非特异性腰痛中医治疗研究进展*

蒲永棚 粟 漩 游丽梅

（1.广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528000；2.广东省佛山市南海区第九人民医院，广东 佛山 528000；3.广州中医药大学，广东 广州 510000）

非特异性腰痛（NSLBP）是指病因不明确的，排除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因引起的肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，可伴有或不伴大腿疼痛［1］。有研究表明，大多数人一生中都有过腰痛的症状，是发病率仅次于感冒的疾病，而NSLBP占腰痛的85%［2］。现代医学治疗NSLBP多使用止痛药物、运动疗法、物理治疗及认知行为治疗等，这些治疗方法疗效不一，亦有着不同的缺点，其中如止痛药有着较为明显的药物副作用，运动疗法及认知行为治疗起效时间较慢，依从性差。中医治疗NSLBP的方法较多，目前临床研究较多的有中药口服、针刺、灸法、推拿、刺络法、拔罐法、刮痧法、中药熏蒸等，这些疗法对于NSLBP有着肯定的治疗效果，相关临床研究广泛，通过总结目前中医对NSLBP临床研究的现状，探索进一步研究的方向。

1 中医病因病机

NSLBP属于中医学“腰痛”范畴，《素问·脉要精微论篇》载“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《丹溪心法》谓“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、闪挫，有痰积”，总结提出了腰痛的病因。所以传统中医认为NSLBP多以肾虚为本，正气不足，气血运行不畅，内生痰湿血瘀，阻滞经络，或外邪侵犯腰府，导致发病，其病机多为虚实夹杂，故中医疗法多以补益肝肾，扶正祛邪为法［3］。通过总结，NSLBP证治分型为4种［4］，分别为寒湿腰痛、瘀血腰痛、湿热腰痛及肾虚腰痛。近年来，随着经筋理论的发掘及研究，有部分学者认为腰痛与经筋损伤相关［5-6］，“主束骨而利机关”为经筋的重要生理功能，当风寒湿邪或日久劳损导致腰部经筋气血阻滞不通，腰部活动不利，进一步发展可在腰部形成卵圆形、条索状的结节与团块样的结筋病灶点，进而卡压腰部经脉，使腰部肌肉失去濡养，发为腰痛，其中腰痛与足阳明、足太阳、足少阳经筋及督脉的关系最为紧密。有人进一步依据经筋理论探讨其病因［7］，认为肝肾亏虚、禀赋不足为腰痛的内因，风寒湿杂致是外因，经筋损伤是重要病因。

2 中医治疗

2.1 中药内服治疗 传统中药治疗根据腰痛证型分类，选择相应的内治方法，寒湿腰痛者处方以甘姜苓术汤加减；湿热腰痛者以四妙丸加减；瘀血腰痛者以身痛逐瘀汤加减；肾虚腰痛肾阴虚者以左归丸、知柏地黄丸、大补阴丸、杜仲丸加减［3，8］。近年少有使用以上中药治疗NSLBP的临床研究。对于NSLBP，李泰标等［9］根据当地气候特点，认为NSLBP患者因风寒湿邪侵袭，损伤阳气，导致气血瘀阻，经络不通，发为腰痛，其通过临床研究发现，乌附麻辛桂姜汤加减方治疗NSLBP的疗效优于口服尼美舒利缓释片，可明显改善急性期腰痛及降低慢性腰痛的复发率。中药内治同时多配合其他疗法以增强疗效，尹佩玉等［10］对52例NSLBP患者在穴位注射治疗及推拿治疗基础上，采用独活寄生汤加减结合中药熏洗治疗NSLBP，结果表明疗效较单纯用穴位注射治疗或推拿治疗显著。章慎磊等［11］在西药以及运动康复疗法治疗NSLBP的基础上，根据患者病情变化，加施中药内服、熏蒸以及督灸治疗，可明显提高NSLBP治愈率及减低复发率。但临床上不同个体的腰痛病因不一，证候复杂，需要临床医师辨证论治，不能一概而论。

2.2 针灸治疗 针灸作用于人体经络系统，疏通经络，通畅气血而周荣全身，通过辨证配穴及补泻手法运用从而使阴阳平衡，达到扶正祛邪、通痹止痛的效果。丁德光等［12］使用调脊通督针法治疗NSLBP，取穴为与压痛点相平齐的督脉穴、夹脊穴，通过与取穴为肾俞、大肠俞、阿是穴、委中穴的普通针刺对照组作疗效对比，观察组的6个月复发率为14.29%，明显低于对照组的46.81%。袁仕国等［13］则发现传统针刺疗法对无Modic改变的NSLBP疗效较好。相较于卧床休息及西药治疗，针刺被认为更适合作为NSLBP急性发作期的干预方法［14-15］。近年来，验证针刺方法治疗NSLBP的疗效有了更为广泛的研究，同时研究方向亦趋向于从现代医学角度研究解释针刺治疗NSLBP的机制。有研究［16-17］表示，NSLBP可出现继发性痛觉过敏的中枢敏化现象，而针刺治疗可抑制下行调节系统，改善中枢敏化现象。针刺对腰部局部的调节方面，有研究［18］表明电针“委中”穴能够上调IGF-1R和调控IGFBP3的表达，促进大鼠腰多裂肌损伤后的再生修复过程，而多裂肌的损伤被认为是NSLBP发病的主要因素之一［19］。灸法方面，张洪玉［20］用隔姜灸治疗NSLBP，治疗组（隔姜灸）较对照组（口服布洛芬缓释胶囊）的疼痛症状、日常社会生活活动能力及整体健康状态改善明显。针灸治疗思路方面，粟漩［21］则认为治疗NSLBP可从调神和调脾胃的角度出发，针灸并用、整体论治、形神同养，以治神守气为法提高针刺疗效，调神健脾畅一身气机、通经络、濡腰府、扶正气，能有效减轻患者疼痛及活动障碍的同时，提高患者抗病能力及降低复发概率。

2.3 针刀治疗 针刀是近现代传统医学随着社会发展而来的产物，它不仅结合了针和刀的特点，还能更好地发挥两者的优势。其不仅有针的活血化瘀，行气止痛等作用，而且还具有刀的隔断分离作用，可以缓解肌肉组织之间的粘连、挛缩和松解瘢痕组织［22］。针刀疗法是临床常用于治疗NSLBP的疗法之一，任伟等［23］通过随机对照试验发现相比于传统针灸疗法，针刀经筋层松解术在NSLBP的治疗中具有同样的效果，并能够更好地改善患者的疼痛。近年有人［24］试验在针刀治疗基础上配合核心肌群训练，结果表明可提高NSLBP的近期和远期疗效。

2.4 刺血治疗 《素问·调经论》中就有说“视其血络，刺出其血，无令恶血得人于经，以成其疾”。刺血疗法对各种实证、热证、气滞血瘀、经络瘀滞、疼痛等病证临床上都有确切疗效。腰痛常用放血部位有腰阳关、肾俞、委中等穴位［25］。有研究［26］提示，刺血疗法配合正骨推拿对于改善NSLBP患者疼痛及功能障碍更有优势，总有效率可达100%，愈显率达95.5%。李中钦等［27］在气滞血瘀型NSLBP患者腰背部痛点或瘀络明显处进行刺络放血疗法，配合龙氏手法推拿，试验结果提示前者较电针配合龙氏手法推拿疗效好，其更能有效改善气滞血瘀型NSLBP患者的腰部疼痛、腰椎功能水平及睡眠障碍。

2.5 拔罐法 现代医学认为拔罐法能增强机体对疼痛的耐受能力、有效促进局部血液循环和加速组织代谢。中医学认为拔罐法通过对机体及脏腑的功能进行平衡调节和增强，能够起到疏通腑气、清热、调理气血功能。王艳等［28］通过试验观察得出单纯拔罐可显著缓解NSLBP患者疼痛，即刻效应显著；同时对患者日常行动功能方面也均有明显改善，且具有远期持续效应。

2.6 推拿治疗 按摩推拿对于治疗NSLBP具体有以下作用：1）直接放松肌肉、解除肌肉紧张和痉挛；2）通过手法可促进局部气血运行，祛瘀消肿，改善局部营养，促进软组织的修复；3）运用适当的手法可松解组织粘连，纠正筋出槽［29］。宋丰军［30］采用理筋促通推拿手法治疗NSLBP，通过松筋、理筋、通筋三步，达到行气活血、散寒除湿、舒筋通络的目的，其总有效率为98.6%。但推拿属于被动治疗的范畴，长期使用容易使人产生依赖感，不能通过恢复脊柱的内在稳定性来解决腰背痛问题，应配合主动运动治疗。孙戴等［31］通过研究发现，使用推拿手法放松腰背部表浅运动肌群的紧张和痉挛的基础上配合悬吊运动治疗激活深部核心肌群对治疗CNSLBP有更好的长期疗效。中医推拿是治疗NSLBP常用的治疗方法，也是循证医学推荐的治疗NSLBP的方法［32］，可结合运动治疗推广使用。丰云［33］使用经穴疏导加痛点揉拨推拿手法联合核心稳定性训练治疗NSLBP，发现联合疗法较仅用核心稳定性训练更能降低NSLBP患者血清中的白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）炎性因子的含量，并增加患者血清中的β内啡肽（β-EP）含量，抑制炎性因子的释放，从而减轻患者腰背部疼痛，恢复机体运动功能，提高生活质量。

2.7 传统医学气功锻炼 五禽戏、八段锦、易筋经、太极拳、六字诀等都是我国传统的运动医疗气功。五禽戏是华佗在《庄子》“二禽戏”的基础上创编的导引养生功法。五禽戏的治疗作用主要与中医的脏腑学说相关联，其中五禽各对应五脏。有研究提示五禽戏配合核心肌力训练可有效缓解腰痛症状、增强腹背肌耐力、恢复脊柱活动度，从而改善腰部功能，而且可以降低复发率［34］。而后，高峰等［35］通过研究发现养生气功八段锦可以在一定程度上缓解NSLBP患者的疼痛问题.提高自我效能感，改善患者的功能障碍以及焦虑和抑郁情绪，并维持身心和谐，对治疗NSLBP有积极意义。传统运动医疗气功属于有氧运动，常年坚持能增强患者体质及腰背部肌肉力量，缓解肌肉痉挛和脊柱的小关节紊乱状态，特别适宜于高龄非特异性腰痛患者，对于预防腰痛高发人群的发病亦有重要作用。

3 讨论与展望

目前，在NSLBP的常用疗法方面，物理因子治疗、运动疗法和中医传统疗法都具有肯定的疗效，且安全性也较高。其中，运动疗法、物理治疗等疗法主要是通过增强核心肌肉力量、缓解腰背部肌肉的紧张及恢复腰椎的稳定性，从而达到缓解腰背疼痛及改善功能的效果。鉴于其疗程较长、费用高、起效慢的缺点，且面临着NSLBP患病率和复发率较高的局面，临床使用中常出现患者依从性问题［36］，这也是NSLBP患者选择中医治疗的原因之一。

中医传统疗法方面，临床运用的方法多样，包括有中药内服、针灸、拔罐、刮痧、推拿等多种疗法，疗程较短，近远期效果良好。在当前有关于NSLBP的临床研究中，中医疗法临床研究也较为广泛，但多数仍在验证不同疗法治疗NSLBP有效性的阶段，缺乏对相关治疗机制的深入探讨，且临床研究的总体质量不高，缺乏多中心、大样本的随机对照试验，证据力度较为不足，难以被纳入或形成系统的NSLBP治疗指南。相较而言，针灸治疗NSLBP方面取得较大进展，尤其在针刺治疗NSLBP的机制方面，李威等［37］通过总结国内外研究表示针刺可能通过抗炎镇痛、改善中枢敏化及局部多裂肌和骨源性损害等实现镇痛效应，但其机制并未达到广泛的共识，仍需要系统的、高质量的临床研究去进一步探索。

针刺方面的进展较大，其一可能与针刺在国内外的接受程度较高，应用较广泛有关；其二可能与针灸学科在治疗NSLBP机制上的研究较为深入有关；其三，针刺干预措施方面方法众多，有进一步探讨其对NSLBP疗效的价值，尤其在针刺的量效分析、针刺手法、选穴定位及治疗频率方面。所以就目前而言，应在现有基础上继续深入探讨针刺对NSLBP疗效及阐释其机制，发掘针刺治疗NSLBP的优势，提高临床研究及基础研究的科学性，提升针刺在国际范围内的可信度。其余中医疗法方面，应在立足中医辨证思想的基础上，多发掘不同的有意义的思想理论，如“调神健脾法”“调脊通督法”等，不断提高其临床研究的质量，逐步开展其相关疗法对NSLBP的现代医学机制研究，不断丰富中医治疗NSLBP理论基础，有利于中医疗法在治疗NSLBP的推广与应用。