中医药治疗妊娠期高血压疾病研究进展*

郭丽萍 刘 梅 纪 晓 王 哲△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

妊娠期高血压疾病（HDCP）孕中晚期多发，发病率约为5%～12%［1］，是全世界母婴主要死亡原因之一。临床表现以持续性高血压、水肿、蛋白尿为主，严重者可出现昏厥、抽搐等，极易引发胎儿窘迫、胎盘早剥、产后出血等危重症，严重威胁母婴生命健康。根据其症状体征可分为妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期［2］4种类型。中医药治疗HDCP具有很大优势，常于疾病早期进行防治，可有效预防产科危急重症的发生，挽救母婴生命健康安全。文章将近年来中医辨治HDCP的研究进展进行综述，以期为诊疗提供新思路。

1 HDCP的病因病机

1.1 血瘀是HDCP的基本病机状态

《金匮要略》记载“经水前断，后病水，名曰血分”［3］。孕中晚期胎儿渐大，胎体渐升，盘踞中焦，易于阻滞气机，气迟血滞日久，形成HDCP患者血瘀的病理状态。瘀血阻滞日久，津液不行常道，泛溢四肢，出现水肿；或瘀损肾络，出现蛋白尿等；或聚湿生痰，上扰脑络，出现眩晕，严重者出现昏厥、抽搐等。有研究显示，随着孕周增加，血液出现生理性高凝状态，而HDCP患者整个凝血和纤溶系统平衡紊乱，导致血液浓缩和超高凝状态，属中医血瘀，为血瘀证病机研究提供了客观依据［4-5］。沈杨等［6］通过建立磷脂酰丝氨酸/磷脂酰胆碱微团诱导的子痫前期样小鼠模型，证实了胎盘局部的高凝状态，即胎盘“血瘀”是子痫前期发生的重要病理生理学过程，指出HDCP的中心环节为瘀。因此治疗上应抓住早期症状，改善血瘀病机状态，截断疾病的恶性循环。

1.2 肝、脾、肾亏虚是HDCP的病机根本

1.2.1 脾气虚 脾虚之病机贯穿HDCP始终。《素问》言“诸湿肿满，皆属于脾”，患者先天体质孱弱，加之后天孕产暗耗，或饮食损伤，可致脾虚，脾虚失于运化，气虚无以制水，故出现水肿；脾气虚日久，清阳无以升，精微不布而下泄，故出现蛋白尿等症状［7］。唐·昝殷《经效产宝·卷三》云“脏气本弱，因产重虚，土不克水”［8］，指出“脾虚湿盛”之病机，王璐璐［9］、张倩倩［10］等亦认为脾虚为子肿发病主要原因之一。又因患者平素痰湿体质或脾虚失运日久，水湿聚而为痰，肝阳挟痰浊上扰清窍，可出现高血压、眩晕等症状体征，近代严鸿志概括“痰涎上涌”可出现妊娠眩晕。杨翠华［11］认为，HDCP发病诱因为风、虚、痰，其中痰浊产生多源于脾虚，加之肝阳上亢过极，化风而动，肝风挟痰浊上扰，蒙蔽脑络清窍，出现昏厥、抽搐等症状，即发为子痫。

1.2.2 肝肾阴虚 近代张山雷《沈氏女科辑要笺正》言“妊娠病源有三大纲，一曰阴亏，妊娠阴血有限，聚以养胎，阴分必亏”，孕妇肝肾阴血已弱于未孕时，因情志、内伤等因素耗伤加重，肝为刚脏，体阴而用阳，阴亏无以制阳，阳气偏亢于上，出现血压升高、眩晕等症状，水少无以涵木，化为肝风扰动，或与痰浊上犯，侵犯经络脑窍，表现为抽搐等。“诸风掉眩，皆属于肝”，雷丹琼［12］、王哲［13］均认为，子晕病位在肝肾，阴虚是发病的内在基础，肝阳上亢是发病的关键环节，治疗上以滋补肝肾、平肝潜阳为大法以平衡失调之阴阳。王青梅等［14］认为子痫前期临床表现为眩晕、昏厥、抽搐、胸闷泛恶等，主要由肝风内动或痰火上扰引起。兰晓红［15］认为，肝肾阴虚证为HDCP常见证型，以肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，阴精亏虚，肝失濡养，阴不制阳，使阳亢于上。

1.3 痰浊是HDCP发展的主要危险因素

“妊娠脏腑接壤，腹中遽增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰饮”。痰浊为津液水湿停聚所致，性黏滞，易迷惑心窍，扰乱神明，既是本病之病理产物，又作为致病主要危险因素加速疾病进程，加剧病情发展。子肿、子晕、子痫三者病因病机联系密切，痰浊随病情发展渐聚，随肝阳上扰蒙蔽脑络清窍，致神机失用，临床表现以头晕目眩、牙关紧闭、角弓反张为主［16］，属于西医子痫—子痫前期阶段。《医学心悟》卷五云“子痫其症最急最危，必须速愈为善，若频发无休，非惟胎，妊孕聚下，将见气血随胎涣散，母命亦难保全”。杨三梅等［17］认为，重度子痫前期属于HDCP分类之一，可由痰浊、肝火相挟上扰诱发，病情危重，发作时表现为突然仆倒，昏不知人，全身抽搐，气粗痰鸣，严重威胁母子生命健康安全。

2 中医辨证论治HDCP

HDCP病机繁复，虚实夹杂，难以总结一方一证治疗，临床常辨病与辨证相结合，以主症为治疗要点，辅治兼症，随症加减，疗效明显。

2.1 活血化瘀

因孕晚期特殊的生理状态，易成瘀而生疾，因瘀而生，由瘀而发，必从瘀入手，以活血化瘀法为主，辅以益气、养血、行气法进行防治。现代医学认为HDCP发病机制可能与胎盘缺血缺氧引起的氧化应激反应、全身小动脉痉挛导致的微循环障碍等有关，而中医药具有提升胎盘血供，抑制氧化应激反应，改善微循环的优势［18-20］。马瑜宏［21］指出HDCP属于“血瘀”范畴，治疗以活血益气为主，应用益气养阴汤加减（黄芪、炒白术、五味子、墨旱莲、麦冬、女贞子、太子参）联合硫酸镁、酚妥拉明治疗3周后，结果显示：观察组总有效率明显高于对照组，分别为91%、71%。贾锐等［22］提出子痫前期血液为高凝状态，与中医“瘀血”相关，治疗以补为主，活血为辅，寓补于通，邪去则正安，应用阿司匹林联合养血活血、补肾益精之滋肾清肝化瘀方（熟地黄、河车、续断、山萸肉、山药、黄芪、女贞子、墨旱莲、黄芩、当归、川芎、栀子、牡丹皮、丹参、白术、甘草）治疗，疗效优于单用阿司匹林，可显著改善临床症状及凝血指标，有效预防子痫前期的发生。杜廷海［23］指出HDCP存在明显血瘀证候，其发病机制可能与妊娠晚期血液高凝状态有关，治疗上应用丹参、当归、川芎等活血化瘀类药物，疏利血脉，导血下行，治疗效果明显。丹参是临床常用的行气活血中药，现代药理学研究表明［24］，丹参素能抑制胎盘组织sFlt-1表达、上调PLGF表达，提高胎盘组织eNOs活性和血清NO合成，减轻子痫前期大鼠胎盘血管功能受损，降低血压和尿蛋白含量，进而改善妊娠结局。另外还有多种中药提取物注射液［25-28］，通过中药有效成分发挥活血化瘀作用，不同程度控制血压，降低血清学水平，改善血管内皮功能及妊娠结局，保护靶器官、减少并发症。

2.2 健脾利湿

众多医家辨脾虚为HDCP病机根本，以健脾化湿作为本病治疗大法，辅以理气。《黄帝内经》有云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，脾为后天之本，脾健气旺，方能运化水饮，则“水精四布，五经并行”，水液均偱常道，则无水湿、痰浊之患，病情得缓。窦景云［29］对治疗妊娠期高血压肾损害的现代临床疗效评价类文献进行研究，发现脾虚水泛证及健脾利水法出现频率最高（817/2 916次，占28.02%），常用药物为茯苓（1 637次，6.38%）、白术（1 439次，5.61%）、泽泻（1 201次，4.68%）等，均以健脾利湿为主要功效。张倩倩［10］从脾虚角度论治子肿一病，治病安胎并举，选用白术散加减（白术、茯苓、大腹皮、生姜、陈皮），健脾理气，使停水自解，水肿自消。经方防己茯苓汤具有健脾益气固表之功，同时现代药理研究显示：在抗凝血，调节免疫，降低血脂，利尿，镇痛，抗炎，抗辐射，抗动脉硬化等方面具有良好的疗效。余竹平等［30］应用防己茯苓汤（防己、桂枝、泽泻、茯苓、黄芪、炙甘草、白术、大腹皮、车前子）联合拉贝洛尔治疗，使脾健气旺，水湿得化，显著降低患者血压和尿蛋白水平，且减少了妊娠并发症的发生。田丽颖［31］认为，HDCP病位在肝脾，以脾为主，治疗主张补利并用，临床中以保产无忧散加减（酒当归、川芎、菟丝子、炙黄芪、炒白芍、荆芥穗、艾叶、姜厚朴、炒枳壳、川贝母、羌活、甘草）治疗，健脾疏肝，调理气血，取得较好效果。丁携云等［32］认为，应以健脾降湿、理气熄风作为本病治疗大法，在硫酸镁、硝苯地平治疗基础上联合应用健脾利湿方（枸杞、沙参、丹参、麦冬、钩藤、桑寄生），连续治疗7 d后，患者高血压症状得到明显控制，且对于肾脏的保护作用优于单独应用西药治疗。

2.3 滋阴平肝息风

多数医家认为肝肾阴虚为HDCP发病根源，阴虚水少，肝阳失制，偏亢于上，若阴精充足，肝气和畅，则脑络清窍聪利，故多采用滋阴平肝熄风法治疗。王丽珍等［33］认为，肝肾阴虚是HDCP发病根本，肝阳上亢是病进关键，因此主张养阴柔肝法治疗，养阴就是滋补肝肾阴精，阴精充足则肝气平和，柔肝就是平抑肝阳，肝气得舒，阳亢得制，则肝风自止。陈宝贵教授［34］认为，HDCP病位辨证为肝肾，病机以肝阳上亢为多见，主张以补益肝肾、滋阴潜阳为治疗大法，临床中以二至汤合六味地黄汤（熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、女贞子、墨旱莲）辨证治疗，有效调节血清MCP-1、ET水平，控制血压，收效明显。谷少华等［35］认为，肝肾阴虚是HDCP共同的病机，但脾气能否正常运化同样重要，脾失健运易变生水湿、痰浊、瘀血等病理产物，随肝阳上亢而变生眩晕、抽搐，故治疗着眼于肝、肾、脾三脏，以养肝益肾法配合健脾法，应用杞菊地黄丸治疗HDCP，屡获良效。杞菊地黄丸为治疗肝肾阴虚证的名方，现代药理学认为其药理作用可有效调整Th细胞功能，纠正异常血清因子IL-4、IL-6、IFN-γ、VCAM-1水平，促进患者恢复正常，同时降低不良妊娠结局发生率。陈宝艳等［36］认为，子痫-子痫前期多因肝肾阴虚，水不涵木，进而出现肝阳上亢及肝风内动，治以育阴潜阳、平肝息风为法，方用天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、川芎、丹参）随症加减，疗效甚佳。羚羊角散有滋阴平肝养血、平肝息风之功效，姜洋等［37］通过网络药理学方法挖掘其作用靶点，提出S100蛋白家族成员为其重要靶点群，并和子痫发生存在较强关联，因此主治肝肾阴虚，肝旺生风之子痫。

2.4 化痰息风止痉

HDCP病性属本虚标实，本虚为脾虚、肝肾阴虚，痰浊上犯是标实之证，治当化痰熄风止痉，辅以清热法，用于HDCP急重阶段，因病势急重，临床单纯中医辨治应用较少，中西医结合治疗较多，效果明显。武权生教授［6］认为子痫病位在肝脾，以脾气亏虚为本，痰火上蒙清窍为标，导致神机失用，昏不知人，治宜标本兼治，补肾健脾以治本，化痰定痉而治标，临床常用自拟经验方黄芪桂枝温补汤（生黄芪、党参、茯苓、生白术、陈皮、半夏、升麻、柴胡、当归、杭白芍、熟地黄、巴戟天、鹿角霜、续断、菟丝子、枸杞子、炙甘草、大枣）加减化裁治疗，全方药性温和，扶正与祛痰并举，标本兼治。王霞等［38］认为，HDCP总属虚实夹杂之证，以脾为本，痰饮为标，脾虚日久，失于运化，水饮化湿成痰，若不加干预，上凌心肺或蒙蔽脑窍，致使清窍蒙蔽，神志昏冒，而发为子痫，故临床以拉贝洛尔联合平肝熄风汤（天麻、全蝎、蜈蚣、川芎、红花、蔓荆子、竹茹、僵蚕、钩藤、地龙、丹参、酸枣仁）加羚羊角粉治疗，清热化痰，息风止痉，治疗子痫效果明显。刘莹莹等［39］从痰火论治子痫，认为因气滞湿阻日久，化火化痰，蒙蔽心窍，发为子痫，治当涤痰开窍以治标。覃秀珠等［40］认为脾虚、阴虚是导致HDCP发生的两大因素，痰浊是加重病情演变的主要危险因素，脾虚水湿不化，可见水肿，清阳不升，可见蛋白尿，阴虚肝阳上亢，可见眩晕，而气郁痰滞，蕴久化火生风，痰火交织，上蒙清窍，直接损伤脑络，出现昏厥、抽搐等症状，故治疗应以健脾柔肝，调气祛痰为基本大法，应用葛根汤（葛根、麻黄、姜皮、桂枝、芍药、甘草、大枣）联合硫酸镁、硝苯地平治疗重度子痫患者，疗效明显。

3 中医外治HDCP

经络理论是中医特色理论之一，通过按摩、推拿、耳穴、贴敷治疗等方法刺激穴位，起到通达气血，疏通经络、调整阴阳的作用，辅助治疗HDCP具有一定应用价值。

韩洁等［41］在常规西药治疗基础上加用穴位按摩（太冲、三阴交、百会、丰隆、太阳穴、风池、内关等）辨证选穴治疗，采用掐、按、揉、拿等手法，可降低HDCP患者血压，改善睡眠质量及妊娠结局（P＜0.05），安全有效。叶华英等［42］选取80例HDCP患者进行分组，对照组给予硫酸镁、拉贝洛尔药物降压治疗并配合一般护理法，观察组加用经穴推拿（双手指按揉百会、太阳、风池、神门、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲穴共计15 min，每日1次，共10次），结果观察组血压明显低于对照组（P＜0.05），且能够提高睡眠质量。杨阳等［43］通过耳穴贴压（主穴为神门，降压沟，心、肝、肾穴；配穴为皮质下，交感）的方式，将粘有王不留行籽的胶布贴在耳穴上，产生得气感，每次每穴按压约2～3 min，每日2次，2～5 d更换1次，研究显示：耳穴干预组控制HDCP高风险患者血压效果明显高于健康教育组。兰晓红等［15］研究发现应用西医常规治疗联合吴茱萸贴敷涌泉穴治疗HDCP（阴虚阳亢证），每天1次，次日取下，可引热下行与肾水相交，达阴阳平衡，降压效果明显，并能改善妊娠结局。

4 总结与展望

现代研究认为HDCP病因繁多、发病背景复杂，尤其是子痫前期-子痫具有多因素、多机制、多通路致病的性质［2］。从细胞因子水平研究HDCP的发病机制成为西医近年来的热点和难点，其治疗方法仍存在着许多争议，但总体以控制血压、解除痉挛、终止妊娠为主要治疗原则。

中医药具有接纳度高、不良反应小、缓解病症、改善整体的优势，强调于疾病发作时辨证论治，随症加减，与西药合用，通过多途径给药方式，有效改善凝血功能、抑制炎症反应、保护靶器官，并能够缓解西药毒性和副反应，从而达到截断疾病发展、缓解治愈疾病的目的，与西医早诊断、早治疗的原则相符合，优势明显。

展望未来，我们在HDCP的防治上依旧任重而道远，总结来看存在以下几点不足：1）目前中医仍缺乏标准、客观、规范的病因病机及证候分型，辨证论治不能很好地与西医各阶段治疗方案相结合，未能达到理想的治疗效果。2）有关预防HDCP的临床研究较少，未能较好体现治未病思想。3）因HDCP造模困难，目前尚缺乏大数据样本的动物试验，中医药疗效作用机制尚待探究，不能更好地为临床治疗提供理论依据，发挥其最大效力。