中医辨证论治微血管性心绞痛研究进展*

赵 鑫 周亚滨 王 贺△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

微血管性心绞痛（MVA）又称为心脏X综合征（CSX），是指具有典型劳力性心绞痛症状，运动或休息时心电图提示缺血性ST段下移、运动平板试验阳性，而冠状动脉造影未见异常的一组临床综合征。本病由Likoff［1］于 1967 年首次报道，1973 年 Kemp［2］首次将其正式命名为“心脏X综合征”。1988年Cannon等［3］认为本病可能与冠状动脉血流储备损害、冠脉微血管功能不全有关，因此将其称为“微血管性心绞痛”。研究表明［4］，至少有10%～30%的心绞痛患者冠状动脉造影显示未见明显狭窄，其中多达50%～65%的患者被认为有冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。爱尔兰的一项调查结果显示，MVA患者中有88%为女性［5］。另一研究表明本病发病人群大多数为绝经后妇女［6］。本病预后较差［4］，住院率较高，且易导致心源性猝死、心肌梗死、充血性心力衰竭和冠状动脉重建术的发生率增加。现代医学对本病的发病机制仍不明确，多认为与冠状动脉血流储备能力下降、微血管痉挛、自主神经功能异常、内皮功能障碍、炎症反应、胰岛素抵抗、雌激素缺乏等因素有关［7］。治疗方面常用尼可地尔、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、他汀类等药物。随着MVA的发病率不断升高，逐渐发现西药作用靶点较单一，以单纯缓解症状为主，缺乏针对性，疗效不佳。近年来，中医学越来越广泛应用于MVA的治疗，凭借其整体观念、辨证论治的基本特点在改善症状以及预后方面取得了良好的疗效，但目前本病尚无统一规范的辨证论治相关标准。本文通过总结近年来众多医家的治疗经验，对中医辨证治疗MVA方面进行初步梳理概括。

1 病因病机

中医虽无“微血管性心绞痛”这一病名，但可根据其症状归为“胸痹”“心痛”等范畴，汉代张仲景于《金匮要略》中将胸痹之病因病机概括为“阳微阴弦”。本病病位在心，常涉及肝、脾、肾诸脏。病因分外感、内伤两方面，外感多为寒邪入侵，内伤多有饮食失节、情志失调、年迈体弱、脏腑虚损等。基本病机属“本虚标实、虚实夹杂”，即气血阴阳俱虚为本，痰浊、瘀血、寒凝、气滞为标，且皆可相兼为病。此外，吴以岭院士［8］提出络病理论的“三维立体网络系统”学说，认为心之阴络病变可引发心之功能失常，导致胸痹心痛，且微血管病变当与络脉损伤相对应。基于此理论，有医者［9］认为本病病位在络脉，病理基础为络脉失和。亦有医者［10］认为本病主要病机为络脉壅塞，治宜通络。党晓晶等［11］提出本病病因为情志不遂、饮食失节导致的脾失健运，以心脾气虚为本，从而继发痰浊、瘀血，治宜调护心脾，化痰养心。杨明教授［12］提出MVA的根本原因在于肝郁气滞，气滞导致痰瘀痹阻心脉而痛。由于MVA多发于中老年人，有众多医家认为本病以肝肾不足为根本。郝阳等［13］指出“肾气不充、肝失疏泄、藏血不及、络脉不和”为MVA的重要病理变化，并探索以“填补、疏利、调养、通和”为法进行论治。刘琪等［14］认为本病以肝肾不足、血脉失调为内在根本，兼见脾虚失运、气机失调，初期气血失和，中后期痰瘀互结致心体受损，心神失养则贯穿疾病始终。张玉芬等［15］提出绝经后MVA以肾虚为本，瘀血为标，治宜填精益肾、化瘀通络。此外，杨颖教授［16］认为女性围绝经期MVA的根本病机为肝肾不足，同时兼见气滞血瘀、痰瘀阻络，属本虚标实，虚实夹杂之证。肖长江教授［17］认为本病病机不应拘泥于“阳微阴弦”理论，应注重五脏系统的阴阳协调，病位在心，多涉及肝脾肾诸脏。指出其重要病因为情志失调、饮食不节、劳倦内伤，同时肝、脾、肾不足又致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等病理产物堆积，从而诱发MVA。

2 辨证分型

中医临床诊疗的核心在于辨证论治，由于辨证易受医者主观因素影响，见解各有侧重，故目前本病暂未形成统一的辨证分型标准。《中医内科学》中将胸痹病分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证7个证型。肖长江教授［18］认为本病临床辨证分为4型：肝郁气滞证、痰瘀互结证、气阴两虚证和阳虚寒凝证。毕颖斐等［19］运用专家调查（Delphi）法对MVA的中医证候类型进行调查后得出常见的证型有心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、气虚痰瘀证、心气不足证、气滞心胸证等。范浩钦［20］同样运用Delphi法整理出本病辨证分型主要有心血瘀阻证、气滞血瘀证、气虚痰瘀证、气阴两虚证、痰热瘀阻证、阳虚寒凝证。何婷［21］通过回顾性分析整理出广州地区312例MVA患者的中医证型主要有痰阻血瘀证、气滞血瘀证、热毒血瘀证、气虚血瘀证。杜海波等［10］基于络病学理论认为本病分为气虚络瘀证、痰浊阻络证以及络气虚滞证。由于MVA的病因病机复杂，与气血津液、五脏六腑密切相关，单一分型难以囊括多种病机，各辨证体系之间多有交叉，故得出多个辨证分型结果。

3 分证论治

虽然目前众多医家结合自己的经验辨治MVA，但本病目前却没有统一的辨证标准，故对近年来研究较多、证型划分明确的6个中医证型的中药治疗进行归纳总结。

3.1 痰瘀互结、气虚痰瘀证 《血证论》“血瘀积久，亦能化为痰水”“治水即以治血，治血即以治水”。痰瘀既是人体津血不归正化、运行不畅的病理产物，又为重要的致病因素，人体津血同源，痰瘀常错杂胶结为病。秦景明《症因脉治》云“心痹之因……痰凝血滞”。周淑平［22］采用益气活血化痰配方颗粒（瓜蒌、薤白、清半夏、黄芪、丹参、三七、红景天）联合西药治疗气虚夹痰瘀型MVA患者，通过4周的治疗后得出：益气活血化痰配方颗粒可通过改善平板运动试验运动时间、超敏C反应蛋白（hs-CRP）治疗MVA，且安全性好。杜海波［23］通过观察参红化浊通络颗粒联合阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片对比单纯西药治疗，结果显示治疗组总有效率83.05%，提示参红化浊通络颗粒可改善中医证候，对于气虚痰瘀型MVA患者临床疗效较好。黄恺悦［24］采用益心通痹汤联合尼可地尔治疗气虚血瘀、痰浊阻滞型冠状动脉微血管疾病患者，发现观察组中医症状、证候疗效、西雅图心绞痛量表评分、生活质量改善方面的总有效率均高于单用尼可地尔组，且观察组冠状动脉血流值升高，疗效显著。齐锋等［25］基于“痰瘀伏邪”理论，设计随机、双盲、安慰剂对照试验，将80例痰瘀互结型MVA患者分为两组，以西雅图心绞痛量表作为评价指标，发现单硝酸异山梨酯片联合莪术胶囊治疗对比单用单硝酸异山梨酯片在躯体活动受限程度、心绞痛、心电图踏车试验、中医临床疗效、治疗满意度、疾病认识程度等方面总有效率更高，能够改善MVA症状。刘洲［26］主张以化痰行瘀法治疗MVA，认为痰浊、瘀血是其重要病因。治疗上着眼于“通”，同时兼顾护正气、调养心神，“以补为通”，临床选方用二陈汤合血府逐瘀汤加减治疗痰阻血瘀兼气虚患者2则，收效甚好。

3.2 气虚血瘀证 阳气虚衰，气血生化乏源、运化功能失司，不荣则痛；气为血之帅，气虚无力运血，致血液流动不畅而壅塞脉络，不通则痛引发胸痹心痛。此类患者临床常见气短乏力、心悸、面色苍白，舌紫暗，脉涩。张帆［27］发现益气活血汤可显著改善气虚血瘀型MVA患者的临床症状、中医证候、心绞痛积分、心电图指标，显著提高血清中NO含量，降低ET-1、hs-CRP、LDL-C水平，减少患者硝酸甘油的用量，其机制可能与益气活血汤保护血管内皮功能、抗炎、调脂的作用有关。邹林岑［28］通过观察在西药常规治疗的基础上联合参芪逐瘀汤对比联合尼可地尔治疗气虚血瘀型原发性稳定型MVA患者各33例，4周后结果显示，参芪逐瘀汤改善心绞痛症状的作用与尼可地尔相当，但改善中医证候效果更佳，患者依从性更好，同时可改善心电图ST-T。何兆辉等［29］观察活血逐瘀汤联合西药对比尼可地尔片联合西药治疗气虚血瘀型MVA患者，发现治疗组总有效率为95.45%，高于对照组，且治疗组在改善内皮功能以及临床症状方面优于对照组。范晓艳等［30］通过分析典型病例，佐证中成药养心氏片之益气活血、化瘀止痛安神的功效，运用养心氏片治疗气虚血瘀证MVA可使患者乏力自汗等症状好转、运动耐量上升。董占宇等［31］将76例气虚血瘀证冠脉微血管病变患者随机分为两组，治疗组使用中成药益心舒片联合常规西药，对照组单用西药，发现治疗组微循环阻力系数显著降低，心功能明显改善，均优于对照组。

3.3 气滞血瘀证 该证型多由情志不畅所致，肝气不舒发为气滞，气能行血，气不行则血滞。临床多见胸痛、胸部憋闷、脉弦。张广平等［32］临床观察87例气滞血瘀型MVA患者，对照组42例予以常规西药治疗，治疗组45例联合口服乐脉丸，发现在心绞痛缓解程度、活动平板心电图疗效方面治疗组均优于对照组。李艳红等［33］设计常规西药与活血通脉益心汤治疗气滞血瘀型MVA的随机对照试验，共纳入患者140例。结果显示治疗组总有效率为94.29%，与治疗前相比，NO、CFR升高，ET-1、hs-CRP降低，证明活血通脉益心汤在改善血管内皮细胞功能、冠状动脉血流储备及心脏微循环方面临床疗效较好。姜悦［34］采用养心汤加味配合常规疗法对比单用常规疗法治疗气血虚滞型MVA患者72例，发现试验组在西雅图心绞痛量表疗效、Duke评分、生活质量、心绞痛症状等方面总有效率大于对照组，有显著差异，提示养心汤加味有良好的临床效果，且发挥中医药特色及优势。郭晓丽［35］以理气活血为治法治疗CSX患者，治疗组予以法舒地尔联合自拟理气宽胸活血方，治疗后2周后发现其能够改善心肌微循环、降低心绞痛发作频率，通过降低静息心肌灌注断层扫描阳性率、ET-1水平，提高NO水平保护血管内皮功能，提高患者生活质量。

3.4 寒凝心脉证 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中指出“阳微阴弦”为胸痹的主要病机，临床中此类患者多因气温骤降或骤感风寒而发病，常见形寒肢冷、冷汗、面色苍白、脉沉紧。施丽春［36］基于仲景之温通法治疗胸痹，使用加味枳实薤白桂枝汤治疗寒凝心脉型MVA患者以宣痹通阳、化瘀通脉止痛。结果表明中西结合治疗组疗效优于西药对照组，心绞痛发作次数、持续时间、ST段压低程度、心绞痛程度、中医证候积分方面均低于西药对照组，可有效缓解患者的临床症状。张广平等［37］使用常规西药联合宽胸气雾剂（荜茇、细辛、檀香、高良姜、冰片）治疗阳虚寒凝型CSX，结果显示芳香温通大法代表之宽胸气雾剂可以对抗毛细血管通透性、保护心肌细胞、抑制血栓形成，治疗组总有效率高于对照组，其疗效肯定。

3.5 心血瘀阻证 《素问·痹论》中记载“心痹者，脉不通。其因在瘀，其主病在心，其治在通”。《素问·脉要精微论第十七》中记载“夫脉者，血之府也……细则气少，涩则心痛”。脉涩即血行不畅，瘀血困于心胸，痹阻心脉，不通则痛。本病发作时常见心血瘀阻证，证见心胸刺痛、舌紫暗、脉涩等，故治以活血化瘀，通脉止痛。陈会君等［38］运用西医常规治疗药物加配丹参饮加减作为治疗组，单纯西医常规治疗作为对照组，4周治疗后发现心绞痛发作频率、中医证候积分改善情况、心电图疗效方面治疗组均优于对照组，有显著差异（P＜0.05）。齐锋［39］以单硝酸异山梨酯注射液（欣康）治疗瘀血阻络型MVA为对照，发现治疗组使用丹红注射液在降低炎症反应、改善中医症状以及心电图踏车负荷运动试验方面疗效优于对照组，同时治疗组hs-CRP降低，差异有统计学意义。

3.6 气阴两虚证 心乃五脏中阳中之阳，属火，易伤阴耗气。气阴两虚，无力行血，心脉失于濡养，脉道挛缩，故不荣则痛。患者常表现为心悸、气短、乏力、胸闷，舌红少苔，脉细等。张治祥［40］认为本病以气阴两虚为本，痰瘀互结为标。运用黄芪、党参、龟板等补气滋阴之品治疗气阴两虚型CSX患者1则，收效甚好。郭兴邦等［41］通过观察西药基础治疗加口服尼可地尔对比治疗组加用静脉滴注益气复脉冻干（麦冬、红参、五味子等）治疗气阴两虚型MVA住院患者，发现治疗组总有效率、平板运动试验Duke评分、气阴两虚证候评分改善，均明显优于对照组。

4 讨论与展望

综上所述，近年来中医药治疗MVA的研究进程不断深入、经验不断累积，且安全性高、症状缓解明显，优于单纯西药治疗。中医药在控制病情、改善生存质量等方面优势显著，临床疗效值得肯定，未来发展空间广阔。但目前仍存在一些问题亟待解决。1）关于MVA的中医辨证论治规范化研究较少，临床诊疗标准、辨证分型、疗效评定标准尚未统一与规范，缺少客观化评估指标。2）近年来关于中医药治疗MVA的临床研究，多未进行辨证或仅为单一证型的研究，忽略了其反复发作、迁延不愈的特点及本虚标实、虚实夹杂之病机，治疗过程中未及时了解证型的变化，使研究对临床指导意义受到影响。3）研究文献多为小范围RCT，较缺乏多中心、大样本的临床随机对照研究，循证医学证据不足。4）仍有部分中药治疗MVA的作用机理不能明确，且相关研究较少。究其原因，虽然已出现关于MVA的文献报道，但相关诊治标准始终未列入国际心血管病指南，且本病诊断率较低，因此对该领域的研究较少，临床证据不足。未来，我们应进一步深入开展中医药治疗MVA的研究，统一规范临床诊断标准、辨证分型、疗效评定标准，贴合临床，更好地将辨病与辨证相结合，随证调方，提出更有针对性的治法，通过大样本、多中心的随机对照临床研究筛选出治疗本病疗效确切的方法方药，探索能够缓解患者症状的中医特色疗法，推动中医药治疗MVA方法逐渐系统化的进程。此外，对中药作用机理方面还需不断钻研，为临床诊治MVA提供更确切的依据。充分发挥中医辨证论治的优势，使中医药在治疗MVA的探索过程中更上一层楼。