冠心病介入术后中医证型演变研究进展*

李 杨 杨孟瑾 王 兵△ 杨建飞

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

近年来，中国心血管疾病患病率持续上升，血管介入技术随之快速发展。2017年冠心病介入治疗统计数据显示，仅在大陆地区冠心病介入治疗总例数较2016年增长13%，约为75.3万例。2017年平均置入支架数为1.47枚［1］。冠心病患者施经皮冠脉介入术（PCI）已成为临床上冠心病患者应用的常见治疗手段之一，但PCI不能从根本上解决冠状动脉粥样硬化心脏病的危险因素和心肌的不可逆缺血性损害。有研究显示［2］目前冠心病PCI术后心血管事件发生率仍居高不下，直接影响了冠心病PCI术的临床效果，且在一定程度上限制了冠心病PCI术的应用。中医学没有冠心病介入术后再狭窄的专门病名，根据证候特点，将其归于“胸痹”领域，然而病机特点又与冠心病（胸痹）PCI前稍有不同。冠心病介入术直接作用于病灶治疗，同时其作为一种有创机械操作，会对机体造成一定的损伤，机体邪实正虚的内环境平衡动态变化，患者的病机证型转变，治疗的侧重也应随之改变。现本文对PCI术后证型演变研究进展进行如下综述。

1 本虚标实理论

《黄帝内经》最早提出“虚”“实”的概念，奠定了虚实辨证的基础，是虚实辨证的根源，成为后世“八纲”辨证重要组成部分［3］。《素问·通评虚实论》云“邪气盛则实，精气夺则虚”，正邪虚实动态的协调斗争贯穿着疾病发生发展的始终，古今医家聚焦于此以运药行方，体现出人体与疾病斗争的动势。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》有云“夫脉……阳微阴弦，即胸痹而痛”，首次提出胸痹病“阳微阴弦”，概括了“本虚标实”的病机特点，即胸阳虚衰为本，阴寒内盛为标。后世认为“阳微”意指寸脉微，上焦阳气不足，正气包括精气、阳气、津液亏虚。“阴弦”即下焦阴寒气盛，即所谓“标实”临床上常见瘀血、痰饮痹阻胸阳。《景岳全书》中云“凡欲查虚实者，为欲知根本之何如，攻补之宜否耳”。强调了把握虚实动态对于医家认识疾病状态和治疗疾病的重要性。想要了解疾病的病因根本，掌握攻补之度，可以通过探究虚实变化为着眼点，得窥全貌之始。华国振《留香馆医案》载“本虚标实之病，如治乱民，宜先剿而后抚。剿抚得其宜，乱未有不止者”。针对本虚标实的疾病特征指出先攻后补的治疗原则。冠心病单纯实证或虚证比较罕见，多以虚实相兼之证为著。

2 冠心病PCI术后本虚标实辨证

2.1 正虚为本

2.1.1 气虚血瘀 冠心病多发生于中年患者，病程迁延日久，正气亏虚。“虚”贯穿冠心病始末。“虚”包括来自父母生殖精华的“元气”亏虚，属先天秉承之虚，和来自后天自然界清气与脾胃从水谷运化生成“宗气”。元气为一身阴阳之根，主推动、调节人体生长、生殖及机体生理活动。宗气贯心脉，行气血，促进人体代谢活动。若由于年老体虚或久病伤正导致元气与宗气亏虚，则可出现心气不足，精血渐衰。元气虚衰，影响元阴和元阳。元阴亏虚，不能濡养脏腑阴血，水不涵木，心火独亢于上，火旺灼阴，心阴不足以养心脉，不荣则胸痛；元阳虚衰，五脏阳气失于温运，可致心阳不振，痹阻不通则胸闷胸痛。气虚无力推动血行，可导致气虚血瘀；气虚无以生血，可导致气血两虚，二者都可致胸痹发生［4］。冠心病介入术直接作用于血管，活血化瘀作用明显，然通利血脉极易耗气，“祛邪”的同时必然损伤正气。正气虚弱，无力修复介入术机械有创操作所造成的物质、结构、血管微循环方面的损伤，亦不能及时调和心功能的紊乱。此时，邪气易趁正气亏虚集聚侵犯人体致病，扰动清阳，气血不调，瘀阻更甚。邓铁涛教授［5］认为冠心病介入术前患者以血瘀证候为主，而经过介入术导丝疏通血管时的“破血”作用，虽然可暂缓其标，也易耗伤正气，导致正气愈发虚弱。介入术后，局部的缺血得到改善，胸痛的症状多消失，但是患者的整体心功能低下，临床上常见以乏力、神疲、气短等气虚证候，治疗上强调“通补”并用，创制通冠胶囊，以黄芪为代表用药，强调补气益气，应用水蛭破血活血，可降低冠心病患者PCI术后再狭窄出现胸闷、胸痛等症状的概率。有研究［6-7］在观察冠心病PCI术后主要证候要素时，发现随着时间的推移，证素有动态变化的趋势，术后1周，证候变化趋势明显，相比于气虚证、痰浊证，血瘀证分布较为广泛。术后1个月和3个月，血瘀及痰浊证逐渐减少，演变为以气虚证居多。介入术后随着时间的推移，证候特点存在由实渐虚的趋势，这与荣杰等［8］的观察结论相似。术后6个月时证素与术前的差异逐渐减小，患者以血瘀证为主，气虚、痰浊证相对减少，这可能与PCI术的特点和病情趋于稳定有关。颜芳等［9］统计189例冠心病患者介入术后证型变化结果显示，介入术后实证缓解较明显，术后1个月仍多以气虚血瘀为主。骆始华等［10］选取云南中医药大学心内科1 000例冠心病介入术后6个月的患者为研究对象。经统计分析，最常见的复合证型是气虚血瘀证，占比35.40%，且多见于秋冬季节。王培利等［11］研究益气活血药物选取心悦胶囊（主要成分为西洋参）联合复方川芎胶囊对冠状动脉介入治疗成功者进行治疗观察，结果显示介入治疗后12个月的患者多数稳定在气虚血瘀证，表明虽然经过益气活血药物治疗，急性冠脉综合征患者介入术后的主要证候仍是气虚血瘀证，且运用益气活血法可显著缩减冠心病介入术后12个月的非致命性心肌梗死、急性冠脉综合征再住院、心功能不全、其他血栓并发症和心血管死亡的发生率，提高患者的生活品质。黄国强等［12］观察自拟益气化瘀汤，主方为五爪龙配伍仙鹤草大补心气，三七、丹参、红景天活血散瘀，结果显示，其明显改善1个月、3个月、6个月及1年后的时间段里气虚血瘀证候评分，显著减少了PCI后患者严重心血管终点事件发生率，延长患者生存周期。

2.1.2 心阳不足 心阳推动、调摄血液在血脉中运行进而濡养全身脏腑、经络、形体、官窍，并推动、调控心脏跳动、脉管收缩维持脉道通利。心阳的推动及温煦作用能够温运血脉，促进血液正常运行于脉中而起到濡养全身，维持脏腑经络四肢百骸正常生理活动的作用［13］。气虚为阳虚之始，阳虚为气虚之最，气虚日久，必然累及心阳，导致胸阳不振而痹。PCI术后心绞痛病因病机复杂多变，虚实夹杂，大多数学者认为，其关键环节在于阳气虚衰。心阳虚衰，则阴寒内生，寒凝心脉；寒则气血留涩不行，瘀血内生，心脉不通；阳气虚衰，气的化生乏源，推动无力［14］。于睿教授［15］认为PCI术会损伤阳气，改变阳与阴的平衡状态。PCI术后血运重建后血瘀较前缓解，但阳气容易受损，阳气的生成及运转与脾肾密切相关，多以温阳通脉为基本原则，配合运动通达阳气，调畅情志，疏通气机。治疗时心、脾、肾阳俱补，常用附子、肉桂，取其补火助阳，温肾散寒止痛的作用，使阳气温行十二经脉，走而不滞，通达全身，补肾阳且助阳气在脉中流动，使血脉和畅。常运用经典方剂例如：四逆汤、黄芪建中汤、寿胎丸等，以达和营卫，调阴阳，使气血畅通，进行先天与后天的调养，以改善心肌微环境，减少心肌伤害，使内稳态达到平衡状态。正如《景岳全书》将阳气形容为“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。太阳笼罩万物，是自然界万物赖以生存的基础，正如真阳温煦人体，推动人体的成长发育，运行着人体的正常生理功能活动。振奋阳气是调理胸痹不同病理状态的关键环节。颜德馨教授［16］在防治冠脉介入术后再狭窄治疗中，倡导重视阳气的作用，针对冠心病介入术后再狭窄善于应用温阳活血法温运阳气，振奋胸阳，自拟温阳活血方，被广泛应用于临床。方中附子为君，助阳温运，开通胸阳，又取当归、白芍，既有敛阴制阳，制约附子大辛燥烈之用，亦有阴中求阳之意，效果甚著。孙春霞等［17］通过研究来源于同济大学附属医院心内科的PCI术后前瞻性病例（412例）及回顾性病例（589例），分析其中医证候分布情况，得出结果阳虚血瘀证共261例，是冠心病PCI术后患者的主要证型之一。冠心病PCI术后患者以阳虚为主，以阳虚为本。

2.2 邪实为标

2.2.1 气滞血瘀 介入术虽能有效地重建冠状动脉血供，对心肌进行再灌注，暂时缓解局部狭窄。然而PCI术本身是机械性外源性创伤，会导致局部脉道损伤，血离经脉，停留体内，瘀血滞于血络，影响气血运行，进一步加重血运不畅。这可能与PCI术后冠状动脉粥样硬化斑块内的炎症反应并未得到完全抑制有关［18］。多项研究［19-20］证实，冠心病介入术后血清可溶性细胞间黏附分子1浓度，可溶性CD40L浓度及基质金属蛋白酶9浓度均明显升高，并促进了基质金属蛋白酶9的释放，局部促炎症细胞因子血清白细胞介素18参与免疫活化细胞的成熟、活化、增殖、分化免疫。侧支受压的预测因子C反应蛋白的水平升高，导致补体激活，造成免疫损伤，炎症反应活跃。

中医辨证理论认为，PCI术后炎症反应属于“邪实”，炎症反应的产生与“毒邪”有关，炎症因子属于“内毒”范畴。现代医学的炎症组织损伤、过敏介质、炎症瀑布反应等与中医“瘀”“毒”的特点较为相似，“瘀毒从化”则会导致冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂引起心肌梗死［21］。多项研究［22］表明血管内皮完整时，有抑制血管中层平滑肌增生及向内迁移的功能，冠心病介入术导丝穿过血管内皮层，会损伤血管内皮层的完整性，当血管内皮细胞凋亡不完整时，血管中层平滑肌细胞可以向内迁移且表现为增生趋势，加重冠心病介入术后再狭窄的进程。

冠心病PCI术会损伤局部血管内膜，引起血小板聚集，血小板活化脱落释放血小板源性生长因子、表皮生长因子和转移生长因子等各种生长因子，这些生长因子可激活血管中层平滑肌细胞增殖，血管平滑肌细胞自中膜向内膜迁移。血小板源性生长因子可使细胞从抑制状态转变为合成状态而进入细胞增生周期。机械性刺激可使静止的动脉中层的平滑肌细胞的癌基因被活化促进其增生。过度增生的新生内膜局部组织中的金属蛋白酶也被激活从而加速了平滑肌的迁移。当活化的血管中层平滑肌细胞，经过增大、迁移及细胞外物质的增生，就可能形成再狭窄病变［23］。介入损伤后血管内膜过度增生，局部血小板衍生生长因子移行于内皮下，产生促细胞分裂效应，参与动脉粥样硬化，促进血管收缩［24］，导致心肌微循环供血区域灌注不足，出现胸闷、胸骨后疼痛等一系列症状。支架或球囊对血管壁内部存在扩张牵拉压力和其对血流的隔断，以及冠状动脉血管再通后灌注压的突然增加等因素均可诱发微血管痉挛，导致微血管循环障碍的发生［25］。

微血管与中医学心之孙络生理解剖结构上有相似性，《类经》中记载“孙络”有云“凡人体细脉，皆肌腠之孙络也”。孙络是经脉中最微细的组成部分。解剖学认为微血管主要包括微静脉、毛细血管以及微动脉三部分，是构成血液循环系统的最末梢部分。孙络瘀阻络病和微血管病变在生理功能和病理变化上也有相关性。孙络交通营卫，联络全身经脉络脉，为全身最细络脉，心之孙络渗灌心脏，濡养心之气血，极易受到风寒湿邪侵袭，内伤情志、跌扑损伤因素也易影响孙络通利，导致营卫交会不畅，血液运行留涩，瘀血停滞［26］。

2.2.2 痰浊瘀结 痰浊的产生是冠心病PCI术后再狭窄发生发展的重要病机。有研究显示［27］冠心病中医“痰浊”与冠状动脉CT斑块的性质及稳定性存在一定相关性。基本证型痰浊证和复合证型痰浊壅塞证与斑块关系密切，提示痰浊证、痰浊壅塞证需更加重视冠脉CT斑块对证型的影响以及重视斑块危险评估的常规分型。“痰浊”在冠心病及冠心病介入术后的发生发展过程中以及证型转变的整个过程均占有重要地位。PCI术直接作用于阻塞的血管，可以破血逐瘀，有效改善冠心病患者的血瘀症状，然而对于痰浊证的患者，PCI的效果并不是卓见成效，因此冠心病PCI术后，痰浊成为病理因素致病的影响则尤为凸显［28-29］。范宗静等［30］观察60例冠心病患者行支架植入术前后中医证候分型，发现介入术前到术后1周内，各个证候分布变化不大，术后1个月后气虚和血瘀所占的比例相对下降，痰浊证的比例则大幅升高，由术前及术后1周时的第4名跃升至第1名。周雪莹等［31］将100例符合痰湿闭阻型特征的冠心病PCI术后患者随机分组，观察瓜蒌薤白颗粒剂（处方组成：瓜蒌20 g，薤白20 g）防治冠状动脉软斑的临床疗效。结果显示，瓜蒌薤白颗粒剂明显降低冠状动脉软斑块PCI术后再狭窄率，降低血脂水平，促进血液循环，改善临床症状。杨培君［32］指出“痰”“瘀”两者为支架内再狭窄主要病理因素。介入手术造成血管的机械性损伤和血液涡流，术后导致血管内壁结构受损发生水肿，饮聚成痰，离脉之血成瘀，痰瘀互聚，导致冠脉再次出现不同程度的狭窄。因其虚实夹杂的病因病机，临床上运用通脉养心法进行治疗，既要祛痰化瘀，疏通狭窄的血脉，又要根据患者的体质益气养血，调补脏腑。近年来晚期血栓的形成也已成为冠心病PCI术后再狭窄研究的一个热点，血栓形成的防治在西医以抗血小板聚集、调脂稳定斑块功效为主，在中医均可高度概括为“痰”“瘀”二字，而从“痰瘀”方面防治。有研究发现［33］，应用苦碟子注射液可以通过降低血液黏度、增加纤溶活性稳定斑块减少血栓的形成，进而提高冠心病PCI术的疗效。金鑫等［34］选取介入术后痰瘀互结型患者100例，随机分为试验组（清消通益方联合常规西医治疗）和对照组（常规西药治疗）。经过1个月治疗，试验组胸痛、心悸、气短症状评分均低于对照组，同时机体hs-CRP水平降低，减少了造成斑块不稳定的因素。清消通益方以半夏、水蛭为君，通消痰瘀，黄连、苦参清热解毒、合小陷胸汤化痰，加白果、厚朴之品消浊，共奏消法，金雀根、女贞子、灵芝草、墨旱莲、百合等调补心肾，为临床治疗冠心病介入术后疑难杂症提供新方法，值得进一步探究。

3 结语

中医药对急性冠脉综合征急性期治疗效果不佳，但在针对冠心病介入术后疑难杂症有着独特优势。本病病机可概括为胸痹病机特点即“本虚标实”。临床基于病机特点凝练基本的治疗思路，辨证论治时可明确虚实层次，抓住主要矛盾。但总结发现，“本虚标实”作为一个广泛指导意义的原则性病机理论，具体的理法方药缺乏规范化的研究方法。虽然目前已经有许多医家结合自己的临床经验，通过不同的辨证结果分别采用益气养心、温阳通脉、活血化瘀、化痰健脾等方法选择对应方药加减治疗辨治PCI后状态，但针对PCI前后患者证型的变化的认识仍缺乏客观化规范，辨证标准和治疗思路仍待统一明确。对该病的辨证论治还需要形成一套标准、客观、规范、完整的临床研究体系。中医药具有多层次、多靶点整体调理的特点，但其具体有效成分不明。尽管目前已有一些中医药治疗PCI后再狭窄的机理研究，但数量仍较少，有待深入研究与发现，需借助具体客观的指标进一步阐明作用机制。