老年男性单膝关节炎误诊为痛风1例

王丹妮+林翊萍+李晓丹

【摘要】痛风性关节炎是由尿酸盐沉积所致的急性关节炎，好发于下肢关节，以男性多见。虽有诊断的“金标准”（偏振光分析），但该检测技术尚未普及，且该病不同于其他免疫性疾病，缺乏特异的生化指标，诊断主要依赖于患者的临床表现，需除外其他原因导致的急性关节炎，否则较易误诊。笔者报道了解放军二〇二医院中医风湿免疫科老年化脓性关节炎误诊为痛风一例，二患者临床表现较为相似，但化脓性关节炎多有外伤史或局部皮肤破溃，提示询问病史及体格检查在疾病诊断中的重要性以期为临床提供一定的参考。

【关键词】关节炎；痛风性；化脓性；误诊；查体

【中图分类号】R447 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0035-01

1病例资料

患者，男，68岁，因突发左膝关节红肿热痛伴发热2天入解放军二〇二医院中医风湿免疫科。2天前由于饮酒后，夜间突发左膝关节肿胀、疼痛、积液伴发热，体温最高38℃，门诊以“痛风性关节炎”收入院。既往有膝骨性关节炎病史10余年，无外伤史，长期饮酒30余年，饮白酒约1两/日。查体：体温：37.6℃，脉搏：102次/min，血压132/74mmHg。心肺未见异常。双膝关节骨性膨大，右膝关节软组织无肿胀，压痛（+），蹲起受限。左膝关节明显肿胀，皮色红，皮温高，触之有波动感，压痛（+），活动明显受限，膝关节半屈曲位，拒触碰，伴有左小腿疼痛，局部无皮温高。余关节无肿胀及压痛。辅助检查：全血分析：白细胞计数12.38×109/L，中性粒细胞0.901， 淋巴细胞0.044，血沉44mm/h，C-反应蛋白176.0mg/L，血尿酸222μmol/L，肌酐112.0μmol/L，葡萄糖2.29mmol/L，全血糖化血红蛋白5.1%，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）阴性，抗核抗体（ANA）阴性。血培养：阴性。结核菌素试验阴性。结核感染T细胞斑点试验：正常。左膝关节MRI提示：左膝关节骨性关节炎；左膝关节腔大量积液，关节周围软组织肿胀；左膝内外侧半月板变性，外侧半月板后角合并撕裂，外侧半月板突出。采用美国风湿病学会（ACR）制定的诊断标准，针对患者急性关节炎发作>1次；炎症反应在1天内达高峰；单关节炎发作；可见关节发红；不对称关节内肿胀；骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀，初步诊断：痛风性关节炎，骨关节炎。给予洛索洛芬钠片60mg口服，3次/d；氟比洛芬巴布膏2贴外用，2次/d，抗炎止痛；苦碟子注射液静滴，1次/d，凉血消肿。治疗2天后疗效欠佳，仍有低热，膝关节剧痛，皮温高，拒触碰。复查C-反应蛋白180mg/L，血沉95mm/h。行膝关节穿刺，术中抽出大量黄色混浊粘稠液体约60ml，穿刺液蛋白定性阳性，白细胞计数40.4×109，红细胞计数2.5×109/L，白细胞分类分叶0.78。关节液穿刺液留取细菌涂片见阳性球菌，培养提示化脓性链球菌生长。进一步查体发现左足第3、4趾及4、5趾趾缝间隙可见脓性分泌物。更正诊断为“化脓性关节炎；骨关节炎；足癣合并感染”转入骨科，后行左膝化脓性关节炎置管持续滴注引流术。病理诊断左膝滑膜组织慢性炎伴急性炎。术后持续滴注引流，静滴头孢曲松钠1/日抗感染治疗，并予预防血栓形成、患肢支具制动、功能锻炼等处置，切口拆线，患者无发热，膝关节无肿胀，功能锻炼无特殊不适，连续3日取滴注引流液行细菌培养结果回报均阴性，引流管拔出后无特殊不适，治愈出院。

2讨论

痛风是由单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，好发于单侧第1趾跖关节。而化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发部位为髋、膝关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌。细菌进入关节内最常见途径为血源性传播，身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。

2.1本例临床特点①无化脓性关节炎的典型症状：化脓性关节炎起病急骤，有寒战高热等症状，体温超过39℃以上，细菌进入关节腔的途径常由血源性传播。本例患者入院后呈低热，全身症状不明显，只有膝关节红肿热痛，病始未发现趾间隐秘的感染灶，故很难想象到化脓性关节炎。②本例患者有常年饮酒史且饮酒量大，单关节急性发病，炎症一天内达高峰，膝关节肿胀、剧烈疼痛、皮色红、皮温高、拒触碰、触之有波动感，发热，白细胞计数升高，C-反应蛋白升高等似痛风性关节炎的表现。

2.2误诊原因①询问病史及查体不详细：关节穿刺液结果回报化脓性链球菌生长后，经上级医生进一步查体：发现左足第3、4趾及4、5趾趾缝间隙有溃烂，表面呈糜烂粘液状，分开脚趾呈现分泌物拉丝状，并伴有刺鼻气味。经皮肤科会诊诊为：足癣合并感染。关节穿刺液中培养出细菌，找到皮肤感染灶，确诊化脓性关节炎。患者无异常体味，并且趾间溃烂足癣在隐秘位置，疏于检查，接诊医生问诊和查体不够详尽，患者也未对足癣有足够的重视，自己未提及。②C-反应蛋白升高可见于自身免疫性疾病，也可见于感染。各种细菌感染均可引起C反应蛋白水平的升高，10～99mg/L提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重情况[1]。本例患者C-反应蛋白明显升高，且白细胞计数>10×109/L以上，且伴有发热症状，应想到感染的可能性。

2.3防范误诊对策①急性发作单关节炎应注意与痛风性关节炎、类风湿关节炎、急性蜂窝组织炎、化脓性关节炎、结核性关节炎、骨关节炎、丹毒等疾病的相关鉴别。郑青全[3]等多名医生曾报道过膝关节急性痛风性关节炎误诊为化脓性关节炎病例。痛风性关节炎与化脓性关节炎发病过程中均有关节红肿热痛，体温高，C-反应蛋白高，但化脓性关节炎关节穿刺液为脓性，且可培养出细菌。②痛风性关节炎通常有血尿酸增高。尽管该病例考虑到痛风性关节炎急性发作时血尿酸有正常[2]的可能性，但仍应与注意与类风湿关节炎、关节结核、外伤以及感染所致关节炎相鉴别。③只有结合病人的病史、症状、体征和化验检查结果，才能做出正确的诊断。全面的问诊，并且通过诱导提问来鼓励患者多表述自身情况，以获得完整信息。接诊每位患者均需进行全面查体。注意诊断的规范性和鉴别诊断的全面性。

参考文献

[1] 张晓慧，李光涛，张卓莉.C反应蛋白与超敏C反应蛋白的检测及其临床意义[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2011，5（1）：74-79.

[2]中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（11）：913-920.

[3]郑青全，吴大斌，孟广益，等.急性痛风性膝关节炎误诊为急性化脓性膝关节炎六例分析[J].临床误诊误治，2013，26（1）：27-28.

（收稿日期：2016.03.04）