枸橼酸钠抗凝连续性肾脏替代治疗成功救治胃癌术后失血性休克所致多器官功能障碍1例

黄丽惠，吴舒，高勇

（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院 重症医学科，广东 深圳 518116）

出血是肾功能不全患者接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement thempy，CRRT）的并发症之一。有前瞻性研究表明局部枸橼酸钠抗凝可最大程度避免出血［1］。枸橼酸钠抗凝对凝血功能影响小，安全有效，适合于高危出血倾向的危重症患者［2］。但临床上，仍有一部分重症患者存在活动性出血，如手术区、皮肤黏膜、消化道、气道出血等，患者都需要接受CRRT。肿瘤术后出血或出血风险较高的患者出现肾功能不全、无尿等需接受连续性血液滤过治疗。本案例介绍采用局部枸橼酸钠抗凝技术CRRT治疗肿瘤术后出血所致多器官功能障碍的成功经验，证实枸橼酸钠抗凝CRRT治疗既不增加再出血风险，又能改善肾功能，保持水、电解质及酸碱平衡，改善患者预后，故枸橼酸钠抗凝CRRT治疗是抢救肿瘤患者出现出血性休克、无尿、多器官功能障碍等并发症时安全、有效的治疗手段，值得在临床上推广。现报告如下。

1 病例资料

患者，男，66岁，因“上腹部胀痛不适1 a余”于2021年1月18日入院。入院血压130/72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。胃镜检查：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿39～40 cm贲门近胃小弯侧黏膜糜烂，覆以白苔（活检3块），胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，诊断贲门黏膜糜烂，考虑贲门癌。病理：腺癌。于1月26日接受经腹近端胃切除、D2淋巴结清扫术及双通道消化道重建术。术后恢复可，2月1日出现呕血，腹腔引流液为鲜红色血性液体，血压下降至76/45 mmHg，伴意识不清，血氧降至80%左右，急诊给予介入止血后转入ICU继续治疗，持续呼吸机辅助呼吸［同步间歇指令通气，压力支持模式，吸气压力25 cmH2O（1 cmH2O ＝98.06 Pa），呼吸末正压6 cmH2O，吸入气 氧浓度100%］，潮气量310～435mL，血氧饱和度维持在90%左右，心率103次·min-1，血压110/66 mmHg（去甲肾上腺素0.3μg·kg-1·min-1维持血压），昏迷状态，唤醒差，无法配合遵嘱活动，对疼痛刺激反应差。听诊双肺可闻及较多湿啰音，化验：钾离子5.47 mmol·L-1，谷丙转氨酶631.3 U·L-1（1 U＝16.67 nkat），谷草转氨酶2 082.4 U·L-1，总胆红素36.7μmol·L-1，尿素氮20.2 mmol·L-1，肌酐313μmol·L-1，尿酸A 445μmol·L-1，凝血酶原时间23.0 s，国际标准化比值2.01，活化部分凝血激酶时间44.8 s。血常规：白细胞19.76×109L-1，红细胞3.39×1012L-1，血红蛋白103 g·L-1，血小板73×109L-1。血气分析参数：pH 7.102，氧分压66.7 mmHg，乳酸15.6 mmol·L-1。考虑失血性休克所致多器官功能障碍，给予积极抗休克、抑制消化液分泌、抑酸护胃等治疗以及成分血输血、护肝、营养支持、维持热卡供应、维持内环境平衡等处理，患者无尿、酸中毒、肺水肿拟行持续血液滤过治疗，采用机器费森尤斯（multifiltrate型）血液净化机，置换液采用含钙置换液，滤器选用费森尤斯空心纤维血液透析滤过器（Ultraflux 6AV600S）。血滤管路与滤器正确安装完成后取1.25万单位肝素与1 000 mL 9 g·L-1的氯化钠溶液充分混匀后进行管路预充，常规管路排出空气，再使用1 000 mL 9 g·L-1的氯化钠溶液冲洗2次，时间若是充裕可将动静脉段连接好9 g·L-1的氯化钠溶液在血液滤过管路反复循环。准备充分后取下动脉端导管连接血滤导管动脉端，引血开始以50mL·min-1的血流速率，引血顺利后调整参数，血流速率上调至150mL·min-1，选用连续性静脉-静脉血液滤过模式，前稀释，置换液速率调整至2 000 mL·h-1，南格尔40 g·L-1的枸橼酸钠抗凝剂从滤器前管路接口泵入，速率为1.2～1.5倍的血流速率，根据滤器后钙离子水平调整泵速。10 g·L-1的葡萄糖酸钙由血滤导管静脉端连接三通持续泵入，CRRT顺利进行后分别抽取滤器前、滤器后血样进行血气分析，前8 h间隔2 h抽取血气标本，之后可根据患者滤器前钙离子水平及滤器后血钙离子水平稳定情况，取样时间延长至4～6 h，滤器前血钙离子水平维持在1.0～1.2 mmol·L-1，滤器后血钙离子水平控制在0.20～0.40 mmol·L-1，50 g·L-1的碳酸氢钠由外周血管或其他中心静脉导管以25～80 mL·h-1速率持续泵入，根据动脉血气中的pH、碳酸氢根、碱剩余等指标做相应调整。在2 L置换液中适当加入150 g·L-1的氯化钾溶液，根据患者钾离子水平情况进行调整，治疗过程顺利。每次治疗时间波动在29～63 h，时间较短的由于隔日行CRRT治疗，主动下机。治疗期间每日复查血常规、凝血功能、动脉血气及肝、肾功能等，监测每小时尿量情况。患者术后第4天停用血管活性药物，第6天神志恢复，第8天日尿量610 mL，改隔日行CRRT，术后第12天尿量1 700 mL，脱呼吸机，2月17日停用护肝药治疗后肌酐水平明显下降，电解质恢复正常，患者病情明显好转，转至普通病房继续相关治疗。

2 讨论

手术是肿瘤的一种治疗方式，而手术可能出现感染、切口愈合欠佳、吻合口瘘、出血等相关并发症，胃癌术后出血为胃癌手术后一种常见的并发症，但有个别患者胃癌术后出血病情变化快，病情危重，因出血所致并发症多。有研究报道胃癌术后出血病死率高达10%～33%［3-4］，故医生十分重视胃癌术后情况，观察是否存在术后出血。

出血导致失血性休克在胃癌术后患者的并发症中不少见，出现失血性休克通常会导致严重后果，如急性呼吸窘迫综合征、无尿、严重感染及肝、肾功能不全等多器官功能障碍，若不及时抢救，甚至危及生命。失血性休克指短时间内出现大量失血所引起的急性循环系统功能障碍，现有的血容量无法有效向组织、器官运送足够的氧，组织、器官血流灌注不足，细胞低氧，无法正常代谢人体产生有害物质，使人体器官功能逐渐紊乱，最终造成多器官功能障碍，甚至衰竭。失血性休克患者治疗的关键与组织灌注密切相关，故能否快速恢复有效灌注，改善氧合直接影响失血性休克的预后，但随着对失血性休克病理生理改变以及体液复苏早晚、种类对失血性休克的影响的研究不断深入［5］，容量过度负荷会加重急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、脑水肿、心脏过度负荷等，影响患者预后，而容量不足，休克纠正效果差，预后仍欠佳，甚至危及生命。有研究表明，26%～29%的创伤失血性休克患者经积极液体复苏等抢救成功后仍然可能出现体内水电解质代谢紊乱及酸碱失衡，甚至导致凝血功能障碍和酸中毒等情况［6-7］，因为该类重症患者自身调节能力变差，体内环境无法在短时间内得到有效恢复，随着受累器官的增多，患者病死率也会升高，故该类患者临床病死率仍然较高，此时血液净化治疗对其恢复有较大帮助，通过持续CRRT治疗可使该类患者体内环境趋于正常，能更好管理多器官功能障碍综合征患者的液体平衡，逐渐转危为安。

有研究表明，在CRRT治疗中应用低剂量肝素后，有20%～50%的患者会出现消化道、皮肤黏膜等出血，严重者可见颅内出血，病死率可高达15%，甚至部分患者还可能出现肝素相关血小板减少症［8］。根据2012版改善全球肾脏病预后组织临床实践指南推荐，若患者不存在枸橼酸钠抗凝禁忌证，血液净化抗凝建议选用局部枸橼酸钠抗凝而非肝素，建议有出血倾向的患者选用无抗凝剂［9］。

本案例患者胃癌术后出血，止血术后不足24 h，腹腔引流液仍为暗红色，仍存在腹腔内持续渗血，凝血功能差，血小板低，对此类出血患者行CRRT时，为保证血液净化有效顺利进行，需使用枸橼酸钠体外抗凝。局部枸橼酸钠抗凝原理是指在血滤管路中泵入适量的枸橼酸钠，管路中血液钙离子与枸橼酸钠中的枸橼酸根离子络合，形成枸橼酸钙螯合物，从而阻断钙离子依赖的凝血因子启动凝血过程，发挥体外局部抗凝效果，经滤器后或血液净化导管静脉端适当补充钙离子，体内钙离子恢复正常范围，使枸橼酸钙失去抗凝活性，不影响体内凝血功能［10］。局部枸橼酸抗凝仍有相应并发症，尤其需注意代谢方面的并发症，比如酸碱失衡、电解质代谢紊乱，当钙离子输注量不够可出现低钙血症或输注速率过快可发生高钙血症；枸橼酸蓄积，碳酸氢根离子解离偏少，出现代谢性酸中毒；反之碳酸氢钠补充过多则发生碱中毒；还有肝功能障碍、高钠血症等［11］。因此，使用局部枸橼酸钠抗凝CRRT治疗过程中，需密切监测血常规、凝血功能及肝、肾功能，尤其电解质、血气中钙离子的变化，故出血患者出现多器官功能障碍时，应采用局部枸橼酸钠抗凝方式，既能保证CRRT的顺利进行，又不影响患者体内凝血功能及血小板数量，减少再次出血可能，而且过程中严密监测血常规、电解质、凝血功能、动脉血气、钙离子及肝、肾功能等指标［12］，尽可能减少或防止因局部枸橼酸钠抗凝带来的相关并发症，保证患者安全。

3 结论

本病例胃癌术后出现腹腔内出血、出血性休克、多器官功能障碍，应用局部枸橼酸钠抗凝行血液滤过治疗后患者恢复意识，肺功能恢复，尿量恢复，肝、肾功能及凝血功能等得到明显改善，休克得以纠正，血小板无明显减少，术后未发生再次出血，治疗时间得以保证，未出现滤器及管路明显凝血情况；应用枸橼酸钠抗凝技术较复杂，需检测体内、体外凝血功能情况及电解质水平。本病例的治疗成功经验证实局部枸橼酸抗凝技术治疗肿瘤患者术后出现无尿、肾功能不全或多器官功能障碍的效果较好，可在出血或出血风险较高患者中广泛应用。