健康中国战略背景下中医思维考核模式新思路

朱虹，袁成业，张玉

江苏省泰州市中医院妇产科，江苏泰州 225300

国民健康是国家可持续发展能力的重要标志，健康问题也成为国际社会的一项重要议题。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志[1]。 十八届五中全会做出了“推进健康中国建设”的重大决策。而健康中国战略的重要改革推进措施之一就是充分发挥中医药特色优势，推进中医药现代化，构建中医药事业振兴发展新格局。

基于时代背景和社会需要，我国各大中医院校都在摸索实践新的路径和教学方法培养优质中医药人才，如翻转课堂、PBL 教学、案例分析、学生导师制、调整课程结构及优化导师队伍等， 部分院校增加了中医经典课程、课外实践项目。 以南京中医院大学为例，自2005 年以来南京中医院大学一直探索建立“中西医融通”复合型专业人才培养体系[2]，采取“传统课堂教学”“在线网络研习”“课外活动与竞赛”“校外实践体验” 四课堂联动，将课堂拓展到社会，将理论转化为实践[3]。虽然培养方法多种多样，但究其效果如何还需通过考核来验证，采取合理合适的考核模式能有效检验培养方法的有效性和合理性，为我国中医人才培养提供有力参考。

1 中医思维内涵

在2019 年12 月 《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[4]重点任务分工方案中，明确指出改革人才培养模式第一举措就是强化中医思维培养。不论培养方法如何改革创新，中医思维都是培养中医人才的基本方针，中医人才考核也必须以中医思维为导向进行评审。关于中医思维的内涵，学术界众说纷纭，一般认为中医思维[5]是中医基础理论的延伸，包括中医诊断思维、中医辨证思维和中医治疗思维。 中医思维是中医理论体系的灵魂，是把握中医理论的精髓，认识中医药的独特优势，实施准确辩证的根本前提。 传统中医往往通过“望闻问切”四诊法来收集临床资料，归纳病因病机，理清治疗思路，拟定治疗方案，这是一个综合完整的诊疗链。 现代中医由于时代认知和历史发展，中医思维不能局限于中医学范畴，还要涉及针灸学、药理学、心理学、现代医学甚至生物化学等多门学科，构建中医学为中心的综合学科网络，以期培养出复合型中医人才[6]。李兆燕[5]直接提出了培养中医思维内涵的“3+2”结构模式，即中医学理论知识、中医临床技能和大医精诚精神3 个基础要素和技术发展和跨学科思维两个拓展要求。 这对以中医思维为导向的人才培养和考核提出了更高的要求。

2 中医思维考核模式中存在的问题和不足

2.1 考核标准模糊不分

目前中医人才培养采取以高等院校教育为主，师承教育为辅的模式。故考核对象以来自院校的中医学专业学生为多数。目前院校教育考核模式基本采用书面考试及技能操作考试，在学习中医的初级阶段，这种考核模式是适用的[7-8]。 然而随着中医学专业学生年级的增长，并逐渐进入临床实习， 甚至参加住院医师规范化培训后，这种考核模式是不全面的，有些同学只要在期末的时候临时抱佛脚或是搜索题库便可轻易通过考试，不能通过这种考核模式检验出其真正的中医学习能力。而在轮转科室中，往往存在着不同年级、不同学制、不同年级、不同专业方向及中医学专业学生，其本身学习基础不尽相同的问题， 采取统一的考核标准则过于模糊，不能体现出其学习的侧重点和实际掌握程度[9]。

除了分级分专业方向考核外，考核水准应结合中医现代化的发展而发展变化，以我国几千年来的中医诊疗思路的历史演变而言，经历了辨病论治、辨证论治、辨病与辨证论治相结合到如今辨证论治原则与病症结合模式等阶段，每个阶段对“病”与“证”的认知是不尽相同的，尤其伴随现代医学的发展，中医病名、症状、证型及治疗的认知都应有不同程度的改革和发展，中医思维也应该在历史与现代的碰撞与冲击中， 不断的融合和成长，这对于中医思维考核又提出了新的挑战[10]。

2.2 考核形式流于表面

在住院医师规范化培训期间，由于能够成为规培基地的大多是有着较强的教研实力的三级甲等医院，这些医院本身平时就有繁重的临床和科研工作，在科室承担了教学任务后，虽然带教老师“似乎”可以按照规培要求照本宣科完成教学目标，但在科室出科考核时，一张万年不变的试卷写完便可以合格出科， 而实际情况是，学生到底有没有真正掌握某类疾病，是否真正熟悉其病因病机，是否真正了解其治疗方案甚至是现代医学的诊治进展，是否真正达到出科标准，带教老师并不能保证[11]。更遑论一些科室将规培生作为科室劳力使用，培训考核均流于形式。

2.3 考核人员资质不齐

中医考核人员以中医学专业老师为主，也存在一部分“西学中”人员。这些考核人员自身是否有足够的资质及水准对考核对象进行考核也是一个问题。考核人员同样也是考核对象，也需要进行定期考核。名师出高徒，考核人员的准入门槛及审查标准的提高也是保证培养质量及提升考核模式水平的重要措施[12]。

3 中医思维考核模式新思路

3.1 传承守正，注重经典

官方医学教育体制开始于魏晋南北朝时期，其主要目的是培养为统治者提供诊疗服务的官员或是选拔医疗体系的管理者，如今看来，古代的医学科举制度虽具有历史局限性，但在其实施的具体细节上仍有可借鉴之处。 据考，唐代医学考试内容包括：“各试医经方术策10道，本草2 道，脉经2 道，素问10 道，张仲景《伤寒论》2道，诸杂经方义2 道”[13]，由此可以看出古人在医学考试中就很注重中医经典内容，中医经典是学好中医学的基础，从中医经典中可以学习中医思维基本概念的初始内涵，结合现代医学、历史发展等逐步了解中医思维内涵的演变、伸展，进而对现代中医思维内涵的概念进行新的归纳、总结和拓展思考，故而在现代中医考核模式中应增加中医经典比例，引导中医学生对中医经典进行学习思索[14]。

王永炎院士关于中医临床人才的培养中曾经说过：“中医治学当溯本求源，古为今用，继承是基础，创新是归宿，认真继承中医经典理论与临床诊疗经验，做到中医不能丢，进而才是中医现代化的实施。”临床科学的思维方式是从古代至现代应用全程发展的眼光看待问题，密切联系临床实践与理论知识，将中医辨证与整体思维同时结合中医名家的临床经验、学术思想，将中医推进至一个新的高度，同时需要悟性思维，结合多学科包括人工智能、生物信息、生命科学、逻辑学、哲学等[15]。

3.2 细化标准，师优则用

考核对象不仅仅是学生，也同样包括考核人员。 于学生而言，应针对不同年级、不同学制、不同专业方向等方面的不同，考核标准也应有所区别，这些区别可以体现在难度、专业方向或考核方案等方面。以规培生为例，虽然专业方向不同， 但考虑到各专科并不是独立存在的，内里互有联系，所以在考核时规培生除了必须完成的轮转科室基础考核任务外，还可以融合其本专业知识的综合考核，或者与其本专业科室进行联合考核，实现“1+1≥2”的作用[16]。 如针灸科医生轮转到妇科，考核时遇到痛经一题，除了要熟练掌握痛经的定义、病因病机、辨证论治及方药外，还可考核痛经的针灸治疗思路及方案。 在健康中国战略背景下，单纯的“药医”或“针医”是不够的，要促成中医学生形成“一针、二灸、三药”的综合治疗思路。

而对于考核人员，除了获得基本资质外，还应进行年度综合能力考核，其内容包括中医基础理论、临床操作技能及临床实践能力，择优录用。同时，医院和院校可开展教学讲座、知识竞赛、病历书写等多种形式的教学活动，采取积分制，作为年底综合考核的参考。对于表现优异的考核人员给予一定的奖励，以保证考核人员即带教老师队伍的优质、规范及活力。

3.3 重视师承，形式多样

古人云：“学不可以无师承， 但不可以有门户”。 师者，传道授业解惑者也。 中医的师承，与古代的学徒不同，中医学生学习的不仅仅是技能，更是一种言传身教，是中医文化道德的传承[17]。 在跟师过程中可以直面患者，直观诊疗过程，直接获取临床经验，将中医基础理论应用于实践，同时又用临床实践夯实理论基础，有利于中医思维的启发和拓展。师承的考核更多地依赖于老师对学生平时的观察、学生的学习反馈，不同的老师有不同的考核方法，可能通过病历书写、可能通过医患沟通，可能通过临床治疗思路， 这样的考核模式形式是多样的，是机动灵活的，是有个体针对性的，可引进师承考核作为最终考核方案的一部分。

3.4 态靶辨证，拓展创新

从临床实际出发，仝小林院士提出态靶辨治这一临床辨证新思路，提倡参照西医的疾病框架，按照中医的思维，重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个时期“态” 的核心病机，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方靶药[18]。 这是中医思维在现代医学的延伸拓展，在对考核对象进行考核时可以有意识地引导对象思索中国传统医学与现代医学的结合点， 除了学习解剖、西医诊断学、病理、微生物等基础课程外，要把实验室指标、病理学等融入中医学中，掌握疾病发展的“态”，直击病机后一“靶”击中。

3.5 辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，古今相融

从《内经》开始，就已经有了辨病论治及辨证论治的雏形，关于辨病论治，《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑”。关于诊病的方法，《素问·五脏别论》说：“凡治病必察其下”“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时”。 关于治病的原则，《灵枢·逆顺》曰：“上工治未病，不治已病”，《素问·疏五过论》曰：“治病之道，气内为宝”“治病必求于本”。 关于辨证，《素问·脏气法时论》 曰：“气虚则少气不能以报息”，说明肺气虚则气息短促。《灵枢·决气》曰：“津脱者，腠理开，汗大泄”“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，阐述了津脱证和液脱证的临床表现。 对于辨证施治的原则，《素问·阴阳应象大论》 指出：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。 形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。到了东汉时期，张仲景在辨病的基础上，用六经辨证治疗疾病，开辨证施治之先河。 如太阳病，风寒表实证用麻黄汤治之；太阳中风证，用桂枝汤治之。阳明病，阳明经证用白虎汤治之，阳明腑证用承气汤治之。少阴病，寒化证用四逆汤，热化证用黄连阿胶汤等治疗。将中医的望闻问切四诊与现代临床辅助检查相结合。

4 小结

以中医思维为导向传承精华、守正创新，加强人才培养与考核是促进中医药发展的不竭动力，是提升中医药文化自信的信心源泉，是实现中医药伟大振兴的基本路径，更是促进健康重要战略施行的有力举措。 在当前健康中国战略下，我国中医院校在中医思维考核中的确存在部分问题，然而正是这些问题侧面反映出了在中医人才中医思维培养中的不足，希望通过“以考促培”，在实践中不断完善中医思维的培养及考核模式，培养出优质的中医药人才，源源不断的为人民健康提供足够的健康人才保障