我国基本医疗保险制度的成就、挑战与解决路径分析

田野

北京市顺义区妇幼保健院，北京 101300

医疗保险是医疗保障体系中的重要组成内容，在保障公民健康水平、控制健康风险、促进社会稳定等方面具有不可取代的作用。基本医疗保险制度是依据相关法律规定，经公民收入再分配对其在患病时给予基本医疗服务的重要经济制度， 关系到全民基本健康权利的保障，是我国提供基本公共服务的关键举措。 构建和完善基本医疗保险制度，有利于推进公平管理，实现服务规范化，继而改善医疗资源的利用率，促进基本医疗保险制度实现良性可持续发展，进一步增强公民身体健康水平，维持社会和平稳定。 虽然目前我国基本医疗保险制度已稳步建立，并取得了突出成就，但与构建社会主义市场经济体制以及满足国民健康需求方面仍存在较多不相适应之处。 该文通过查阅文献报道等形式，回顾我国基本医疗保险制度的发展成就，并探讨当前所面临的主要挑战以及相应的解决路径。

1 基本医疗保险制度的发展成就

我国通过连续不断的长期探索与改革，已逐步建立了以新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险及城镇职工基本医疗保险为主，多样化商业医疗保险为补充，覆盖全体居民的城乡医疗保险制度体系，在促进各家庭抵御疾病风险、增强政府治理能力等方面起着不可替代的作用。

1.1 全民医保体系基本建成

自改革开放以来，我国医疗保险制度改革与创新的主线主要针对劳保医疗、公费医疗逐步向社会化医疗保险方向转型，并经历了改革形势的小规模多样性探索和“试点”，其后不断延伸出新型医疗保险制度体系，即构建全民医保体系。全民医保体系的建成主要表现为在制度层面达成了参保人员的全覆盖，三大基本医疗保险制度已基本做到“应保尽保”。 2020 年8 的月国家发布了《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，并提出了在“十四五”期间计划，到2025 年时，我国的基本医保参保率稳中有升，显著提升管理服务水平，群众获得感、满意度持续提高。随着医疗保障水平不断增强，三大基本医疗保险制度与医疗救助制度的构建和完善，推动我国基本实现“病有所医”的目标。这不仅体现于参保人医保政策范畴内的门诊和住院费用报销占比逐步提升等方面，同时体现在医疗资源更加丰富、公民就医选择性日渐扩大、医疗服务可及性有效增强等方面。

1.2 基本医疗保险管理服务实现社会化

自构建基本医疗保险制度以来，促进实现基本医疗保险的筹资机构、管理服务的社会化。 我国设立了专项行政机构针对性管理基本医疗保险工作。在业务具体操作方面，不同地区采取了政府基本医疗保险管理服务功能外包，以收支两条线与财政专户形式管理基本医疗保险资金，实现多主体监督基本医疗保险管理。此外，我国建立了较为可行的协议医药服务单位申请、审核、信息发布、评估与调整的社会化管理机制，推动社区卫生服务管理结合基本医疗服务管理。

1.3 医保信息化管理系统发展迅速

我国医疗保险信息管理系统的建设和发展历经了多个阶段，包括单机系统、局部网络系统以及整体的部门统一信息系统，现已逐步建成六级网络覆盖，初步完善各类管理功能。尤其是医保管理经办单位和医保定点医疗单位实现联网， 与即时结报等业务的迅速发展，促进医保管理经办单位可利用信息化平台进行实时监控，在一定程度上有助于预防开具大处方， 避免出现滥用药、滥检查、乱收费等现象，针对有效改善医疗费用不合理增长以及推动医疗机构内部管理等方面发挥着良好的促进作用。近年来，由于“互联网+健康医疗”理念日渐兴起， 有的地区开始利用购买服务的形式导入社会力量， 通过智能型监控平台和信息化技术完成医保控费，以促进线上和线下资源整合，同时有计划性地为以“重心下移、资源下沉”为目标的分级诊疗创造可能，并为实现健康管理提供有力保障[1-5]。

2 我国基本医疗保险制度所面临的挑战

2.1 政府投入不足，法律保障缺失

医疗保险在我国的卫生事业中，具有重要的作用，但是长期以来对于卫生事业的投入，没有实现良好的可持续性，这种情况制约医保制度的施行。当前现有的总额投入不足，在这样的情况下，更加应当将有限的资金用于农村医保发展中；同时对城镇医保的补助方面，也容易造成缺失，导致保险费率升高，影响了城镇居民的参合率。

当前我国的城乡医保制度是分别独立地运行，各自有独立的指导意见， 在行政法规和地方性法规方面，也很难形成统一的、权威的医疗保障法。 由于各项规章和制度的权威性问题，导致医保基金存在少报和漏缴等问题，使得流失风险增加。在医保服务过程中，服务者和参保者因缺乏严格的约束机制， 经常会出现道德风险，导致管理比较松懈，医保资金不足等问题，严重地影响了医保制度的长期可持续发展。

2.2 城乡分割问题比较突出

2.2.1 待遇水平相对较低 因参保群体是根据户籍制度设置的，导致了城乡一体化进程比较延缓的地区，民众大多选择性地参与新农合，以致城镇医保参保人数的减少， 而且参保的都是老人和儿童等社会的弱势群体，属于疾病高发的人群，这样的情况很容易引起出险，导致保障水平低下的问题发生。

2.2.2 欠缺合理的筹资机制 在整合城乡居民基本医疗保险制度之前，主要由市级或县级机构统一管理医保服务，未开展更高层面的统筹，从而导致协调性欠佳。在整合城乡居民基本医疗保险制度过程中应遵循相应规律，增加投保人数降低风险，增强抗风险能力，投保居民享受的待遇也随之提升， 继而促进医保制度有效建立，即为“大数法则”。 但在实践工作开展中，统筹层次水平较低，所覆盖范畴相对较小，制订制度较为保守，而资金沉淀水平偏高，不利于公民获得良好的保障水平，并将演变为城乡居民异地就医的阻碍，限制了城乡居民真正公平的实现。另外，个人账户设置面临调整，设立城镇职工基本医疗保险个人账户旨在激励职工积极参保，增强参保人群对新制度的认可，提高个人的责任意识。 但近年来随着全民医保制度基本实现，个人账户的缺陷逐步显现。 有研究认为，医疗保险的个人账户资金多被运用在消费医疗服务之外的产品或服务中，未有效利用有限的医保资金。 其次，设置个人账户限制了医保体系的一体化整合。在推动城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险整合时，还待调整或取消个人账户，进一步优化医保的资金统筹能力。

2.2.3 限制着特殊人群的待遇 处于非农化的农民，一般被视做是“边缘人”，这种情况是因为身份的限制，导致无法纳入到保险体系中， 同时由于其个人身份的变更，以及劳动岗位的转变，又是在户口所在地参保的，这样的情况就会引发异地就医情况， 还有交叉参保问题，造成了农村外出打工人员， 参保者难以获得应有待遇，进而降低了医疗保障水平。

2.2.4 政策的不统一问题 医保制度和财政补助有很大差异，个人缴费的标准也不同。在总的筹资中，个人缴纳的医保费用占比情况会对城镇和农村居民参保积极性带来最直接的影响。在新农合中，政府的补贴比较多，个人的缴费比较少；而城镇医保正好相反，但是有不少的地区，城乡的公民选择会受到一定限制，低收入城市公民难以选择缴费标准较低的新农合，而宽裕农民难以参加城镇医保，这种现象很难推进新的发展形势。

2.2.5 产生服务断接现象 虽然新农合和城镇居民基本医疗保险存在部分相似性，整合表现出便利性，但在实际过程中需对不同制度予以同步合并，以致合并期间发生信息交流不顺畅的情况， 服务质量与效率有待提高。例如，新农合与城镇居民医保在整合前应用的是不同的独立信息系统，在合并时需同步转移数据，但现阶段并未能有效从宏观层面对信息统计开展相应衔接工作。

2.3 医疗保险支付方式难以适应医改深化和医保控费的要求

医疗保险支付方式是医疗机构的补偿机制，具有利益调节及资源分配的机制性功能。在刚建立医疗保险制度期间，医疗服务机构通常采用“按服务项目付费”形式，虽然简单易行，但也增加了“大处方、滥检查”等诊疗过度行为，加重医保基金压力，提高患者个人负担。人社部2016 年提出将支付方式改革的关注点调整到医保改革的突出位置， 采取多样化付费方式相关的复合支付方式，包括按人头付费、按床日付费、按病种付费、总额预付等，但受我国地区差异较大的影响，仍较难形成能够广泛推广的应用模式。如何利用规范化的支付方式兼顾患者、医保、医疗机构各方利益，保障患者利益以及医保基金，促进医院稳定运行是医疗保险改革的研究重点。

2.4 医疗保险管理体制改革滞后

由于医疗保险改革欠缺整体设计，使得管理体制分散，客观上提高了管理协调成本，不利于改善管理经办效率， 日渐发展为医疗保险发展和医改深化的重要障碍。 另外，有些政策只是强调了筹资政策、医保目录、保障待遇等政策维度的整合及公平，使得不同地区的整合模式存在差异性。 同时由于管理体制尚未实现统一，因此虽然政府积极推动城乡医疗保险制度整合，但不同地区施行进度仍参差不齐。

3 基本医疗保险制度的解决路径

3.1 增加财政投入，完善保障制度

随着城乡一体化的发展，应当降低城乡医保水平差距，这就会加重农民的医疗支出，在确保缴费不过快升高的前提下，一方面财政应加强补助力度，弥补现有缺口，并加强农村或经济基础薄弱地区的财政投入，推动有效卫生资源流向农村，以提升医疗保障与卫生服务的公平性。另一方面，要健全立法，这是确保统筹城乡居民保险的关键所在，通过法律的形式进行明确规定，对缴费义务和补偿要求，还有比例标准和基金运用，以及监管等细则等进行明确规定，注重明确责任，如果违反了相关规定，就要承担相应的责任，从根本上来规范城乡医保一体化，进而促进具体工作有序地开展，为各项制度衔接予以保证。

3.2 改善城乡医保制度分割问题

3.2.1 推动城乡基本医疗保险筹资机制统一 筹资机制是实施基本医疗保险制度的重要前提，促进城乡基本医疗保险制度融合创新的首要环节是建设统一的资金筹集机制，为一体化的城乡基本医疗保险制度创造良好的物质基础。把控筹资的适度性原则是统一筹资机制的重要挑战，可针对性采用量化分析，将国民经济发展水平引入到数量统计模型中，结合经济发展水平变化适当调节筹资机制，确保城乡基本医疗保险筹资机制趋向动态性与前瞻性方向发展，使筹资水平由多档次缴费转变为统一筹资水平。对于职工医保个人账户基金使用效率低下的情况，应根据实际情况调节和优化相应政策，减少个人账户划转占比，并充实统筹账户，加强基金统筹能力，改善住院医疗服务的补偿能力，并且有效发挥基本医疗保险基金对参保者的健康风险保护伞效用，控制与预防个人账户结余资金盗刷、骗保等行为。

3.2.2 促进城乡医保工作的衔接，设立多层次制度保障为了更好地实现城乡居民一体化， 需要突破多种障碍，包括了地域界限和身份转变，还有职业改变和人群分割等问题，这样才能确保无缝地参保。 有相关研究是建议以家庭为单位进行参保，这种方式的转变，为个人和参保单位减轻压力，使居民可持卡进行参保，在全国范围内都可以进行参保和缴费，以及办理住院手续等，切实地实现了城乡医保“一卡通”， 这样有利于构建统一管控、服务、结算体系，便于流动管理，改善了农民工的流动问题，以及就业人群转移和续接等问题，并方便了参保人员异地就医和获得医疗保障的问题。 其次，对于城乡发展不平衡问题，可运用多层次的原则，结合缴费水平和农民收入情况，调整适用的缴费档次。 同时还要在整合后，在同一制度下，制订不同的补偿机制，建立不同的筹资保险种类，让居民根据自身状况来自行地选择。

3.2.3 维持城乡基本医疗保险制度的可持续性 在融合城乡基本医疗保险制度过程中，应综合评估制度的可持续性发展价值，可在确保满足民众抵御疾病风险的基础上，防止因保障过度而落入福利陷阱；同时应充分激发强制性与诱致性演化形式的双重作用，在加强政府主体作用的前提下提升受保人群的参与度，并且要确保制度灵活性与稳定性相统一，进一步实现可持续性发展目标。

3.3 不断探索医保支付方式改革

在基本医疗保险制度改革与发展中需充分考量待遇支付制度的有效性与公平性。 有研究报道认为，和总额预付制相比较，区域宏观总额预算制有助于从整体区域层面激发不同服务主体控费增效的自主性，可根据实际情况探索推进。区域宏观总额预算制是指对某一统筹地区内所有医疗服务机构实施总额预算，不同医疗服务机构根据提前协商制订的总额预算进行资源争夺，医疗机构提供的服务可采用多种形式支付，包括根据服务项目付费、根据疾病诊断相关分组付费等。此外，通过改进基金收支预算管理，制订科学的风险预警和评价、解决机制和预案，保障基金安全性，避免发生系统性风险，增强医保水平，使得“三医联动”改革工作有序展开，提高资金运用的安全性与合理性。

3.4 优化健康管理，增强公民健康水平

在后续的医疗保险改革中应提高对卫生预防和初级医疗服务的关注度，由医疗服务需求保障转变为健康需求保障，由“重医疗”转向“重预防”。 在筹资能力允许的基础上，各地可实施普通门诊统筹，并重视慢性病管理，制订预防为先的策略;同时，将常规体检归至医疗保险报销范畴，加强培养家庭医生与全科医生，并促进实现分级诊疗、基层首诊、上下联动、急慢分治的目标。 医疗保险体系的改革创新需推动健康服务业发展，已形成内涵丰富、结构科学可覆盖全生命周期的健康服务业体系，建立可持续循环的健康服务产业集群，积极满足广大民众的健康服务需求[13-18]。

4 结语

综上所述，我国基本医疗保险制度从保障“病有所医”转变为“促进及保障公民健康”，是一个持续性发展的长期过程，是一项涵盖政策、体制改革和机制创新的复制性系统工程，在设计、调整与优化基本医疗保险制度此项制度时，应注重与各地区经济社会发展水平相适应，同时也要结合不同地区城乡居民的经济能力，以及承受能力，选择合理的方式来满足参保者需求，切实地让所有居民享受到基本医疗，同时度，解决医保重合与合并问题。