重症鹦鹉热衣原体肺炎诊治分析

高流芳 张民伟 宁耀贵

（厦门大学附属第一医院重症医学科，福建 厦门 361003）

因临床表现缺乏特异性，常规培养与检测方法存在局限性，鹦鹉热衣原体肺炎易被误诊和漏诊，以致延误最佳治疗，导致病情进展为重症，甚至死亡[1-3]。既往相关文献多为病例报道或病例数较少的回顾性研究，医务人员对此病往往缺乏足够的认识，本文以15例合并呼吸衰竭的鹦鹉热衣原体肺炎患者分析此病的临床表现及诊治经过，供临床参考。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1 资料与方法

将2019年12月至2021年12月厦门大学附属第一医院收治的，经宏基因测序（mNGS）确诊的鹦鹉热肺炎患者15例纳入研究，对其一般资料、临床表现、实验室检查、肺部CT、抗感染用药等资料进行分析，并按照是否合并休克或行有创机械通气分组，应用统计软件SPSS 25.0进行数据分析，计量资料采用单样本K-S法进行正态分布检验。符合正态分布数据用均数±标准差（）表示，非正态分布的数据采用M（P25～P75）表示。满足正态分布且方差齐者采用t检验；不满足者采用非参数Mann-WhitneyU检验。

2 结果

2.1 一般资料与临床特征 15例患者中男女例数分别为12例、3例，年龄31～76岁，中位年龄65岁。既往体健7例，高血压病史5例，冠心病1例，糖尿病1例，贫血1例，膀胱肌瘤1例，肺癌术后1例，尘肺1例，COPD1例，陈旧性肺结核1例。10例患者有鸟或禽类接触史（表1）。

2.2 临床表现 15例患者均有高热，最高体温39～42 ℃，部分患者有咳嗽（9/15）、咳痰（7/15）、呼吸困难（10/15），所有患者在就诊时或入院2～3 d后均有呼吸衰竭，且其中有6例合并休克。大部分患者（13/15）有头痛头晕、乏力嗜睡或行走不稳等神经精神症状，近半数患者（7/15）有恶心、呕吐或腹泻等消化道症状，部分患者（3/15）肌肉酸痛。从开始发热至就诊的时间为2～8 d，平均为（4.93±1.79）d（见表1）。

2.3 实验室检查 6例白细胞计数升高，15例患者中性粒细胞比例、CRP均升高，淋巴细胞计数均降低。14例患者PCT升高，平均（5.19±4.14）ng/L。15例患者均有AST、LDH升高而白蛋白水平下降，大部分患者ALT、CK升高（分别为12、11例），血钠、血钾降低（分别为10、6例）（见表1）。

2.4 胸部CT检查 所有患者肺部CT均表现为斑片实变影，背侧较重，左、右侧和上、中、下肺均可见，甚至全肺叶或双侧同时受累，多数（13/15）合并胸腔积液（见表1）。

表1 一般资料与临床特征

2.5 mNGS检测 所有患者均通过纤支镜取BALF样本行mNGS检查，4例患者同时送全血mNGS，1例患者同时予纤支镜毛刷刷头送检。mNGS送检时间为就诊后0～8 d，平均为（7.67±2.26）d。大部分患者（11/15）送检前已给予包含喹诺酮类的抗感染治疗（见表1），其中2例联合了多西环素。15例患者中有4例BALF样本除检出鹦鹉热衣原体外，还有部分背景菌或定植菌，3例患者全血mNGS只检出鹦鹉热衣原体，1例患者纤支镜毛刷刷头鹦鹉热衣原体序列数（4 605条）明显高于BALF（9条）（见表1）。

2.6 治疗及预后 大部分患者入院后初始治疗包括抗病毒药物（12/15）、喹诺酮类（10/15）、β-内酰胺/内酰胺酶抑制剂复合物（10/15），甚至碳青霉烯类（7/15），仅少部分患者接受多西环素抗感染治疗（3/15），后者属于鹦鹉热衣原体肺炎的一线药物。初始治疗效果失败后部分患者被调整予以多西环素，整个疗程中其应用比例为73.33%（11/15），且大部分（10/11)是与喹诺酮和（或）阿奇霉素两药或三药联合使用，部分（6/11）是在mNGS结果回报之后；喹诺酮类总的应用比例为80%（12/15），大环内酯类比例为20%（3/15）。在呼吸支持治疗方面，9例患者接受有创机械通气（60%），13例患者接受HFNC（86.67%），2例患者行ECMO(13.3%)（见表2）。由于具体病情、治疗用药以及有无院内感染等因素影响，每个患者体温与CRP等炎症指标恢复及CT好转的时间，住院和机械通气天数均存在较大差异，最终所有患者均好转出院。

表2 鹦鹉热衣原体患者主要治疗

2.7 分组比较 无论是否合并休克或行有创机械通气，患者的年龄、最高体温、发热至就诊的时间、氧合指数、炎症指标和肝功能酶学指标、多西环素疗程均无明显差异。然而，合并休克或接受有创机械通气的患者mNGS送检距开始发热时间较短（P=0.06，0.03）；BALF样本中检出的鹦鹉热衣原体序列数更多，但差异无明显统计学意义（P=0.06，0.09），住院时间显著增加（P=0.01，0.01）。另外，合并休克的患者白蛋白水平明显较低（P=0.03），喹诺酮类药物的疗程明显更长（P=0.03）。见表3、图1。

表3 按是否合并休克或机械通气分组比较

图1 1名ECMO支持的重症鹦鹉热衣原体肺炎患者胸部CT变化。[A-C入院时；D-F治疗1周；G-I治疗3周；J-L出院后复查（发病后8周）]

3 讨论

鹦鹉热衣原体主要寄生在鸟或禽类，也可存活于环境中，人主要通过吸入气溶胶或密切接触而被感染。60%以上患者有明确接触史，部分为偶然性接触，也有10%～27%患者无明确接触史[4-6]。甚至有报道在新冠病毒筛查病房出现4例鹦鹉热衣原体肺炎聚集病例，且均为医务人员而无明确鸟或禽类接触史，推测感染原因为病房新风系统被污染[7]。然而值得注意的是，在既往文献和本研究中很多患者是在初始诊治失败、病原学明确后追问其病史方知有鸟或禽类接触[8-9]。

鹦鹉热衣原体肺炎临床表现缺乏特异性，可有胃肠或中枢神经系统等肺外症状，易被误诊、漏诊[1-3]。本研究中几乎所有患者均有高热，与既往报道类似[10-12]，但咳嗽、咳痰、气喘等呼吸道症状并非必然或首发的临床表现。CT均表现为大片斑片实变影，多肺叶受累且合并有不同程度的胸腔积液。其中1例ECMO患者起初表现为右上肺斑片状实变影，2 d后复查CT进展至整个右肺并累及左下肺，由此可见不同研究所述影像学改变可能与患者病情差异有关[4-6]。

在常规实验室检查方面，外周血白细胞通常正常或轻度升高，中性粒细胞比例、CRP明显升高，PCT轻度升高，常合并生化酶学指标与电解质异常（低血钠、低血钾），少部分患者肌酐、胆红素升高，血小板或血红蛋白降低。不同于以往文献报道[6-7]，本研究发现所有患者均出现淋巴细胞计数与白蛋白水平降低，且合并休克的患者白蛋白水平更低。而淋巴细胞计数减少，结合非典型肺炎症状易被认为是病毒性肺炎，尤其在各种病毒性肺炎流行的季节或当前新冠疫情背景下[4,7]。

由于鹦鹉热衣原体是一种专性胞内寄生病原体，传统培养阳性率极低。mNGS快速、高效、灵敏度高、病原体覆盖广，极大程度地避免漏检，在新型或少见病原体感染方面表现出明显优势[13-14]。随着其泛应用，尤其在2019年之后，越来越多的鹦鹉热衣原体肺炎病例被报道[4]。然而，不同患者、不同样本的鹦鹉热衣原体序列数差异大，除病情之外，可能还与样本采集、检测过程、抗感染用药等因素有关[10,14]。本研究中大多数患者（11/15）均在mNGS采样前接受包括具有抗衣原体活性的喹诺酮类药物治疗，有1例患者BALF样本中鹦鹉热衣原体序列数为9，而同时送检的纤支镜毛刷刷头序列数为4605。

由于接触史不明确、临床表现缺乏特异性、常规检测方法效率低等原因，鹦鹉热衣原体肺炎常被当成普通社区获得性肺炎或其他非典型肺炎，而未针对该病原体治疗以致患者病情加重，医疗成本增加。鹦鹉热衣原体缺乏细胞壁，β-内酰胺类抗生素无效，治疗首选胞内活性高、可干扰DNA和蛋白质合成的四环素类，其次为大环内酯类和喹诺酮类[4-5]。本研究中喹诺酮类应用比例最高、疗程最长，其次为多西环素，部分患者在病原学明确后仍坚持喹诺酮类，但多为两类药物联合，在某些合并休克患者甚至三药联合，最终所有患者均好转出院。重症患者联合用药，利用不同作用机制协同治疗，可增强疗效[4,10]。

综上所述，临床医师需提高对鹦鹉热衣原体肺炎的认识，结合接触史、临床表现、常规辅助检查，及必要的mNGS检测，明确诊断，尽早给予针对性治疗，减少延误，改善预后。