双平面直肠超声和MRI检查对直肠癌病理分期的意义研究

王 滨 孙 敏 刘 佳 岳庆雄

（大连市中心医院超声诊断科，辽宁 大连 116033）

直肠癌是一种常见的胃肠道肿瘤，在我国，直肠癌发病率呈逐年上升趋势，随着经济水平的提高，生活方式的改变使直肠癌的发病率越来越高。研究表明直肠癌根治术后8%～45%的患者可能发生远处转移[1-2]。随着临床直肠癌治疗和普通外科技术不断推进。临床对于术前正确的分期对于该病来说是非常重要的，对制定临床外科治疗显得尤为重要。近年来有报道称，直肠中筋膜受累的2、3期直肠癌患者的复发率低，因此直肠癌的术前正确诊断分期对直肠癌患者有重要意义，而准确的术前影像学诊断对分期非常关键[3-4]。因此，临床早期诊断对于找到正确病情，制订临床标准的治疗方案，以及对提高直肠癌患者术后的生活质量，和提高患者的临床生存率，具有重要意义。同时临床制订合理的直肠癌治疗方案以是临床上准确的术前分期为前提的。通常，对于T1期直肠癌患者和局部早期直肠癌患者来说，临床可选择局部切除。术前考虑新辅助化疗，以达到减少直肠癌患者术前分期的目的，提高直肠癌治疗效果，降低患者直肠癌局部复发率；增加存在疑似远处转移的晚期直肠癌患者生存率。过去，触诊、钡灌肠和结肠镜临床检查主要用于直肠癌的检查。在这个阶段，临床可以通过对直肠癌多种检查方法，评估直肠癌患者的术前分期，如临床通过结肠镜检查、多层螺旋CT检查或采用MRI和经直肠双平面超声。但临床不易通过单一影像确定直肠癌患者的分期。多层螺旋CT磁共振成像评估在直肠恶性肿瘤术前T分期评估中的准确率较低，且该检查也具有放射性，临床不能过多进行。故多层螺旋CT磁共振成像在正常临床应用中受到限制。因此，确定并实施准确的检查方法极为重要。经直肠双平面超声检查是诊断直肠癌的重要方法之一，因为它可以检测到清晰的肠壁层，并且具有高组织分辨率，并且经直肠双平面超声检查易于操作、无辐射、安全且检查成本低。因此，经直肠双平面超声检查在直肠癌T分期方面显示出其独特的优点，被认为是临床最可靠的检查方法，尽管临床采用经直肠双平面超声评估直肠癌患者的术前分期时仍存在一些问题，如分期不足和过度分期，但这些不会影响其在直肠癌术前分期中的独特作用。由于炎性损害和一些周围炎性损害之间的界限，临床目前尚不清楚，一些小的恶性病变，如T1恶性病变在超声上临床精度不足，容易导致患者术后原发病灶复发或出现局部水肿、坏死、纤维化，术前新辅助放疗和化疗引起的病变等将直接干扰临床对患者病理观察，而超声造影在显示患者病变组织血流微灌注方面，有很大优势。同时临床提高图像的对比度以及提高临床图像分辨率，可以显著提高患者组织微灌注期间病理组织的检测率。因此对比增强超声与常规二维超声相比具有以下优势：①低机械指数和对比剂谐波成像技术的应用可以清楚地显示病变的血流灌注和血管分布方向[5]。②临床更清晰地显示患者肿瘤和坏死的范围。③可以根据患者注射造影后造影相位的成像特征，间接判断患者病变的性质[6]。选取2019年3月至2020年3月在辽宁省大连市中心医院的80例直肠癌患者，对双平面直肠超声和MRI检查对直肠癌病理分期的意义进行研究，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年3月在辽宁省大连市中心医院的80例直肠癌患者，分为双平面直肠超声组和MRI检查组。MRI检查组40例，男性20例，女性20例，年龄51～85岁，平均年龄（66.50±3.20）岁；体质量指数23.30～25.70 kg/m2；病程0.70～1.30年，平均病程（1.00±0.30）年。双平面直肠超声组40例，男性19例，女性21例，年龄51～75岁，平均年龄（61.30±3.10）岁；体质量指数22.90～27.50 kg/m2；病程0.60～1.30年，平均病程（1.10±0.30）年。经统计学分析两组直肠癌患者年龄、体质量指数以及病程无统计学差异（P＞0.05），可以比较。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：纳入经肠镜诊断为直肠癌的患者，所有患者均可以于检查2周内手术，患者于检查前签署知情同意书。排除标准：排除有明显过敏史者和不能耐受灌肠者；非直肠肿瘤最终病理超声或MRI图像质量不符合诊断标准者。

1.3 方法 在这项研究中，意大利Parkson公司的彩色多普勒超声诊断仪用于彩色多普勒超声诊断检查，腹部探头为2～7 MHz，直肠双平面线性阵列探头为3～14 MHz。检查前一天，患者进行肠道灌洗且当天禁食。检查前为所有患者清洁灌肠，检查时，患者采取左侧卧位，弯曲臀部和膝盖，膝盖靠近胸部，患者双手握住膝盖，以便最大程度地显露其肛门。将盐酸丁卡因凝胶通过肛门注入患者直肠。在探头表面涂抹少量耦联剂，适量挤入橡胶套，并盖住探头。排空橡胶套中的空气，然后将探头表面慢慢放入患者肠腔。引导患者进行深呼吸，并放松肛门括约肌。首先使用凸阵列模式，将探头旋转至焦点，然后切换至线性阵列模式，将直肠双平面探头套在消毒套筒上，慢慢进入患者直肠。旋转探头，交替检测患者病变。观察肿块的位置、边界和回声，观察肿块浸润肠壁的深度和血流信号。测量肿块的横向直径、纵向直径、最大厚度、距肛门边缘的距离。观察肿块有无侵犯前列腺、精囊、宫颈、阴道和其他周围器官，判定患者肠周淋巴结是否肿大。测量患者直肠齿状线的距离，观察患者病变的形状、血流信号和肠壁浸润情况，和是否淋巴结远处转移；同一天进行磁共振扫描，所有患者都做好了肠道准备。检查前，患者肌内注射12 mg盐酸山莨菪碱。患者采取左侧卧位，使用灌肠器从患者肛门注射生理盐水后填充直肠，体表相控阵线圈对患者行常规轴位扫描。设置校正DWA主要成像参数，直接复制位置参数以确保检查图像一致性。所有图像都被传送到后处理工作站。术后病理分期是直肠癌T分期的“金标准”。它是影像学诊断和分期的基础。根据美国癌症联合协会国际癌症控制联盟结直肠癌分期系统，T1期是指侵入患者黏膜的肿瘤。T2期是肿瘤侵入患者肠壁固有基底。T3期肿瘤突破患者肠壁浆液层，但未侵犯周围器官。在T4期，肿瘤突破患者肠壁浆液层并侵入周围器官。目前，经直肠双平面超声检查主要使用腔内探头，这种探头有凸和线性阵列，分别显示扇形凸阵列模式和矩形线性阵列模式的探头。这两种方法相结合，以达到双平面扫描患者病变的目的。这样，图像上显示的直肠恶性肿瘤更加清晰和立体。目前，经直肠双平面腔内超声探头在直肠恶性肿瘤的分期中发挥着独特的作用。在临床检查过程中，如果检查效果远离肛门边缘，患者在放置经直肠探头时必须忍受肛门撕裂，同时忍受高位肠狭窄，然后探头将更加困难。多层螺旋CT不能清楚显示直肠壁的所有层面，因此很难区分T1和T2期直肠恶性肿瘤。因此，T1和T2期直肠癌通常合并为≤T2分期诊断。CT的T分期标准：通常，T1和T2期的直肠肿瘤仅限于固有肌层。表面光滑。肠周围脂肪之间空间清晰可见，直肠腔内没有狭窄；T3期直肠恶性肿瘤侵犯浆液层。直肠壁外观粗糙。图像上可以看到结节。患者直肠管周围的脂肪之间的空间是难以检测的，有一个狭窄的肠腔；T4期直肠恶性肿瘤突破浆液层，病灶与周围器官之间的脂肪间隙不可见，可见肠壁增厚或直肠腔狭窄影响检测的程度较高。通常，可以看到不同形状的高密度阴影侵犯直肠壁或侵犯周围器官。

1.4 观察指标 比较两组患者接受检测检查后T1、T2、T3以及T4的临床符合度。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0对数据进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

双平面直肠超声组患者接受临床检查后T3、T4临床符合度人数低于MRI检查组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；双平面直肠超声组患者接受临床检查后T1、T2临床符合度人数高于MRI检查组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床有效率情况对比[n（%）]

3 讨论

结直肠癌为临床高发疾病，近几年，随着我国人民生活水平提高，饮食结构改变，直肠癌在我国的人数逐年增高，其是中国癌症死亡的第五大原因。尤其在老年人中，该病发病率很高，它已成为我国人民健康的严重威胁。此外，直肠癌患者早期基本不存在明显临床症状。目前，直肠癌的治疗主要是以手术和放化疗结合为主。研究显示，直肠癌的预后于早期诊断有着密切的关系，如果在早期就可发现，直肠癌可以根治，并且患者在5年以内存活期高达90%，如果在晚期发现，则5年内的存活期不足10%，可见早期诊断对直肠癌患者非常重要[5]。目前随着医疗技术的发展，直肠癌的早期诊断方法不断增加。一般来说，低位直肠癌在直肠癌患者占的比例很大。就解剖结构而言，人类直肠为12～15 cm。一般来说，直肠分为上下部。上部是内直肠段，下部是外直肠段，边界是腹膜反折。直肠下部恶性肿瘤一般位于腹膜反折下方，距离肛门边缘7 cm以内。因此，低位直肠恶性肿瘤一般指位于腹膜反折下方的肿瘤。治疗直肠恶性肿瘤首要问题是确保患者生命。因此，临床经典手术是低位直肠癌常用治疗方法，但是随着现代临床医师对直肠恶性肿瘤的知识越来越丰富，此外，随着患者教育水平的普及，患者的要求也在提高，保持肛门的功能已经成为医师与患者非常重视的问题。在治疗过程中，将进行大量的科学验证，最终将临床选择一种最优手术方法。直肠恶性肿瘤的正确术前评估，与临床制订合理的手术方案相关，包括肿瘤形状、肿瘤大小、肿瘤分化程度、肿瘤与患者肛门之间的距离、肿瘤受累肠壁的水平，以及是否存在直肠周围肿瘤侵袭和肿瘤转移。直肠癌术前分期对指导临床肿瘤手术具有重要意义，术前分期的高精度检查肿瘤方法是直肠内超声和MRI[6]。如果肿瘤分期较高，且肿瘤累及直肠，应使用术前辅助化疗和放疗来降低患者直肠局部复发肿瘤的风险。众所周知，最深的肿瘤浸润与患者直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离，可用于确定临床关键手术分期指标[7]。如果肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离＜2 mm，则为正外接性边缘[8]。有结果表明，肿瘤侵犯与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离＜1 mm。新的辅助治疗可以减少判断患者肿瘤分期。甚至可以使1/4的患者肿瘤临床保肛切除，提高肛门保存率，降低直肠肿瘤局部复发率，控制远处转移率[9]。因此评价肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离在中低位直肠癌治疗中的准确性具有一定的指导意义[10]。对于低分化的T2和T3期直肠恶性肿瘤，由于复发风险高，通常需要局部手术切除，直肠恶性肿瘤的根治手术、剖腹手术或内镜根治手术或其他类型的常规手术，以及术后放化疗治疗通常是必要的。许多研究人员已经得出初步结论，T4期直肠恶性肿瘤术前一般需要到肿瘤科进行辅助化疗和放疗，一些转移性直肠恶性肿瘤可以通过药物化疗不同程度地减少其恶性程度，从而减少分期，为手术创造有利条件。如果直肠癌侵犯患者直肠筋膜，还需要术前辅助化疗。因此，准确的直肠癌患者术前T分期可以确定患者壁外肿瘤侵袭，放化疗敏感性的参考可以基于术前辅助化疗效果。对于T1肿瘤或肿瘤侵袭的小息肉，可在肠镜下进行局部切除。对于穿透肠壁的T3和T4肿瘤，辅助术前放化疗可用于提高疗效。近年来，随着成像技术的快速发展，双平面直肠超声、经直肠超声结合造影增强超声、计算机断层扫描、磁共振成像、正电子发射断层显像等技术在临床上应用广泛。这些检查方法为直肠癌术前T分期提供了多种方法。然而，由于成像技术和临床操作人员的熟练程度的限制，使用单一临床检查方法，对直肠癌术前T分期的判断结果有待提高。目前，直肠癌术前T分期有多种方法。多层螺旋CT增强扫描也是理想的选择。随着各种辅助诊断技术的不断发展，多种检查方法的联合应用也是许多研究人员正在探索的模式。因为它可以在直肠癌术前T分期中起到补充作用，可以说为直肠癌的临床分期提供了相对完整的参考指标。然而，联合检查将不可避免地增加医疗成本，如多层螺旋CT和增强扫描、磁共振成像结合正电子发射断层显像检查，这导致了患者住院费用的相对增加。这不利于这些方法在直肠癌患者诊断中的推广。临床普遍认为，直肠癌的影像诊断，包括多层螺旋CT、造影超声、高分辨率磁共振成像，是临床直肠癌术前分期的重要检查方法，将逐一讨论和研究以下内容。术前评估方法包括MRI、CT、正电子发射断层显像和直肠内镜等，其中高分辨率MR表面线圈可显示腹膜直肠固有筋膜等相关解剖结构的直肠筋膜本身。在磁共振成像上显示一个线状的低信号结构，周围环绕着肠周脂肪[11]。前人在研究术前MRI对肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离的评价非常准确。研究结果表明，MRI诊断肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离的准确性、敏感性和特异性分别较高[12]。但在MRI扫描期间，可能会发生局部纤维化和其他紊乱，导致肠壁周围结构的肿瘤样浸润，使中低直肠癌肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离阳性率高。MRI对肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离的阳性率高于病理学检查。因此在肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离的评价中，MRI应与其他方法相结合。经直肠超声检查已广泛应用于中低位直肠癌的T、N期诊断，结果表明，经直肠超声对直肠癌患者分期准确率较高。结果发现直肠充盈造影诊断结直肠癌的准确率较高，应用经直肠超声评价直肠癌累。中低位直肠癌的诊断准确率较高。经直肠超声能清楚显示直肠壁的不同程度和周围器官的关系，为中低位直肠癌术前临床评估提供了有效的检查方法，可为直肠癌治疗方案的选择提供重要参考信息。

杨术华等[13]在经直肠超声检查对直肠癌病理分期的诊断效能分析中发现，经直肠超声检查与术后病理分期比较，其诊断准确率非常高，可以广泛的应用于临床。胡剑[14]在直肠超声、MRI检查评估直肠癌术前T分期中价值中发现，直肠超声可以准确的诊断病理分期。陈丽梅等[15]在经直肠超声评估局部进展期直肠癌新辅助治疗疗效的应用价值中发现，术前经直肠超声正确率高，其评价结果可以有效的指导临床治疗。以上研究结果与本研究结果相同。从本试验可以看出，双平面直肠超声组患者接受临床检查后T3、T4临床符合度人数低于MRI检查组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；双平面直肠超声组患者接受临床检查后T1、T2临床符合度人数高于MRI检查组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对直肠癌患者检测来说，采取双平面直肠超声和MRI检查联合的临床效果较好，可以有效检查出直肠癌患者直肠癌病理分期，故对直肠癌患者应采取联合双平面直肠超声和MRI检查。