分消走泄法在小儿哮喘治疗中的应用*

李勇军 郭 峥 梁 嫄 司秀影 潘光霞 刘璐佳 王有鹏△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

分消走泄法是温病学中用来治疗痰湿性质疾病的代表性方法［1］。叶天士在《外感温热篇》中云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。首次提出以“分消走泄”之法治疗痰湿弥漫三焦之证，后世医家多有运用发挥，以此指导临床。现将笔者运用分消走泄法及温胆汤合方治疗小儿哮喘的体会介绍如下。

1 分消走泄法治痰湿要义

分消走泄法是中医学特色治法之一，主要用于治疗痰湿弥漫三焦的病证。分消走泄法包括两部分内容，一为“分消”，一为“走泄”。“分消”者，因势利导，从不同部位予痰湿以出路，“走泄”者，走而不守，宣通气机，泄化痰湿。此法以分消为义，以走泄为法，顺应人体气机运动，调理升降出入；多种治法并存，寒热并用、升降并举，使痰从三焦分而解之，正是依据“和以消痰饮”而进行立法论治［2］。《黄帝内经》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，指出痰湿的生成与“肺”“脾”“肾”密切相关，而此三脏又分别居于上、中、下三焦，三焦气机对痰湿的生成与消散起着重要作用，气顺则痰易消，气滞则痰亦滞。同时，痰湿重浊凝滞，易于阻碍气机，使痰湿进一步加重，胶固难解，病程迁延，治疗困难。鉴于痰湿病的特点，其治法自然应从祛除痰饮，宣通上、中、下三焦气机入手，此即叶氏提出“分消上下之势”的治法。至于具体方药的运用，他又明确指出“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，短短数语，理、法、方、药具备。

自从叶氏创立分消走泄法以来，诸多医家将此法广泛运用于临床，分消走泄法不仅适用于外感所致疾病的治疗，但凡内伤杂病中由痰饮水湿所引起的疾患皆可守其法而变通用之［3］。温胆汤是分消走法的代表方剂之一，用于治疗痰湿型疾病。全方重在调畅气机，分消痰湿，方中辛温之半夏、陈皮配苦降之枳实，辛开苦降，共奏行气开郁，燥湿化痰降逆之功；竹茹清胆和胃，降逆化痰，茯苓甘淡利水渗湿，健脾以升清，利尿以逐邪；配伍生姜、甘草调胃益气降逆，调和诸药。诸药相伍为用，相反相成；用药不刚不柔，作用和缓，以行气祛湿，清热化痰为主，通过行气机，祛痰湿，疏通三焦而分消痰饮于外，使疾病向愈，本方临床运用广泛且疗效显著。总之，治疗一切痰饮水湿，义不离分消，法不离走泄，方不离温胆。

2 小儿哮喘的临床特征及病因病机

支气管哮喘为儿童时期临床常见、多发的呼吸系统疾病，同时也是难治性疾病之一，以喘息、呼气相延长及张口抬肩、不能平卧为主要临床特点［4］。本病具有反复发作和季节相关的特点，秋冬季节多发［5］。研究表明，我国儿童哮喘发病率在明显上升［6］，并有起病年龄逐渐变小的趋势［7］。本病如果得到及时有效治疗，常预后良好，较少出现并发症［8］。若治疗不当，喘息反复发作或者暴喘不止，喘喝欲脱，则会耗气伤阴，甚至阴损及阳，出现阴竭阳脱之危重变证，对儿童生长发育甚至生命安全产生巨大影响［9］。

小儿哮喘属中医“哮病”范畴，按喘息症状的有无多分为发作期与缓解期，但病机均不离乎于痰浊。发作期为外感风、寒、燥、湿、火等邪气，触动伏痰，闭阻肺气，痰随气升，气因痰阻，痰气交结，壅塞气道，肺气不利，宣降失常，而致痰鸣如吼，气息喘促，甚至张口抬肩，发为哮喘［10］。缓解期以伏痰、瘀血之宿根、脏腑亏虚之病根为主［11］。小儿脏腑娇嫩，肺脾常不足，肾常虚，肺气虚弱，则治节无权，水津不布，凝液为痰；脾气虚弱，则胃津不行，运化失司，聚湿为痰，上贮于肺；肾气虚衰，则水液不蒸，上泛为痰。伏痰之本水也，源于肾；伏痰之动湿也，主于脾；伏痰之末饮也，贮于肺。正如叶天士所言“夫喘证之本，无不由于虚……肺虚气不布津，脾虚气不运湿，肾虚气不化饮，以致痰浊内生，又损肺气，因果相应，则成喘证之本”。《证治汇补》中言“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。故临床可将其分为发作期之邪盛、痰壅、气郁及缓解期之痰伏脏虚［12］。

本病的发生与儿童痰湿体质密切相关。当今小儿饮食多喜肥甘厚腻，嗜卧懒动，加之小儿脾胃素虚，饮食不知自节，脾胃无力运化水湿，则痰湿内生，容易形成痰湿体质［13］。现代医家结合当代儿童生长条件及环境特点，继承发扬了小儿哮喘病机理论。王烈教授［14］根据“哮有夙根”理论创新性提出了“哮喘苗期”理论，认为哮喘苗期为哮喘发病前期的一种痰蕴的体质状态，以肺、脾、肾三脏之虚为主要表现，治疗以调质祛痰为主。王霞芳教授［15］认为伏痰贯穿哮喘始终，外邪与肝郁均可触发伏痰，而表现为喉中哮鸣，痰声辘辘，发为哮喘。综上，其病因病机总不离痰浊之邪阻碍气机，同时小儿痰湿体质也是本病的重要影响因素。

3 分消走泄法在小儿哮喘中的具体应用

痰浊病机贯穿于小儿哮喘疾病始终，痰湿体质是其重要的影响因素。分消走泄法是治疗小儿哮喘的有效方法，临床常将其代表方剂温胆汤与经典方剂组合并加减化裁，用于治疗发作期之邪盛、痰壅、气郁及缓解期之痰伏脏虚。本病治疗以“急则治其标，缓则治其本”为纲领，以祛邪理气、消痰补虚为基本法则，以温胆汤为基础方分消痰湿邪气，改善痰湿体质［16］，祛除发病之宿根，并根据不同病机侧重分别治以解表散邪、宣畅三焦，消食导滞、运脾除痰，疏肝理气、调畅气机，搜痰补虚、调理体质，配伍相应方剂，达到标本兼治之功。

3.1 发作期

3.1.1 邪盛 《证治要诀·哮喘证治》言“喘气之病，哮吼如水鸡之声，牵引胸背，气不得息，坐卧不安，此谓嗽而气喘，或宿有此根，如遇寒暄则发”，明确指出哮喘的病因病机主要是外感风寒、风热、风燥之邪气，内犯肺金，触动伏痰，痰气交阻气道，而致呼气不利，发为哮喘。此外，外邪郁阻肺气，肺津不布，津停水留，而成有形之痰。临床常见感冒、咳嗽后出现呼吸急促，喉中痰鸣有声，胸闷憋气，或喘息引胸胁作痛，或伴见发热恶寒之表证，舌淡，脉浮，指纹浮而重滞。治疗宜解表散邪、宣畅三焦。然而，解表散邪也应明晰邪气的属性，外邪犯肺的辨别主要在于痰，《黄帝内经》言“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，《素问·玄机原病式》云“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，明确了通过“辨痰”以“察邪”的辨证方法，故通过“辨痰”可以查风寒、风热、风燥之区别，而分别予以青龙温胆汤、泻白温胆汤、桑杏温胆汤加减应用。1）风寒：若感风寒而发者，喉中哮鸣如水鸡声，喘憋气逆，痰白清稀如泡沫，形寒怕冷，遇寒易发，苔白滑，脉紧，以小青龙汤合温胆汤加减应用。小青龙汤出自《伤寒论》，用于治疗外寒内饮的喘咳证，疗效显著，目前已被临床广泛使用。方中麻黄、桂枝发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化；干姜、细辛温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪；五味子敛肺止咳、芍药和养营血，以培肺虚，防辛温耗气；半夏燥湿化痰，和胃降逆；炙甘草益气和中，调和辛散酸收之品，使风寒得解，痰饮得化，肺气得宣。配合温胆汤可增强其温化寒痰水饮之力，效如桴鼓。2）风热：若感风热而发者，喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，痰黏浊稠厚色黄，口渴口苦，汗出，面赤，苔黄，脉数，以泻白散合温胆汤加减应用。泻白散出自钱乙的《小儿药证直诀》，用于治疗邪热迫肺，肺火上逆的咳喘证。方中桑白皮清肺热实火，泻肺逆喘咳，通肺窍郁遏；地骨皮表里通行，即可清在外之邪火，又可退在里之郁火，使清肺火得以彻底；炙甘草甘温，养胃和中以培土生金，扶正祛邪，且可制约桑白皮之凉遏，同时其性甘缓，可使清热之力留于上，缓行于下；在此基础上加用炙百部润肺止咳，桔梗祛痰利气，侧柏叶清热化痰止咳，使本方泻中带润、清中带降、凉中有止、运中有消，清利而不伤元气、治标而不忘求本，共奏泻肺清热，止咳平喘之功。3）风燥：若感风燥而发者，喉中哮鸣如犬吠，干咳少痰，痰如梅核，不易咯出，声音嘶哑，咽喉干痒，口干鼻干，苔干失润，脉涩，以桑杏汤合温胆汤加减应用。桑杏汤出自吴鞠通的《温病条辨》，用于治疗温燥之邪耗伤肺津之喘咳，效果明确。方中桑叶清宣燥热，以扬外邪；杏仁润燥止咳，肃降肺气；豆豉辛凉透表，助桑叶清宣透热；象贝母、沙参润燥化痰；栀子皮清轻上行，清上焦肺热，诸药合用外以清宣燥热，内以凉润肺金，共奏辛凉甘润之功。何廉臣评说“此辛凉宣上，甘凉润燥之方也。凡秋燥初起，必在肺卫，症必喉燥而咳，右脉数大。故以桑杏汤清气分之燥也”。因燥热最易伤津，故需去温胆汤中之半夏，以防其辛温助热伤阴之弊。4）外寒内热：小儿为纯阳之体，感受寒邪之后易从阳入里化热，或感火热之邪后，复被寒邪所伤，寒束卫表，热壅肺系，形成外寒内热之证。症见喉中痰鸣，质稠色黄，形寒肢冷，恶寒无汗，鼻塞，喷嚏，流清涕，大便干结，小便短赤，舌尖红，苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫，以大青龙汤合温胆汤加减应用。大青龙汤出自《伤寒论》，用于治疗伤寒表实，兼内热烦躁的外寒内热证，方中重用麻黄配伍桂枝、生姜辛温峻汗，以开腠理而散风寒及郁热；杏仁宣肺利气；石膏辛寒清内热而除烦躁，与麻黄为伍，可透发郁热，并能发越水饮；炙甘草、大枣调理中焦，以资汗源，并兼制石膏寒凉伤中，诸药合用，共奏解表清里之功。正如喻嘉言《尚论篇》云“解肌兼发汗，而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解，匪龙之为灵，何以得此乎”，温胆汤与本方合用，其中辛温之半夏、陈皮，一方面可以助本方宣解寒邪，另一方面可燥化痰浊，使邪无所滞。

3.1.2 痰壅 小儿生理上肺脾肾三脏不足，水液代谢功能稚弱，加之外邪所犯，则易水留为痰，朱丹溪指出“哮喘专主乎于痰”，若痰气搏结，阻塞气道则致痰壅之哮。症见喉中痰鸣辘辘，痰白而稀，量多，形体肥胖，头身困重，纳呆食少，大便黏腻不爽，舌淡胖嫩，苔白润，脉沉迟，以三子养亲汤合温胆汤加减应用。痰湿之邪胶着肺络，病势缠绵难愈，治当宣通三焦气机，分消痰湿方可奏效，故以温胆汤为主方使痰去气顺。三子养亲汤为《寿世保元》中治疗咳喘的经方，方中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，下气祛痰，全方共奏温肺化痰，降气消食之功。配合温胆汤使用，可增加竹茹用量，以增强其化痰理气之力。

3.1.3 气郁 《三因极一病证方论》言“气郁生涎（痰），变生诸证”，即机体肝气郁滞不通，津液代谢异常滋生为痰，易导致疾病的发生。肝主升，肺主降，相互协调配合，共同调畅全身气机，古人称为“龙虎回环”。若肝郁不得疏泄，而升发太过，则会导致肺气失于肃降而气逆于上，发为咳喘。症见喘息发作或加重，每与情绪不舒相关，呛咳少痰，胸满胁胀，心悸少寐，心烦易怒，舌苔薄白，脉弦，以柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减应用以疏肝理气，调畅气机。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，用以治疗邪犯少阳，肝气郁滞之证，方中以疏肝解郁，和解少阳之小柴胡汤为基础方，去甘壅滞气之甘草，而加平肝气上冲的桂枝，利水的茯苓，通便的大黄，镇静逐痰、以止惊悸的龙骨、牡蛎、铅丹，共奏和解少阳，通阳化湿，重镇安神之功。温胆汤能够疏泄三焦气机，调节肝降肺升之平衡，与本方合用，可增强其调畅气机作用。

3.2 缓解期——痰伏脏虚

《病因脉治·哮病》曰“哮病之因，痰饮留伏，结成窠穴，潜伏于内”。指出无形之痰潜伏于经络、脏腑之中，伏而不发，遇邪引动，则上干于肺，成为哮病反复发作的宿根。《景岳全书》记载“五脏之病，俱能生痰，无不由乎虚生”。指出伏痰的生成根于脏虚，肺脾肾三脏共司人体水液代谢，脏气虚损、代谢失司是形成伏痰的主要原因。伏痰与脏虚为哮喘缓解期主要病机，症见喘息已平息，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面色少华，大便不调，脉弱，以资生健脾汤合温胆汤加减应用。资生健脾丸出自《兰台轨范》，用以治疗脏腑虚弱，痰湿弥漫的病证。方中党参、茯苓、白术健脾补气为君药，脾胃健则痰浊消；臣以山药、莲子肉、芡实、薏苡仁、扁豆即可补虚，又能渗湿除痰；麦芽、山楂、神曲消化积食，杜生痰之源；白豆蔻、砂仁、陈皮、藿香芳香化痰行气，气化痰自化；桔梗载药上行，宣肺开窍，共奏益气健脾，补虚祛痰之功。

然而除了解决伏痰与脏虚的问题，仍需注意小儿的痰湿体质。体质的稳定性是相对的，受诸多因素影响，这种特征为体质的可调性提供了理论基础，而调理体质的根本目的就在于从“治未病”的角度进行纠正偏颇体质［16］。故临床上更需要强调哮喘体质辨别的重要性，通过调整饮食、积极锻炼改善体质，若小儿实属痰湿体质，则可继用温胆汤加减，一则巩固治疗，二则调理痰湿偏颇体质，以求达到治病、防病的目的。

4 总 结

小儿哮喘发病率逐年升高，近年来发现中医药治疗小儿哮喘具有一定疗效，但尚未形成较为完备的理论。小儿哮喘病机复杂，有发作期之邪盛、痰壅及气郁，缓解期之痰伏脏虚，更有痰湿体质贯穿始终，故本病治疗应以“痰湿”为中心，以理气祛痰，燥湿调质为治则，运用分消走泄法，以温胆汤为基础方，结合各期病机重心之不同，配伍相应方剂，标本兼治。同时嘱患儿家长控制其饮食结构，增强体育锻炼，做好预防与调护。