从肠论治通腑泄浊法在慢性心衰急性发作中的作用

贾晶晶 陈 战

（山西省中医院，山西 太原 030012）

慢性心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征［1］，临床上以心排出量不足，组织血流灌注减少和肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征。目前西医主要以治疗原发病、祛除诱因、利尿、减轻心脏前后负荷及增加心肌收缩力为主要治疗原则。笔者发现，大多数慢性心衰急性发作期患者以外感为诱因，合并食欲不振，便秘等胃肠功能障碍，且原有利尿剂量效果差，即使加大利尿剂量，效果甚微。故这类患者在利尿的同时，巧妙使用通腑泄浊法，使水瘀毒从肠排出，可达到减轻心脏负荷，缓解心衰症状的作用。

1 心衰病因病机

心衰患者大多病程长，且多有冠心病、糖尿病等病史，病机主要为本虚标实，如《素问·逆调论篇第三十四》曰“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。张洋等认为心力衰竭的发生发展与虚痰瘀毒有关，在阳气虚的基础上生成痰瘀毒病理产物，并且四者相互影响，相互夹杂，根据其轻重不同而进行个体化的辨证治疗［2］；严夏教授则认为心衰是气血水三者胶着为患，且各有偏盛，互为加重［3］。笔者根据多年的临床观察，发现心衰的病位主要在心，其发生与肺脾肾胃肠等脏腑的功能关系密切，多在心气亏虚、心阳亏损的基础上，合并瘀血阻络，水饮内停，水瘀内结，日久化热为毒，最终水瘀毒之邪交结，内停五脏六腑，导致肺失宣降，脾失运化，肾失气化，六腑失降，气血运行不畅，加之外感、劳累等因素的诱发，导致心衰急性发作，出现喘肿胀瘀，大小便不利急性症状。此时水瘀毒实邪是其急性发作的主要因素，祛邪为当务之急，因而在临证时要注意辨别虚实，分清主次，补虚泻实，做到阴阳平调。

2 心与肠的关系

心者“君主之官”也，心五行属火，与小肠互为表里，心阳亏虚，不能化气行水，影响小肠的泌别清浊功能，出现二便失调，且大小肠上下相连，小肠功能失常，导致大肠传导糟粕异常，膀胱气化功能失司，进而出现大便不通，尿量少等症状［4］。大肠者“传导之官，变化出焉”，大肠主津，传化糟粕，其功能正常依赖于心阳的温通，肺胃的肃降，《诸病源候论·大便难候》曰“大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”［5］。故可知大便不通是脏腑功能失调导致的，大便难，六腑通降功能失常，进而阻滞三焦水、气的运行，导致气机阻滞，津液内停，上犯于心肺，出现心衰的症状加重，缠绵难愈。另最新研究发现，肠道微生物与心衰的发生密切相关，二者可相互影响，心衰会导致肠道内低灌注和淤血，改变肠道通透性、肠道菌群的生长和组成，破坏肠道屏障，出现微生物或内毒素移位进入循环，加重心衰［6-7］。

3 通腑泄浊法去实邪

《金匮要略》曰“夫水病人，目下有卧蠶，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。本条文指出水气病可用攻下逐水的方法，若见腹大，小便不利，脉沉等症，可采用此法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚……虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之”［8］。该条文指出膈间之饮诱发喘促、大便不通、小便不利之症，可以使用通里攻下的方法治疗。除此之外热毒，瘀血等实邪也可使用通下法治疗，如《伤寒论》中的大承气汤证、大柴胡汤证之属，其意皆在攻下泻热，开门逐寇；而大黄牡丹汤证、桃仁承气汤证、抵挡丸证则有通腑逐瘀，祛除有形瘀结之功。结合仲景方药，我们可知对于水瘀毒病理产物所致心衰合并便秘患者，应顺势而疏导，使用通腑法祛除各脏腑瘀滞。因此，通腑泄浊法可以迅速祛除实邪，给水饮、热毒、痰瘀之邪以出路，实现三焦通利，恢复脏腑功能，快速改善心衰患者的临床症状，正如《素问·标本病传论》中所言“小大不利治其标，小大利治其本”［9］。

4 通腑泄浊法治疗急性心衰

《素问·五常政大论》云“病在上，取之下”。对于急性心衰患者，临床表现为喘促、大便干结，小便量少，胸闷、腹胀，口干面赤，双下肢水肿，咳嗽咳黄痰，舌苔黄腻，脉滑数等症，辨证为水瘀毒互结证，实邪为主者，可以使用通腑泄浊法治疗，方药首推己椒苈黄丸合小承气汤加减，伴口唇、舌质紫暗者加丹参30 g，泽兰30 g；伴发热、恶寒者加桂枝10 g，白芍10 g；伴咯黄痰者加黄芩10 g。在应用此方药时，可1剂少量频服，以大便通畅，小便增多为宜，不可过度，以免伤阳气；虚象明显则不可使用此法攻伐。己椒苈黄丸为《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中治疗痰饮停滞于肠的方药，症见口干舌燥、腹部胀满、肠鸣，病机为热瘀水结。津液的生成输布主要依赖于肺脾肾正常的生理功能，若肺失宣降，脾失运化，津液内停，则会出现口干，小便不利，浮肿等症状。该方能通利二便，方中葶苈子泻肺行水，通利大肠，防己苦善下行而利小便，椒目温能化饮，大黄泻实逐饮，活血通脉，诸药合用，可前后分消水饮，导邪下行，实现攻里逐饮、化气行水的功效，临床上对于符合此证的疾病均可使用。小承气汤出自伤寒论，为治疗“胃家实”的方剂，症见痞满实，方由大黄、枳实、厚朴3药组成，有行气导滞，解气机闭阻之功。己椒苈黄丸联合小承气汤治疗心衰急性发作期，可起到攻逐水饮，通腑泻热的作用，实现水饮、瘀毒之邪从大小便祛除，胃肠通降的功能得以恢复，气机调达，津液运行正常，患者心衰症状缓解。

5 验案举隅

患某，女性，68岁，因“反复活动后气喘15年，加重3 d”入院，气喘伴发热，咳黄黏痰，腹胀，纳差，口干舌燥，大便质干，5 d未行，尿量少。此次发病因外感诱发，既往有慢性心力衰竭病史。入院体格检查：BP 148/73 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO289%，体型肥胖，端坐呼吸，不能平躺，神清，口唇发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率102次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢水肿，舌质红苔微黄，脉弦数。辅助检查：N端-B型钠尿肽前体3 200 pg/mL，白细胞计数11.2×109/L，嗜中性粒细胞百分比88.0%，pH 7.28，乳酸3.5 mmol/L，PO265 mmHg，PCO240 mmHg，肝肾功正常，血清钠126 mmol/L，考虑慢性心衰急性发作并感染。给予大剂量托拉塞米利尿，并予扩血管、强心、抗感染等治疗，患者症状缓解不明显，伴面红口干，腹满，大便未解，脉弦数有力，2 h尿量60 mL，予己椒地黄丸合小承气汤加减，具体方药如下：葶苈子30 g，生大黄6 g，防己12 g，椒目10 g，桂枝10 g，白芍20 g，枳实12 g，黄芩15 g，麸炒姜厚朴15 g，白术10 g，丹参30 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g。1剂少量频服。服药后当日患者排出水样便约100 mL，气喘有所缓解，继服半剂后，患者大便通畅，尿量增多，症状缓解，给予苓桂术甘汤加减巩固疗效，后好转出院。

按：该患者既往慢性心衰长期反复发作，病程长，水饮瘀血早已形成，久而易化热，三者互结，加之外感诱发，导致心衰急性发作。患者受凉后发病、发热、纳差；面红，腹胀，大便数日未行，病在阳明经，结合患者症状、舌脉，以实证为主，辨证当属阳明腑实，水热互结。“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”，治以攻下通里，逐水泻热，处以己椒苈黄丸合小承气汤加减，配桂枝汤解表，调和营卫。药后患者大小便通利，气喘症状缓解，也证明了对于心衰急症患者，通腑泄浊法可速去实邪，进而实现邪去正安。叶天士《温热论》记载“伤寒大便溏为邪已尽，不可下”［10］。因此在应用通腑泄浊法时应中病即止，以免伤阳气。

6 结语

慢性心衰以呼吸困难为主症，多伴随疲乏无力，精神不振等症状，大多医家治疗主要以温通心阳，活血通络为主要原则，但心力衰竭患者往往会伴有胃肠功能减弱，功能失常，在急性发作期腹满腑实症状并非少见，此时主要治疗原则是给邪以出路，只要辨证为实证，通腑泄浊之法当属必须，因此对于慢性心衰急性发作期合并便秘的患者，利小便同时，及早给予通腑泄浊法能更好、更有效地祛除实邪，缓解心衰症状，提高临床治疗效果。