中医外治法改善危重症患者胃肠功能障碍的研究进展*

苏倩奕 吴海新 邢建菲 陈 峭

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西壮族自治区柳州市中医医院，柳州市壮医医院，广西 柳州 545001）

危重症患者在重症感染、创伤、大手术等内外环境多种因素的刺激下，机体内分泌代谢紊乱［1］，易合并有胃肠功能障碍（GID），据研究表明，危重症患者中CID的发生率约为62%［2］。胃肠道作为人体储存细菌、菌群最多的脏器，当合并有GID时，胃肠道中细菌、菌群繁殖失调，细菌及内毒素易位，内环境失衡，容易诱发脓毒症甚至多器官功能障碍综合征（MODS）［3］，两者的病死率皆高达50%～70%［4-5］。改善危重症患者的胃肠功能障碍已成为全球医疗领域关注的一个热点。目前西医治疗多以常规应用促动力药及抑酸剂、肠道菌群调节剂、肠外营养支持、应用抗生素等，偏重于调整胃肠道内环境。根据合并有GID的危重症患者的临床表现，在中医学中可将其归属为“痞满”“便秘”“腹痛”等，其共同发病基础皆在于气机的升降失衡。中医注重从整体出发，必求其故施治之。或从脏腑辨证角度阐释其发病机理，或辨证选取中药，或辨证取穴以调整气机失常。中医药在改善危重症患者胃肠功能障碍上除内服中药外，还可采取多种外治疗法。近年来采用中医外治疗法治疗合并有GID的危重症患者的研究越来越多，且临床疗效显著。现概述如下。

1 单一中医外治疗法的运用

1.1 针刺 辨证论治的前提下，根据病情进展选取针刺适宜的角度、深度，以针为操作工具，对患者所选操作腧穴实施合适的补泻手法，从而调节气机升降。针刺多于十二经络循行之处实施，经络沟通机体内外，连接脏腑组织器官，周身气血在经络的指导运行下，自内而外，濡养脏腑、关节、孔窍，乃至全身［6］。卓剑丰等［7］发现针刺可通过增加患者的胃肠蠕动，促进排便，抑制呕吐，改善老年脓毒症患者的胃肠功能。李海峰等［8］利用针刺夹脊穴治疗合并有GID的脓毒血症患者，通过比较治疗患者的前后腹内压与胃内残余量，证实针刺可有效改善脓毒症患者的GID。除了传统的针刺疗法，有部分医师在将针刺疗法与现代科技相结合应用于临床。电针便是通过将针刺与电刺激相结合衍生而来的一种新型中医外治手段。针刺通过刺激相应穴位以改善胃泌素、胃动素、血管活性肠肽等胃肠激素的合成与分泌，从而加速排气、排便［9-10］。在电刺激的协同作用下，增强针刺对经络气血产生的作用，更有助于改善胃肠动力，调节胃肠道激素分泌水平，同时节约了人力劳动成本［11］。刘宇等［12］将60例合并GID的重症患者随机分为电针治疗组和常规治疗组，通过超声评估胃肠功能发现两组患者在同时治疗7 d后，前者的胃排空时间较后者缩短、胃窦收缩频率较后者加快，前者的胃残留量较后者明显减少，将两者的腹内压进行比较，发现前者的改善较后者更为显著。以上的差异均有统计学意义（P＜0.05）。刘凯等［13］亦通过研究表明电针可有效改善脓毒症患者GID，患者治疗前后GID评分改变具有统计学意义（P＜0.05）。以上结论均表明针刺疗法可改善危重症患者的胃肠动力，缩短胃肠功能恢复所需时间。

1.2 艾灸 艾灸是指将以艾叶为原料制成的艾灸材料点燃，施灸于体表特定穴位，激发经气的活动以调整人体紊乱的气机从而恢复正常生理功能的一种疗法。王路娥等［14］对80例患者进行随机对照实验，对照组为常规西医治疗，治疗组加以艾灸疗法，发现治疗组总有效率更高，且复发率较对照组明显减少（P＜0.05）。通过研究发现艾灸通过对外在皮肤的温热效应，对内在气血产生推动作用，温补脏腑。其产生的温热刺激传导至机体，增加机体的抗损伤能力及其适应性，使患者胃肠功能障碍复发减少，促进患者康复，使危重症患者的生活质量得到改善。黄文婷［15］将32例合并有GID的脓毒症患者随机分为两组，两组均给予常规临床西医治疗，其中一组加以穴位艾灸，比较两组前后胃肠功能指标及病情严重度指标，发现两组治疗后指标均有降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），且加用穴位艾灸组的患者下降更为明显。结论表明穴位艾灸在纠正肠道菌群失调，改善患者胃肠功能障碍上具有一定的疗效，穴位艾灸与西医治疗相结合所取得的效果明显优于单纯的西医治疗。

1.3 穴位贴敷 穴位贴敷指在相应穴位上贴敷散剂、巴布剂或者膏剂，使药物透过肌表深入机体，该法更具简、便、效、廉之特点［16］。正如《理瀹骈文》提出的“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”。外治疗法指将药物直接作用于患者的肌肤、孔窍、以及相应的经络与腧穴等，以达到调节机体气血运行，沟通内外阴阳，促使机体康复等效果的治疗方式。其原理可见于《医学源流论》中“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也”。皮肤作为人体最大的器官，内藏丰富的神经与血管，通过对体表贴敷药剂，可促进药物被人体吸收，在血液的推动下，运行至全身。且通过人体皮肤被吸收的药物很少被肝脏、消化道内的各种酶及消化液吸收、破坏，有效血药浓度得到提高［17］。故穴位贴敷既可达到刺激穴位，又可使药物通过皮肤组织被人体充分吸收，达到双重治疗。朱军宝等［18］认为危重症患者多有气血津液的亏虚，内有内毒炽盛，以致气机升降失调，治疗应以降逆通便，滋阴清热为主。故将80例合并有GID的危重症患者随机分对照组（常规治疗）和观察组（常规治疗+芒硝外敷），通过观察研究及数据采集，发现对照组的肠内营养开始时间及应激性溃疡发生率皆超过观察组。谭通等［19］将60例患者随机分为对照组与治疗组，前者临床上采用西医常规疗法，后者在前者的基础上用吴茱萸进行穴位贴敷，发现治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）。结论证实穴位贴敷可缩短胃肠功能恢复所需时间，使临床症状得以改善，同时提高患者的肠内营养耐受程度。

1.4 中药熨烫疗法 熨烫疗法最早可见于《史记·扁鹊仓公列传》“疾之居腠理也，熨烫之所及也”。但当时对于熨烫疗法的认识颇为局限，治疗部位仅限于腠理。随着中医理论的完善，熨烫之法不止局限于腠理之疾病，将其与中药相结合，治疗病位不同的疾病。中药熨烫疗法是将药物碾成粉末状，置于固定容器内，加热后置于患者体表特定部位，药物性味借着热力通过皮肤因热力扩张的局部毛细血管渗入机体，以达到促进气血运行流畅，经脉调和，气机升降有序。李雄文等［20］将60例合并有GID的重症患者随机分为中药熨烫法治疗组和西药对照组，发现中医熨烫法治疗组患者体内炎症指标低于西药对照组，改善情况总体优于对照组。研究表明中医熨烫疗法可明显减轻患者机体内的炎症反应，从而改善危重症患者的胃肠功能障碍，且该外治法操作简便，适宜广泛运用至临床。

1.5 中药灌肠疗法 中药灌肠疗法选取直肠作为给药部位，手太阴肺与手阳明大肠相表里，将药物灌入肠道中被大肠吸收后，在经络的循行作用下，药力被上输至肺，肺主宣发，又可将药力输布全身，从而达到治疗目的。在诸多经典方剂中，又以大承气汤灌肠最为多见。大承气汤对于肠道粪便淤积不通，阳明热结于里，胃肠气机疏运失常等症状疗效显著。傅志泉等［21］用Mate分析证实大承气汤可有效改善危重症患者的胃肠功能障碍。目前已有诸多医家将该方剂与灌肠疗法相结合，治疗危重症患者胃肠功能障碍。郭栋伟等［22］将76例该类患者随机分为对照组（常规治疗）与观察组（加用大承气汤灌肠），收集实验中两组患者的首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复所需时间以及开始肠内营养所需时间等，结果显示观察组患者的数值均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。刘辉［23］亦使用大承气汤进行高位灌肠，将40例合并有GID的重症患者随机分为治疗组（常规治疗+灌肠）与对照组（常规治疗），得出结论：治疗组患者的胃肠功能恢复明显优于对照组，且总有效率超过对照组。薛微［24］观察发现将大承气汤灌肠应用于临床有助于改善危重症患者的胃肠功能障碍，且安全性高。张洁慧［25］发现使用大承气汤灌肠可修复肠道的屏障功能，减轻患者的炎症症状。多个研究表明将大承气汤与中药灌肠疗法相结合治疗该病优于单纯的西医疗法，值得临床推广。

1.6 穴位注射 穴位注射法又称“水针”，通过穴位给药，将针刺与药物作用相结合，即产生针刺对穴位的刺激，又可利用药物的靶向作用，缩短见效所需时间，是将药物药理作用与穴位治疗功效相结合［26］的一种中医外治疗法。在改善危重症患者GID上，选穴多以足三里为主。例如葛凯杰等［27］研究认为新斯的明足三里穴位注射可抑制胆碱酯酶的活性，从而使乙酰胆碱水解抑制，延长其功效及功效所能持续的时间。研究中随机将150例合并有GID的危重症患者分为3组，分别采用单纯针刺足三里、单纯肌注新斯的明、新斯的明注射足三里，发现穴位注射组时间短于前两组，肠鸣音明显较其他两组更为活跃，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2 中医外治疗法联合应用治疗

联合治疗思想来源于《素问》“故圣人杂合以治，各得其所宜”，杂合以治指在临床中，根据患者病因病机，以及各治法独有的优势，将两种或几种相结合治疗疾病，对症治疗，取长补短，以达到更好的疗效。林涛［28］将60例研究对象分为观察组（针刺联合中药灌肠）和对照组（常规治疗），发现针刺联合中药灌肠组的患者胃肠功能障碍较对照组改善更为明显（P＜0.05），其生存质量优于对照组（P＜0.05）。倪春燕等［29］通过将80例合并有GID的重症患者随机分为常规组、单纯吴茱萸敷脐疗法组、单纯维生素B12穴位注射组、吴茱萸敷脐疗法+穴位注射组，比较4组治疗前后的APACHEⅡ评分、SOFA评分及胃肠功能评分，发现除常规组外的其余3组皆有不同程度的降低，吴茱萸敷脐疗法+穴位注射组较其他两组下降更为显著（P＜0.05）。由此可得出结论：吴茱萸敷脐疗法+穴位注射组在促进危重症患者胃肠功能恢复上是4组中最为有效的。孙芳园等［30］为探究电针与穴位贴敷相结合共同治疗脓毒性急性胃肠功能损伤的疗效，将100例研究对象随机分为对照组与观察组，前者患者只给予常规西医治疗，后者加用电针以及穴位贴敷治疗。结果发现两组治疗后胃肠功能均较前改善，同时观察组的疗效优于对照组（P＜0.05）。该研究表明电针与穴位贴敷相结合应用于临床可显著提高治疗急性胃肠功能损伤的临床疗效。肖秋生［31］发现采用中药灌肠与针刺相结合治疗ICU合并有GID的脓毒患者，可有效缩短恢复肠功能所需时间并提高临床疗效。上述研究皆表明联合疗法在改善危重症患者GID上疗效值得认可，且未见明显不良反应，这为今后临床将多种中医外治疗法的结合运用提供了参考依据。

3 讨论与展望

综上可知，中医外治法在改善危重症患者胃肠功能上疗效显著，方法种类多，操作简便，在临床上日益显示出其独特的优势。但中医外治法在改善危重症患者胃肠功能障碍上的作用机制与机理尚未得到深层次的阐明，试验中我们观察到的“有意义”的指标是否全面，全面的相关实验指标是哪些，外治药物是如何渗透，如何从局部至整体起效的作用机制，以及相关的信号通路及炎症指标需要未来的研究者们共同关注及努力来将其完善。从现代技术去分析其中的作用机制，使中医药获得更多人的认可，便于将安全有效、经济实惠的中医外治疗法在临床进行推广、普及，以发挥中医药在临床上的优势。