程文囿从脾辨治疾病经验探析*

2022-12-27 10:57张力文张静宇
中国中医急症 2022年1期
关键词:痰饮化生水液

张力文 张静宇 曹 畅 年 莉△

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津市南开医院,天津 300100)

清代著名新安医家程文囿,字杏轩,号观泉,安徽歙县人,著有《杏轩医案》《医述》两书。程氏博览群书,精研医理,上溯轩岐,下逮诸家医论,无不融贯于胸。《杏轩医案》是程文囿一生临床经验的总结,载案仅192则,选案精严,言必据实,它并非简单的临床病历记录,而是“其信于心而应于手者,聊录一二”[1],夹叙夹议,案语客观,发明医理甚悉。笔者通过对《杏轩医案》系统分析研究,发现程文囿临证治重温补,且对脾的生理、病理论述独到,诊治极富特色,故使用综合分析、类分研究的方法,对脾相关医案进行研究归纳,总结其从脾辨治疾病的思路与特色,以便切实地指导临床实践。

1 治重脾土,化裁成方

程文囿认为“上损过胃,下损过脾,越人且畏……土母倾颓,既难输化饮食之精微,焉能传送药力”[1]。脾胃为后天之本,气血生化之源,五脏六腑皆赖脾胃化生水谷精微充养。先天之本肾固然十分重要,亦需脾胃能摄受水谷精微,化生气血津液,充养先天精气。历代医家或重先天肾,或重后天脾,或云“补肾不如补脾”,或曰“补脾不如补肾”,各执所尚,然凡论治疗,皆是后天有为之事。补脾、补肾不过是方药之选择,而药物入口,仍经脾胃运化方能达于病所。故补脾固然在脾,补肾也不离于脾。

统计《杏轩医案》中全部医案所用处方使用频次,排在前17位包括:黑归脾汤、六君子汤、归脾汤、生脉散、补中益气汤、参附汤、白虎汤、六味地黄汤、六味回阳饮、理中汤、金匮肾气丸、甘露饮、参苓白术散、左归饮、养营汤、承气汤、加味逍遥散。其中,医案中处方使用频次高的大多为补益之方,而前17位中与补益脾土相关的方剂包括黑归脾汤、六君子汤、归脾汤、补中益气汤、理中汤、参苓白术散、加味逍遥散7方,占据高频次使用处方数量将近一半。其余未列入使用频次前17位的方剂中亦包括诸多与脾相关处方。

程文囿治疗疾病善于运用成方或在其基础上随证加减,医案中仅有三十余处使用自拟方,根据病情列出所用药物,且部分与成方合用或先后使用。统计所用成方出处,其中被引方剂数量最多的为《景岳全书》,其次为《伤寒论》《太平惠民和剂局方》等。

综上所述,《杏轩医案》中医案所涉成方出处及方剂使用频次统计结果表明,程文囿博采众长,兼收并蓄,受景岳影响较深,治疗疾病重视温补,尤其重视调治脾土,辨证施治,用药灵活,多化裁成方,随证加减以治疗疾病。

2 从脾论治气血津液诸疾

2.1 脾为水之中州,脾运则外湿可化,内湿不生 痰、饮、水、湿主要是指机体水液代谢障碍,也包括水谷精微不能正常输布转化所形成的病理产物,本属一类,四者同源异流,一般认为湿聚为水,水停成饮,饮凝成痰。凡对津液代谢有影响的致病因素及与津液代谢密切相关的脏腑功能失调,均可导致水湿痰饮的形成。肺、脾、肾、三焦等脏腑对水液代谢发挥着重要作用,其功能失常是水湿痰饮形成的中心环节。

脾为水之中州,主运化水湿,若外感湿邪,饮食失宜,致脾气阻滞不运;或内伤思虑,劳倦太过耗伤脾气,使脾虚不运,津液停聚或水谷精微不能正常输布转化,均可聚湿生痰。《景岳全书·痰饮》云“脾家之痰,则有虚有实,如湿滞太过者,脾之实也;土衰不能制水者,脾之虚也”[2]。脾在水液代谢过程中起着重要作用,《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满,皆属于脾”[3]。脾主运化,对水液起着转输和布散作用,脾的运化水液功能健旺,就能防止水液在体内发生不正常停滞,也就能防止湿、痰、饮等病理产物的生成。

湿有内外之分,程文囿认为“痰生于湿,湿生于脾,由土薄也,土厚则无湿”[1]。外受之湿又有寒热之别,故其治湿首辨寒热虚实,针对不同病因或助阳化湿,或健脾渗湿,或培土布津,各有侧重,亦可相互兼用,共同奏功。程文囿对于痢疾治法有独到理解,如医案辑录中曾宾谷中丞痢疾案,谓“滞下”并非只有饮食停滞,湿热之邪阻滞腑气亦为“滞”,故相应《素问·至真要大论》[3]所论“通因通用”之“通”,不单指攻下,气机流行而无壅滞亦为“通”。痰多因肺、脾、肾三脏气化功能失调,影响津液的正常输布与排泄而成,故多从此三脏论治。程文囿治痰病分缓急,若痰涎壅盛闭肺,急则治其标,应先祛痰,或温中豁痰,如医案续录中又幼女案中,以麻黄汤加减散寒祛痰,以救其急;或清热化痰,如医案续录中燕云亭司马伏暑感证案,病作似疟,和解辅正,邪正兼顾。若痰气不甚,求其本而治之,采用温肺、益脾、摄肾的治法,使津液四布,痰不内生,疾病自平,如医案辑录中福方伯哮嗽案,患者宿痰久聚,程氏令早服肾气丸温通肾阳,使饮邪不致上泛,晚服六君子散培土生金,兼以制水,祛邪扶正。对于病久正虚余邪未尽,程氏认为“过补恐其腻邪,过清虑其伤正,酌以辅正剂中微寓和解之意,邪退而正不伤”[1]。对于哮嗽痼疾频发,程文囿主张膈间“窠囊”之说,痰饮日聚其中,盈科后进,师法叶桂“外饮治脾,内饮治肾”[4]之法,治从脾肾求其本,以除病根。

水肿亦多与脾肺肾三脏相干,水病虽出三阴,而其权尤重于肾,肾的气化功能在水液代谢过程中起着重要作用,仲景用肾气丸亦即此意。程文囿临证治疗水肿首辨主病之脏,若多脏同病,则兼顾之,使水液运行恢复正常,水肿自消。临证有脾肾皆虚单温肾不效者,程氏效法《医宗己任编》[5]用补中益气汤吞金匮肾气丸以脾肾同治,如医案辑录中汪舜赓翁令爱水肿案,法以脾肾同补,脾气健,水湿得以运化,肾气充,膀胱气化得司,水肿乃治。

饮乃水精凝聚,多责之膻中之阳、肾阳、膀胱之阳,三阳虚衰,通调水道失职,致水饮潴留。临证需辨明虚实,程氏认为“其病虽由虚而成,非同全实,可以直行攻消,然亦非同全虚,可以专行温补”[1],强调虚实夹杂之饮应温药加开导。其对外饮治脾多以苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤燥土升阳、驱导饮邪,同时借鉴许叔微专用苍术治疗痰饮之澼囊的用药经验[6],喻昌华太夫人饵术方法效验亦佳[7];内饮治肾多以肾气丸益火之原以蒸暖中焦之阳,使胃消脾运饮去;药力不足可借纯阳之品温煦奇经补三阳之虚。此外注重饮食调理,饮证伤脾胃者忌食生冷,病情缓解后以丸药缓图,除去窠囊。

2.2 脾居中央,通上达下,以升为健,为气机升降之枢 脾气以升为健,为气机升降之枢。脾主升清功能正常,水谷精微等营养物质才能正常输布,则元气充沛,人体始有生生之机,气机运行调畅;由于脾气的生发,才能使机体内脏不致下垂;脾在志为思,情志思郁过度易导致气滞气结。“东垣治脾胃之法,莫精于升降。夫升降之法易知,而升降之理难明。其在《经》曰‘脾胃为仓廪之官,五味出焉’盖脾主生化,其用在于无形。其属土,地气主上腾,然后能载物,故健行而不息,是脾之宜升也明矣”[8]。李杲重视脾胃升降,尤其重视脾阳的升发作用,所创补中益气汤最能体现这一思想。张介宾治疗危重证多归因于气虚下陷、脾虚不升,如所创举元煎“治气虚下陷,血崩血脱,亡阳垂危等证”[2]。

程文囿重视脾气主升作用,同时注重调理气机。治疗痰湿等外邪引起的气滞,多祛邪行气,如医案初集中家炳然兄女案,以越鞠丸加减治疗病证假虚真实之郁病;兼有正虚则和解运脾使气行湿化,不可妄补,如医案辑录中叶翰周世侄案。便泻、胎动下血等下行之势疾病,程氏多以李杲补中益气汤加减以益气健脾、升举脾元,此方亦被誉为“安胎圣药”,其临证运用多次获效。对于情志疾病引起的气机不畅,多肝脾同调,理气开郁,借助逍遥之属恢复气机运行,同时注重静养内调,从情志上消除病因。

2.3 脾为血之制,脾健则统摄有权,化生有源 血虽生于心藏于肝,而实由中焦水谷之精微化生而来。程文囿认为血之制在脾,血证失血量大时多气血两虚,气为血之帅,治疗血脱急证常益气固脱为先,气能摄血,亦能生血,一举两得。水火失济虚阳上越,阴不下吸致火浮血涌,程氏治以滋其肾阴,意在使人身之阴阳相抱而不脱,如医案续录中族弟羲寀案,以两仪煎合生脉散加养血滋阴之品滋阴养阳、补气养血。对于失血轻证多用归脾汤加减以健脾益气收效。吐血之候,亦多以胃药收功,旨在滋其化源,助气血化生,意同唐宗海治血四法中补虚之法[9],如医案辑录中洪星门翁吐血案。

3 脾为土脏,灌溉四傍,五脏中皆有脾气

《素问·太阴阳明论》曰“脾者土也,治中央,常以四时长四脏”[3]。脾与四脏关系密切,脾胃为后天之本,元气化生之源,元气之衰旺,全赖脾胃之强弱。若脾胃一病,元气即衰,五脏六腑皆失所养,而百病丛生,反之五脏之病亦可通过补益脾土获效。久病不愈,亦多治脾以安五脏。

肾为先天之本,是后天的基础,同时又赖脾胃所化生气血津液的充养。脾肾两虚需同调之时,为防药物冗杂不专,程氏多采用脾肾分治法早晚分服两方,令治疗功专效佳,使脾肾相互充养,慢性虚损性疾病其多以丸药缓图善后,如医案初集中方萃岩翁公郎案早用参苓白术散,晚进六味地黄汤加减,病缓续以丸方调养。

肝之疏泄功能正常,则脾升胃降,脾之运化如常;脾气健运,水谷精微充足,滋养肝脏,肝得以发挥正常作用。程文囿认为“木虽生于水,然江河湖海无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰,一培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣”[1],即木强离不开土旺。病理方面土虚木易乘之,小儿脾常不足,故多因此发慢惊证,程氏常用六君子汤加减治疗;过用清凉可导致变证,其多详辨虚实,扶土平木,以理中、六君之属建功。

饮食精微之气通过脾气散精,上输于肺以养全身,二者关系至为密切,往往互相影响,两脏同病。肺主一身之气,而脾健气血生化有源,元气乃复。痰饮的形成与肺脾肾三脏功能失调亦密切相关。程氏认为“古人论脾肺两亏之证,最难措置,方欲培土强脾,恐燥剂有妨于阴液;方欲濡燥生津,恐润剂有碍于中州”[1]。仿李中梓治虚劳之法,临证根据脾肺病之轻重缓急决定用药主次。

心通于夏气,脾主长夏,二气阴阳相承,推及于脏,则心之阳气振奋脾之阳气,助其升运之功。从五行相生关系对应五脏,心火生脾土,心为母脏,脾为子脏,联系密切。心主血脉,脾能化生气血,“心脾平和,则经候如常。苟或七情,内伤六淫,外侵饮食失节,起居失宜,脾胃虚损,则月经不调矣”[10],故程氏常用归脾汤加减健脾益气,补血养心,调理月经。

4 辨体调治,详察审慎

在总结程文囿从脾辨治疾病经验的过程中,笔者发现其临证长于辨体调治,以人为本,因人制宜。程文囿诊治疾病重视患者体质,根据患者不同年龄、性别,区分不同体质进行治疗,充分考虑患者的体质特征对疾病诊断的影响,并针对其体质特征采取相应的治疗措施。如医案续录中答鲍北山翁询伊郎饮澼案,患儿素体禀薄,又嗜食水果,久病伤正,故为阳虚质成饮邪,治用理中六君之属通阳涤饮;医案辑录中洪星门翁吐血案,患者素体阳虚感邪吐血,程氏根据体质及病情辨其非寻常肝肺火盛吐血,药用黑归脾汤佐生脉散治愈等,诸多医案均体现了程氏辨体论治思想。

5 结 语

通过对《杏轩医案》中从脾辨治疾病代表医案梳理分析,笔者总结其辨治特点如下:一是痰饮水湿之邪相关疾病辨别寒热虚实,从脾入手,或除湿化痰、利水消饮以祛邪,或扶脾健运以助津液运行,使痰饮水湿不生。二是气机失调相关疾病则注重运脾理气,或祛邪行气,或升举脾元,或肝脾同调、情志静养。三是血证中失血过多急证常益气固脱为先;水火失济治在滋阴敛阳;失血轻证多以归脾汤加减健脾益气;吐血多以胃药收功,旨在滋其化源,助气血化生。四是土载四行,五脏中皆有脾气,脾病则五脏失养,五脏之病亦能通过补益脾土治疗获效,久病正虚,亦多以扶土善后。此外,程文囿长于辨体调治,注重体质差异,强调因人制宜。

程文囿诊治疾病,详察审慎,紧扣病因病机,从整体出发,脉证合参,辨证精准;对于医理烂熟于胸,能准确把握疾病发生发展规律,立法谨合病机,治病求本;用药严谨,不拘于时,忌滥投药,且重视药物煎服法;注重瘥后药物及饮食调理;重视情志疾病静养内调。这些经验对当今临证实践颇有启发。

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