基于DRG 付费的三级公立医院风险管理策略

王士博

天津市武清区人民医院，天津 301700

疾病诊断相关分组（DRG）的实质是病例组合分类方案，通常按照年龄、疾病诊断、病情严重程度、治疗方式、并发症等因素，将患者划分成若干诊断组进行管理的体系[1-2]。DRG 付费表示医保部门依据病例所在的诊断相关组的付费标准进行支付。早在2019 年，我国多个城市成为DRG 付费试点城市，提示DRG 付费制度已经全面开展。直至2020 年，关于深化医疗保障制度的改革意见被提出，各地区的三级公立医院迎来医保支付方式的重大变革，DRG 付费的全面推进已成为国家深化医疗体制改革的重要环节， 同时也对公立医院评价内外部环境、加强风险管理能力提出新挑战[3-4]。 因此，该文对基于DRG 付费的三级公立医院风险管理策略进行分析。

1 DRG 付费的发展历程

DRG 付费是国家保障医疗服务质量及控制医保基金稳定的重要举措， 同时也是医保支付方式的改革核心，并以临床表现与医疗资源消耗的疾病是否相似作为标准，从而进行疾病分组，与此同时，明确相应病组的标准支付定额，加强并优化临床路径，促进医疗资源消耗更加标准，有助于医院主动减少成本，进而达到控制医疗费用不合理增长的目的[5]。

我国最早于20 世纪80 年代对DRG 进行研究，但受到条件与技术的限制， 直至2004 年北京重新启动研究DRG 付费机制。 2010 年到2016 年，国家卫生计生委将DRG 运用在医保付费中， 并于2011 年在北京进行DRG 付费试点，初步体现了DRG 付费的优点，例如在保证医院收入的同时， 有效降低患者个人医疗费用，同时积极控制医保基金。直至2015 年DRG 付费在全国推广使用，2019 年国内多个城市开展DRG 付费试点[6]。

2 DRG 付费以及三级公立医院面对的风险

随着DRG 付费的不断推广使用， 公立医院生存发展所依赖的内外环境发生一定改变，直接增加医疗行业的不确定性，针对部分缺少市场竞争意识、医疗纠纷频发、 专业程度较低、 粗放式管理的公立医院而言，DRG付费的推广使用受到阻碍，直接增加其三级公立医院的生存压力。

2.1 市场风险

DRG 付费以同病同价为主要原则， 同时将病例组合指数作为医疗服务价格的基线，表示医保经办机构向同级别医疗机构诊治同一病组的付费标准相同，且同种难度的病种价格透明，随着纳入同类病种的诊治成本增加，亏损概率随之升高，亏损金额也显著提升[7]。 若医疗行业内无法节省开支、减低成本，医疗机构将在此次医保支付改革中失去竞争优势。

2.2 操作风险

操作风险是指公立医院开展医疗服务与日常管理时面临的风险， 同时与其他类型风险存在显著差异，并与已经设立的程序不合理及操作不规范有关[8]。 公立医院开展DRG 付费相关的业务操作过程中极易失误，其中常见的操作风险包含缺少专业培训、 缺少规范的制度、缺乏职业道德等，而操作风险又表现为医疗操作不规范、医疗资源使用效率低、病案首页及结算清单质量差、实际医疗行为与编码填写出现偏差等。

2.3 运营风险

医院已经提出的多点执业、分级诊疗、药品带量采购、取缔药品及耗材加成等措施，均需及时调整。 一旦DRG 付费被运用于公立医院， 则表示医院获得医保基金的方式发生变化，另外公立医院发展期间出现服务质量提升、医院规模扩张、关键人才引进、中长期发展规划、大型设备采购等重大决策时，难以作出科学地调整或者合理地反应，直接加大医院在持续发展期间得到竞争优势的难度[9]。

3 DRG 付费管理中存在的不足

①医院过度关注医保费用亏损， 对于亏损较为敏感，且未能够全面掌握院内各科室的分组特征、病组权重与亏损程度，甚至针对亏损进行惩罚扣钱，特别是开展新技术的科室，极易出现亏损情况，进一步降低了医务人员的积极性，甚至影响院内新技术的发展，导致医务人员对DRG 付费产生抵触情绪，最终耽误DRG 的顺利开展[10]。

②认知不足，自以往按照项目付费或者总额付费转化成DRG 付费， 极易出现适应不良或者无法理解的现象，甚至片面的认为医疗保险经办机构为难医院。 例如当患者提出要求后，医务人员以医保政策规定作为借口而拒绝患者部分合理的要求。

③医院精细化管理欠佳，且院内协作不良，而医疗保险业务通常涉及医院物价、医疗与信息等方面，同时跟随社保基金管理规定，医保经办机构检查逐渐趋于常态化，并检查医院收费及诊疗的规范性与科学性，对于被检出的问题，医院其他部门可能误以为是医保工作中产生的问题，且未能够引起重视。

④医保管理人员的专业受到限制，加上医保管理工作的涉及范围较为宽泛，包含诊疗、耗材、经济、信息、药品等方面的专业知识，但大部分医务人员的知识结构较为单一，直接影响DRG 付费的工作质量。

4 风险管理策略

针对三级公立医院面临的风险，需要医院自上而下的改变原先观念， 完全掌握DRG 与其背后的风险及机遇， 并将DRG 付费作为建立健全医院风险管理的新方向，进一步加强风险管理能力，保证风险管理策略的有效性，最终提升医院竞争力[11-12]。

4.1 加强成本管理

DRG 付费机制要求公立医院开展成本管理， 促使成本竞争局面形成。其中成本高出竞争者的医院处于劣势，若能够基于行业成本的同时与管理水平较高的医院对标，分析并利用医保与卫生政策，进而有效增强运行效率，在常规成本管理基础上，进一步扩大成本管理范畴，不断融合医院战略，同时创建战略成本管理措施，从而在成本竞争上获得优势[13]。 除此之外，全成本管理作为公立医院展现科学管理的重要途径，同时要求将成本支出归于管理范畴，清除成本管理死角及计划之外的支出，有效增强风险预防能力[14]。 另外积极落实全成本管理环境，增强员工参与的积极性，且不断改善医院内部财务管理， 利用PDCA 循环法规范采购、 医疗业务、收支、科研、互联网医疗、资产、信息化建设、预算、教学等，建立全成本管理制度，促进综合管理能力提升。

4.2 增强内部控制

医院内部控制中不仅需要定期开展风险评估，尤其是当外部环境、经济活动、业务活动出现改变后，应重新评估风险[15]。 其中关于内部控制的措施包含健全医院决策制度，规范决策与执行的制衡机制，明确划分管理部门的职责，完善内部管理制度，定期开展岗位培训，并实施轮岗制度。 另外还应积极开展科研教学活动，不断优化重点区域的制度建设及岗位管理制度[16]。 除此之外，对于DRG 付费中存在的风险， 在管理中需要医院领导的理解与支持，因此，医保部门应加大医院宣传DRG 付费的初心并不是惩罚扣钱形式的控费，而是将医疗保障基金落实至实处，且不牺牲医疗质量或医疗安全的方式进行控费。 针对存在减少服务、推诿重症患者等不利于医院发展的行为，均应予以惩罚，同时全面认知新技术的重要性及与DRG 付费的关系， 从而在院内政策上鼓励医务人员收治疑难杂症患者。与医院质控部门保持良好联系，要求临床医生严格按照指征纳入患者，且对于违规行为的科室或个人进行警告及惩罚。另外对医护人员进行健康宣教，定期检查重复入院患者，针对可疑分解的住院进行警告，一旦确定为分解住院可予以重罚。

4.3 加强医疗业务活动的管理

定期组织公立医院的医务人员接受培训，遵照横到边及纵到底的原则将培训知识覆盖于全院，致使医务人员完全掌握DRG 付费的核心观念， 同时理顺院内各科室的专业救治病种，明确其接诊病种的救治路径，从而保障医生熟练按照临床路径救治患者。 基于DRG 付费模式上，三级公立医院内常见病症及轻症患者的成本较高，不断接收此类患者可能难以收回成本[17]。 对此，医院应将医院发展战略目标作为基石，结合自身情况与医院发展规划，创建支撑诊断的平台，合理调控收治结构。推行日间病房、 手术开展日间化疗及术后快速康复的方式，有助于加速床位周转速度，尽可能通过有限的资源为更多患者提供服务。 全面执行质量管理，增强医院服务质量，提升医护人员的风险意识，建立医疗风险等级及预警机制， 培养医护人员的沟通技巧及安全防范意识，有效预防医疗纠纷出现。 另外加强对病案首页质量及编码填写的管理制度，规范填写医保结算清单及病案首页，培养编码人才，以此保证编码的完整性与准确性，使得编码准确率达到95%以上。

4.4 优化绩效评价体系

DRG 付费可能给医院带来一定风险， 通过绩效评价方式达到激励及引导目的， 不断完善绩效评价系统，为风险管理的顺利实施提供保障[18]。 同时利用DRG 总权重或者DRG 关键性指标，创建规范的核算标准，准确计算绩效薪酬分配，对于疑难重症应单独管理，同时将新技术引进绩效考核内，按照权重规范奖励标准，同时对病案首页进行质量控制，不断优化医疗服务能力。

4.5 保障信息平台安全性

DRG 付费通常依赖信息数字化平台， 其平台的安全极为重要，因此医院内需要创建信息技术部门，并将部门内责任细化，确定岗位具体的职责，同时保障平台安全运行，加强防火墙，从而预防黑客侵入及数据篡改等。由此可见，数据的安全在保证DRG 付费工作的推广中具有重要意义， 加上平台可能承载了医院的工作数据，可保证平台顺利开展。

5 小结

DRG 付费的推广实施对三级公立医院而言， 不仅是机遇，也是挑战，需要公立医院重新评估医院内风险，并予以重点关注，利用成本管理及内部控制，尽可能发挥绩效评价的引导作用，同时优化公立医院的风险应对能力， 进一步提升公立医院的业务水平及管理能力，为患者提供全方位的优质服务。