文即以临床基因扩增实验室为例， 阐述在ISO15189 质量管理体系认可过程中的重点与难点，为同行提供参考。

1 质量管理体系的建立与文件的实施

根据认可准则的要求，实验室应建立完善的质量管理体系，涉及检验全过程、各个环节，覆盖到所有检验要素。 临床基因扩增实验室作为独立的医学实验室，也应有一套齐全的质量管理体系文件，包括管理性文件和技术指导性文件。 除需遵守科室受控管理的《质量手册》《程序文件》《安全手册》《信息手册》等第一层、二层文件外，实验室还应依据CNAS-CL02:2012《医学实验室质量和能力认可准则》中的管理要素和技术要素以及该实验室运行的实际情况建立第三层文件。这类文件一般涉及该实验室的具体管理流程及技术性指导的标准操作规程（SOP），如项目SOP、设备SOP、室内质控SOP、性能验证SOP、内部比对SOP，以及人员管理SOP、试剂耗材管理SOP、设施和环境管理SOP、样本管理SOP、个人防护安全管理SOP、实验室生物安全管理SOP 等。 该部分的难点在于多数实验室更倾向于技术指导性文件的建立，而容易忽略管理性文件的建立，尤其是针对某一专业领域管理性文件的建立。

2 人员管理

2.1 有明确的组织架构和隶属关系

按照CNAS 认可要求，临床基因扩增实验室至少需要有一名副高级职称或以上专业技术职务任职资格人员担任该实验室的技术负责人，且需从事分子诊断工作至少5 年。 另外，实验室负责人应具有中级专业技术职称，从事分子诊断工作至少3 年。除此以外，实验室内还应有质量监督员、设备管理员、试剂耗材管理员、信息管理员、文件管理员、安全管理员等。 除需设立管理岗位外，实验室内还应根据实际情况，设立技术岗位，如样本接收岗、试剂分装处理岗、样本制备岗、核酸扩增岗、报告审核与发放岗等。 管理的难点在于多数实验室岗位多而人员少，只能一人担任多岗位，这就需要制订明确的岗位职责和工作流程，制订清晰的岗位轮转制度等。

2.2 人员岗位设置合理、职责清晰

临床基因扩增实验室应有明确的岗位设置、人员资质要求、岗位需求人数、岗位职责与权限等。实验室负责人应提出明确的岗位设置方案及岗位需求人数，并于每年初向科室提出申请。每个岗位均需有明确的人员资质要求，只有符合相应条件的人员才可上岗，履行岗位职责。 CNAS 要求分子诊断实验室操作人员应经过有资质的培训机构培训合格取得上岗证后方可上岗。

2.3 建立完善的人员培训、考核、能力评估、授权管理体系

临床基因扩增实验室容易暴露问题，多由于以下因素造成：检验操作环节较多、手工操作与仪器检测联合使用、分区管理、“无基因”化管理意识不够强大等。基于此，实验室建立一套完善的人员培训授权管理体系势在必行。

检验人员的培训和管理是保障检验质量的重要因素[4]。实验室负责人应有计划、有目的、分层次、有针对性地对员工进行持续性的教育和培训，充分体现“以人为本”的理念。每年年初，实验室负责人应根据组内人员知识结构、认知水平、专业技能、理论基础等情况，编制适用于本专业组实际情况的年度培训计划，充分考虑实际情况和工作中的薄弱环节、关键问题，以及实验室的发展前景、提升目标等，以提高组内员工的专业技能、认知水平为最终目的。 培训的时机一般有如下几种情况：新员工的岗前培训、岗位职责变更人员的培训、离岗超6个月返岗人员的培训、实验室内人员的常规培训、政策/程序/技术更新时的再培训、继续教育培训、外出学习进修培训等。 培训活动结束后，均应有对该次培训效果进行评价的环节，以验证培训效果，达到不断提升培训质量、完成培训预期的目的。

除重视实验室人员培训及效果评价外，人员的能力评估也非常重要。能力评估是对某一员工在之前一段时间内工作中的能力， 通过一定的方式手段进行评估评价，并得出结论的过程。具体来说，即评估员工在适当的培训后执行所指派的管理或技术工作的能力[5]。 故能力评估一般涉及两个方面， 一是对工作人员专业技能、业务素质的评估；一是对工作人员综合能力的评估，如管理能力、科研能力、沟通能力等。而在某一专业组内实施的能力评估，则更注重于专业技能。 新员工的能力评估一般要求最初6 个月内至少完成2 次， 而职责变更、离岗超6 个月再上岗人员培训后要实施一次能力评估，实验室所有人员每年必须有一次年终的能力评估[6]。

员工经能力评估合格后，即可上岗工作，并授予一定的权限。 所授权限根据岗位的不同而不同，一般有如下几种：各管理小组组长授权、各专业组组长授权、咨询服务人员授权、质量监督员授权、报告审核人员授权、关键仪器操作人员授权等[7]。 岗位授权遵循上级授权下级的原则。 员工被授权后，应积极履行相应的岗位职责。

3 实验室资质、设施环境的管理

临床基因扩增实验室需至少满足《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》[8]中的要求，并获得省级卫生行政主管部门技术审核合格的资质证明。

实验室分区管理也是基因扩增实验室的特色部分。按照相关要求， 实验室可分为4 个单独的工作区域，即试剂准备区、标本制备区、基因扩增区及产物分析区。各工作区的仪器设备、实验用品等要独立标示，不得混用；工作流程严格按照试剂准备区、标本制备区、基因扩增区及产物分析区的单一流向进行。

此外，临床基因扩增实验室使用的设备众多，除核酸提取仪、核酸扩增仪外，还有其它关键辅助设备，如生物安全柜、超净工作台、低温冰箱、高压灭菌器、洗眼器、淋浴、UPS、移动紫外线灯等，均需要定期维护保养、监控其功能有效性。 按照认可准则中技术要素的要求，需要定期校准检测设备和关键辅助设备，故障设备进行维修及维修后的方法学性能等。也需要日常监测实验室的环境，包括实验室不同分区的环境温湿度、洁净度、负压系统、冰箱内环境的温度监控等。运行良好的设施设备、符合要求的实验室环境，是保障检验工作顺利开展的重要前提，是保证检验结果准确及时的重要条件。

4 实验室质量控制

实验室的质量控制永远是检验工作的核心内容。按照检验过程，可分为检验前、检验中、检验后的质量控制。不同的检验环节，质量控制的影响因素不同，控制的方式方法及程度也不同。 工作中，需要具体问题具体分析，找出根本原因，提出纠正措施，持续改进。

4.1 检验前过程的质量控制

检验前过程主要包括了核酸样本的采集、 运输、保存、交接等环节，各环节均需有明确的质量控制标准和要求，才能充分保障采集样本的质量。 实验室可参考相关标准及自身情况，编制符合检验要求和临床需求的样本采集手册，并对实验室开展的所有检验项目样本采集注意事项、患者准备、样本保存与运输、交接流程等进行明确地说明，以方便临床医护人员工作需要及与实验室沟通交流等。

该过程的质量控制，控制的根本对象即是待检测的样本， 这也是整个检验全过程质量控制的重点和难点。因为对于基因检测实验来说，检测样本采集的恰当与否直接影响最终的检测结果[9]。

4.2 检验中过程的质量控制

该环节质量控制的方式方法较为成熟、 形式多样，如室内质控、室间质评、能力验证、测量审核、内部比对、室间比对、方法学验证、质量指标管理、日常质量监督等。 具体可参照认可准则、应用说明及相关标准操作规程、相关行业标准等执行。 实验室内的质量控制一直是检验人员关注的重点，也是研究较为深入全面的环节。

4.2.1 室内质控管理 现以手足口病毒核酸检测项目为例。 未运行质量管理体系之前，手足口病毒核酸检测未实施任何质控手段， 仅依据内参结果判断试验的有效性，对检测系统的质量监控不够全面。 运行质量管理体系之后，工作人员能够严格按照室内质控标准操作规程执行，由于第三方商品化质控品不容易获得，即使用自制质控品， 自制流程按照相应标准执行并实施相关验证，同时开展内部比对，以提高检验结果的准确性。

4.2.2 室间质评管理 按照 《临床实验室室间质量评价要求》[10]， 核酸检测项目需参加一年至少两次的国家卫健委临检中心或省临检中心组织的室间质评活动，且质评结果需满意。 无室间质评的检测项目，可考虑参加能力验证，或测量审核，或室间比对，根据实际情况进行选择，以满足CNAS 认可的相关要求。

4.2.3 内部比对 同一医疗机构内， 使用多个检测系统向临床报告检验结果的检测项目均应进行可比性验证，以保证检测结果的一致性、再现性。 具体实施方案和比对结果可见实验室编制的《内部比对标准操作规程》和《内部比对记录》。

4.2.4 检验方法和程序的性能验证 按照 《分子诊断检验程序性能验证指南》[11]及实验室编制的性能验证标准操作规程，对分子检验项目的检测体系进行方法学和程序的性能验证，验证指标可有精密度、阴性符合率、阳性符合率、检出限等。验证的时机一般有如下几种情况：①新项目开展检验方法和程序常规应用之前；②已确立的检验方法和程序发生变更；③已确立的检验方法和程序设备发生变更；④检测系统发生了变更，如设备故障维修后、设备重大维护后、设施环境发生变更后等。

4.3 检验后过程的质量控制

检验后过程的质量控制主要包括检验结果的分析与判读、报告的审核、发布、复检规则的执行及阳性结果的报告等。

5 生物安全、个人防护

临床基因扩增实验室工作中的另一特色即在于“防污染”[12]。 污染的监测是基因扩增实验室特有的，也是最重要的工作，它是基因扩增实验室结果准确的前提。 除借助实验室分区的物理屏障防止DNA 片段扩散外，还应密切关注工作人员的规范操作、 实验用品的规范使用、生物安全装置的科学管理与正确使用、消毒消杀工作的严格执行、个人防护的严格执行等。

临床基因扩增实验室有其独特性和唯一性，所以在运行ISO15189 质量管理体系时， 除了要关注实验室质量控制的通用要求外，还应关注其特殊要求并有针对性地实施质量管理、有的放矢。只有这样，临床基因扩增实验室才能够全面把控检验质量，进一步提升其检测能力和服务水平。