助产士门诊全程连续性孕期管理对瘢痕子宫再次妊娠患者分娩结局影响

邵焕仪 陈彩花 谢丽君 尤海英 苏关影

（清远市妇幼保健院，广东 清远 511500）

瘢痕子宫再次妊娠是产科高危妊娠，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式也是产科近几年探讨的热点问题，瘢痕子宫再次妊娠阴道试产有效降低剖宫产率、产后出血，改变一次剖宫产次次剖宫产观念，但阴道试产过程中可能发生胎儿窘迫、胎死宫内、子宫破裂的不良结局[1-2]。影响瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩危险因素有瘢痕厚度、距离上次剖宫产时间、宫颈成熟度、胎儿体质量、产妇的焦虑情绪，在孕期有效控制孕妇及胎儿体质量、产前运动及孕期健康知识宣教减轻焦虑情绪是阴道试产成功关键点[3-4]。如今助产士门诊的发展速度比较快，助产士的工作范围也变得越来越广，从产前一直延续到产后。助产士门诊能够为孕产妇提供更加专业的指导，使产妇能够对分娩计划、产后护理等有直观的认识，同时也会对产妇的不良情绪进行及时的疏导，使分娩的结局变得更加贴合人意。助产士门诊服务在我国很多地区取得了不错的效果，我国助产士门诊开展时间不长，且大部分是从孕晚期才开始，助产士与孕妇接触时间较短，仅进行简单孕期知识宣教[5-6]。为了更好的优化瘢痕子宫再次妊娠产妇的孕期管理工作，有效控制孕妇及胎儿体质量，更好地为其提供全方位的妊娠和分娩护理服务，从而达到提高瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩率，改善母婴分娩结局，选取2020年4月至2022年5月在本院建立孕产保健管理档案至住院分娩，同时，在助产士门诊全程连续性孕期管理的172例瘢痕子宫再次妊娠自愿选择阴道试产的孕妇为研究对象，拟探讨瘢痕子宫再次妊娠在助产士门诊全程连续性孕期管理对分娩结局影响情况，其具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2020年4月至2022年5月在本院建立孕产保健管理档案至住院分娩的172例瘢痕子宫再次妊娠自愿选择阴道试产的孕妇，以自愿纳入研究为原则，将患者分为对照组85例和观察组87例。观察组中，年龄24～42岁，平均年龄（30.34±4.71）岁；分娩孕周36.2～40.6周，平均孕周（38.9±0.98）周；孕前BMI 18.2～29.0 kg/m2，平均BMI（22.05+1.92）kg/m2。对照组中，年龄25～43岁，平均年龄（31.42±4.50）岁；孕周36.5～41.2周，平均孕周（39.0±0.96）周，孕前BMI 18.3～28.3 kg/m2，平均BMI（22.21+2.08）kg/m2，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①孕周10周、单胎、自愿纳入研究。②已有过一次剖宫产，且剖宫产手术十分顺利，在分娩后，没有出现感染或者是大出血的情况，术后伤口愈合效果比较理想。③子宫只进行过剖宫产切口，没有其他手术切口存在。④与上次剖宫产手术的间隔时间要保持在一年半以上。

排除标准：①子宫手术的次数超过2次。②前次剖宫产手术采取古典式、“T”形切口或者是子宫下段纵向切口。③以前出现过子宫破裂的情况。④使用超声进行检查以后，发现存在瘢痕妊娠的情况。⑤不适合阴道分娩的产科并发症或者是外科合并症。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规孕期管理，主要包括询问妊娠过程、问题、家庭、胎儿疾病筛查、分娩前检查等情况，对可能出现合并症进行及时判定和处理。

1.2.2 观察组 在常规孕期管理外增加助产士门诊全程连续性孕期管理。对象：第一次在我院开展专家门诊后，自愿参与在我院此次研究活动中的瘢痕子宫孕妇。产科医师对自愿参与的孕妇开展全面的评估工作，符合试产条件，转介到助产士门诊TOLAC管理小组管理，具体方法如下。

第一，孕早期建立管理档案，告知TOLAC的风险、益处及成功的相关因素，宣教自然分娩和剖宫产的相关知识，让产妇了解自然分娩优势，并给予其持和鼓励，消除其担心焦虑心理情绪。

第二，根据孕妇营养分析评价表及自身情况设置体质量管理目标，对孕妇孕期的活动量、营养供应等情况进行及时的指导，并制定完善的体质量监测量表，使孕妇保持合理体质量增长和胎儿生长发育监测管理，控制胎儿体质量增长过快，预防巨大儿[7-8]。

第三，再次评估孕晚期孕妇TOLAC的可行性和潜在风险。制订分娩计划书，指导其促进自然分娩技巧，如拉美兹呼吸、自由体位分娩、分娩镇痛等。组织孕妇参加分娩预演沙龙活动，通过分娩预演帮助孕妇预先以实际参与形式了解产程可能出现的情况以及应对措施和注意事项，从根本上解决孕妇由于未知而引起心理恐惧，加深孕妇记忆使其在紧急情况下能够更好配合医护人员的工作，提高VBAC率，改善分娩结局。

第四，产时管理。由高年资产科医师评估瘢痕子宫的孕妇可以阴道试产后，在其临产时由高年资助产士一对一陪产，同时将急诊剖宫产需要开展的各种措施事先准备好。在整个产程的过程中，实时监护胎心，检查子宫下段是不是出现血尿或者是压痛感，对胎儿宫内窘迫情况和先兆子宫破裂现象进行高度的关注；指导产妇正确的掌握分娩球、自由体位等非药物镇痛方法，将硬脊膜外腔麻醉镇痛分娩的具体情况详细地介绍给产妇和家属。对产程的具体进展情况进行仔细的观察，做好剖宫产指征的管理工作，必要时新生儿科医师要在胎儿娩出时，在产房中等候，一旦新生儿出现窒息的情况后，能够得到及时的复苏救治。

第五，健康指导与产后观察：加强产后的监护力度，指导产妇尽早的开展母乳喂养，婴儿与产妇要尽早的接触。产妇在剖宫产的第2天，助产士就要对其进行随访，对产妇的恢复情况和婴儿母乳喂养情况进行全面的了解，积极指导产妇开展产后康复训练。产后42 d助产士门诊复诊，予产后康复评估、产后心理评估、避孕措施指导、盆底肌肉康复训练方法、检查新生儿生长发育、母乳喂养指导等，登记完善管理手册结案归档[9-10]。

1.3 观察指标 ①观察两组有无妊娠期高血压、妊娠期贫血、妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大儿及低体质量儿。②观察两组妊娠结局情况，主要包括分娩方式、产后并发症（产后出血、伤口愈合不良）。③对两组新生儿的体质量、窒息情况、出生评分和转NICU情况等进行仔细的观察。

1.4 统计学意义 本文使用的统计学软件型号为SPSS 22.0，使用[n（%）]来表示计数资料，在检验的过程中，使用χ2完成检验工作；使用（）来表示计量资料，在检验的过程中，使用t完成相应的检验工作。

2 结果

2.1 两组合并症情况的比较 观察组妊娠期贫血10例（11.49%）低于对照组25例（29.41%），巨大儿1例（1.15%）低于对照组8例（9.41%）差异有统计学意义（P＜0.05）；妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、低体质量儿两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组合并症情况的比较[n（%）]

2.2 对比两组分娩方式与产后并发症 分析观察组产妇的分娩方式后发现，其剖宫产30例（34.48%）比对照组51例（60.00%）低很多，阴道分娩53例（60.92%）比对照组27例（31.76%）高，中转剖宫产4例（4.60%）明显低于对照组7例（8.24%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组产后出血、伤口愈合不良等产后并发症共2例（2.30%）低于对照组9例（10.59%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组分娩方式及产后并发症的比较[n（%）]

2.3 两组新生儿情况的比较 对照组新生儿Apgar评分要比观察组低，差异性比较明显，具有统计学意义；比较观察组和对照组新生儿的转NICU和窒息的情况，其差异性不具有统计学意义。见表3。

表3 比较两组新生儿的具体情况

3 讨论

3.1 助产士门诊全程连续性管理，有效降低妊娠不良结局发生率 大部分瘢痕子宫再次妊娠的孕妇在孕期缺乏规范有效的孕期知识及合理饮食指导，容易出现营养过剩的巨大儿及孕妇体质指数过高等现象[11-12]。本研究中，助产士门诊全程管理服务模式在孕早期进行营养评估后，制订个性化全面的孕期膳食和运动管理合理调控，通过合理规划饮食安排，指导健康进补，达到合理营养、均衡饮食的目的，从而避免孕妇孕期体质量增长过快，有效控制孕期体质量指数的增幅，观察组妊娠期贫血10例（11.49%）低于对照组25例（29.41%），巨大儿1例（1.15%）低于对照组8例（9.41%），有效降低巨大儿的发生率，同时有效改善妊娠期贫血的发生。

3.2 助产士门诊全程连续性管理，有效降低瘢痕子宫剖宫产率，提高阴道分娩率 在孕期有效控制孕妇及胎儿体质量、产前运动及孕期健康知识宣教减轻焦虑情绪，同时，在分娩期严密观察产程进展及落实促进自然分娩措施是阴道试产成功有利因素[13-14]。本研究中，观察组在孕早期建立管理档案，告知TOLAC的风险、益处及成功的相关因素，宣教自然分娩和剖宫产的相关知识，让产妇了解自然分娩优势，并予以其支持和鼓励，消除其担心焦虑心理情绪；孕晚期再次评估TOLAC的可行性和潜在风险并制订分娩计划书，指导孕妇掌握自然分娩技巧，如拉美兹呼吸、自由体位分娩、分娩镇痛等，告知入院待产指征、产程进展、产程自由体位应用、第二产程用力方法，了解产程可能出现的情况以及应对措施和注意事项。同时，在临产后由高年资助产士一对一陪产，严密监测产程进展，推广使用椎管内药物镇痛，同时在分娩期积极应用自由体位活动有利于胎头下降，有效缩短产程；观察组分娩方式中阴道分娩53例（60.92%）明显高于对照组27例（31.76%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 助产士门诊全程连续性管理，降低母儿并发症及改善分娩结局 瘢痕子宫再次妊娠孕期管理、分娩方式、分娩时监护及产后并发症是高危妊娠管理重要内容[15]。本研究中，观察组在孕早期开始在助产士门诊连续全程追踪管理，分娩期积极处理产程及严密观察、产后加强监护、追踪子宫复旧、会阴伤口愈合情况等措施，提高阴道分娩率而且降低母儿并发症[16]。本研究中，观察组产后出血、伤口愈合不良等产后并发症共2例（2.30%）低于对照组9例（10.59%），差异有统计学意义（P＜0.05）；研究表明：如果想要大大减少难产发生率，达到降低剖宫产率的目的最好将新生儿的平均出生体质量控制3 100 g左右，本文研究表明观察组的新生儿平均出生体质量在（3.09±0.41）kg，与此观点一致。

综上所述，给予瘢痕子宫再次妊娠孕产妇助产士门诊全程连续性孕期管理，能够使产妇的阴道自然分娩信心得到不断地增强，使产程得到最大程度的缩减，高效的降低了合并症的发生概率，提高妊娠结局质量，值得临床推广应用。