费伯雄辨治血证学术思想探究*

周 泽 陈宪海

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

《清史稿》有言“清末江南诸医，以伯雄最著”。费伯雄，江苏武进孟河镇人，博学通儒，医术精湛，是孟河医派的代表人物。费氏论医戒偏杂，师古不泥古，主张“和治”“缓治”，以平淡之法获效。后人对其在火证、燥证、痹证、劳伤等方面研究颇多，但血证方面罕有论及。《医醇》为费氏数十年业医心得之集大成作，惜毁于兵火，其忆十之一二成《医醇賸义》。书中对血证的集中论述尚遗“鼻衄”“齿牙出血”二篇，在其余各篇亦可寻见片语，虽为賸义，管中窥豹，仍具拨云睹日之奇，尤其对吐血、便血、咯血等危急之证，每以平淡之剂获效，颇具特色。笔者对其血证的证治作一探讨和总结，以期对临床治疗有所启发。

1 费伯雄论血及血证范围

中焦聚水谷之精，受气变化为血，故曰血生于中焦。血主在心、统在脾，行脉内者随冲、任、督三经遍行一身经络，散在脉外则周流于肌腠皮毛之间。《素问·五脏生成篇》将血的功用描述为“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。费氏遵承经旨，将血的功用阐述为二：一为荣，发荣、滋长之义，可润脏腑、灌经脉、养百骸；二为营，营垒、内守之义，能充形质、实腠理、固百脉［1］。

费氏所论血证范围甚广，有直观的孔窍出血者：头面五官的窍道出血包括目睛流血、耳中出血、鼻中衄血、口中吐血、舌痛出血、牙宣出血等；前后二阴出血包括小溲溺血、大便泻血、崩漏、痔漏等；体表皮肤的出血有毛窍出血、疮疡之溃血、跌扑之伤血等。亦有无直观出血的血证如蓄血如狂、血痞作胀、经闭不通等［1］。

2 费氏之血证病因病机分析

2.1 感受外邪，六淫血证

外感六淫之邪，壅于经络不解，气行受阻，帅血而出，故有血溢［2］。外感风寒郁于肌表，若邪无出路、阳气郁积则内逼营分，遂致衄血，如《伤寒论》中的太阳表郁衄血。寒邪如此，偏温热之邪外感，则直接化燥生火，燔灼营血脉络，脉损血溢，而有吐血、衄血［3］。对燥邪，费氏纠前人“凉燥”之偏，于《医醇賸义》“秋燥”篇，首次提出燥邪有凉热之分，即初秋尚热当为燥热，有别于深秋之燥而凉。温邪上受，首先犯肺，肺脏娇嫩喜润恶燥，故“肺受燥凉则咳而微喘、气郁不下，肺受燥热则发热咳嗽、喘而失血”［1］。

2.2 荣气虚散，血乃错行

“劳者，五脏积劳也。伤者，七情受伤也”。思虑太过则劳心，言语太多则劳肺，怒郁日久则劳肝，饥饱行役则劳脾，酒色无度则劳肾。五劳致虚，因虚致损，气虚摄血力减，又七情偏胜之伤，必归本于心，心伤则百脉开解，故有血溢脉外。费氏强调劳伤血证具有隐蔽性、渐积性，指出“方其初起……虽日日劳之，而殊不自知；迨至愈劳愈虚……一日所生之精血，不足以供一日之用，于是荣血渐耗……甚者咳嗽咽痛，吐血衄血”［1］。

2.3 脏腑火热，迫血妄行

脏腑经络气盛化火，气郁化火，阴虚、血虚、气虚俱可化火。血遇寒则凝，得温则行，脏腑本经火盛或他经邪火侵犯，经络热甚并阳气壅重则迫血妄行而出。如肝火克金或肺热火盛都可能导致咳血、衄血。《素问·气厥论》亦见“胞移热于膀胱，则癃溺血”之语。费氏认为“火者，人之气也”且“内因之病，火为最烈”，并对火邪做一细致分类，“其因于风者为风火，因于湿者为湿火，因于痰者为痰火，阳亢者为实火，劳伤者为虚火，血虚者为燥火，遏抑者为郁火，酒色受伤者为邪火，疮疡蕴结者为毒火。又有一种无名之火，不归经络，不主病症，暴猝举发，莫能自制，则气血偏胜所致也”［1］，可谓是从火邪论治血证的总纲。

此外，费伯雄还有“六腑无血而有血”论，认为“五脏主藏，故各有守脏之血，六腑主传，故无守腑之血……肠胃中本无血也，血但流灌于腑外，以荣养之……迨至火势冲激，或湿热熏蒸，逼血入腑中，腑不能容，随受亦随出矣”［1］，指出吐血乃胃经之血随火上升，直从食管而出。血由小肠而出者为血淋、尿血；由大肠而出者为泻血、痔血。

2.4 妇人经产血证及其他血证

女以肝为先天，肝为血海，又当冲脉，故尤为女科所重。费氏根据多年临证经验指出“妇人经病，多夹有气郁、伏寒、痰塞等”，可谓慧眼独具。肝主疏泄，为气血调运之枢，又冲为血海，肝主藏血，肝血注于冲脉，下达胞宫，为经水之源，故月经病变与肝联系密切，肝气变动亦为崩漏发病的根源［4］。

《医醇賸义》中还记载了一些不以出血为症状的血证，如经脉不利或瘀血留滞，血化为水，表现出四肢浮肿、皮肉赤纹的“血分”；烦躁喘急，虚汗厥逆，小便赤、大便黑的“血胀”；血凝肉腐成脓的疮疡；血瘀气滞，新血不生之跌扑损伤；又有邪传血室，周身之血蓄聚胞中，致小腹胀痛，昼日明了，夜则谵语，甚则发狂的蓄血证等。

3 费氏血证辨治特色及方药应用

《灵枢·百病始生篇》有言“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。脉为血之府，经络受损是出血的直接原因，费氏亦指出凡吐血、衄血、牙龈齿缝出血，皆为散在经络之血，涌而上决所致。然络伤只是表象，对血证治疗的关键不在络伤，而在纠正背后脏腑气血虚实的状态。故费氏认为“病既种种不同，治病之法或补之、或养之、或凉之、或温之、或散之、或破之，立方须一一对症”。

3.1 明析病位，分经论治

费氏用药主张“辨症察经”，强调方药须符合病位所在之经，即先诊断出病犯何脏、何腑、何经，治疗上有的放矢，成四两拨千斤之效。如鼻衄一症，其认为与心肺无关，多由肝肺相涉，“其平日肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血从鼻出，而不从口出”［1］，当从肝论治鼻衄。费氏道出一些医家“一遇鼻衄，即以犀角地黄汤治之”，百无一效的原因是“犀角地黄汤固为凉血止血之剂，治心肾有余，而非肺肝之正药”［1］，告诫医者处方用药不可“拘执古方，不明经络”。根据传统藏象理论，司外揣内，外窍内应五脏六腑，诸窍出血当求之于内，故《素问·调经论》有云“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。如心主身之血脉，诸脏腑血证总属于心，又舌为心之苗，舌衄之血，可视为心血；肺朝百脉，开窍于鼻，其华在毛，其充在皮，鼻窍及皮肤出血可责之于肺；肝藏血，主疏泄，在窍为目；脾统血，主四肢肌肉、口唇；肾司前后二阴及两耳。诸窍出血以此推之。

3.2 以火热立论，审虚实夹邪

费氏称“内因之病，火为最烈”。火无形，根于有形之脏腑，其静则气化有常，脏腑和调，其动太过则为火邪，同时又可与有形之邪胶结，形成复合致病因素，侵犯脏腑经络不同而病证各异［3］。《医醇賸义》“火”篇中，其列五脏火、大小肠火、风火、痰火、湿火、燥火、毒火等17种火，并指出治疗要“必察其所以致病之由，方能对病施治”。火为阳邪，易伤津液，治脏腑火热，清润为上，并据火发部位、阴阳属性因势利导。阳火可泻，或清散于上，或清利于下，阴火不可泻，当潜镇虚阳以导龙归海，如此使火邪各有出路，同时顾及恢复脏腑原有生理功能［5］，如清脏火兼安五脏气化之性，泻腑火兼顾通腑降浊，使火失依附而易于消散［3］。

3.2.1 清脏腑火，顺其性，复其用 肺火出现鼻衄或痰血，宜清润宣肃，可予黄芩、桑叶清泻肺火，玉竹、麦冬、沙参等润燥，并佐杏仁、贝母降气化痰，宣畅肺气。心火出现五心烦躁、口舌生疮、舌衄、吐血。心实火宜苦泻，可予连翘、黄连、淡竹叶、灯芯草清气分火，犀角、玄参、天冬等解血分热，加蒲黄、丹参化瘀止血；心虚火宜滋降心神，可予生地黄、当归、麦冬、天冬、龟甲等清心养阴血，以丹参、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁等安心神。肝胆火出现口苦、胁痛、阴痛、目睛流血、淋浊溺血，宜苦泄疏达，可予龙胆、栀子、夏枯草、车前子、木通等苦寒清泻，生地黄、当归、牡丹皮、赤芍等凉血养血，配柴胡生发疏达。脾火出现烦渴易饥、口唇干燥出血，宜甘寒清润，辛凉发散，可予石膏、栀子、石斛凉泻郁热，荷叶、防风、葛根、茯苓等升散伏火，健脾和胃。胃火出现烦渴引饮、牙龈腐烂、牙宣出血，宜甘寒凉润，可予生地黄、麦冬、石斛、玉竹、甘蔗汁等甘滋肺胃，清热凉血，佐葛根、桔梗、薄荷升散胃火。肾火出现咽干、耳聋、耳流脓血，宜甘咸滋润，兼以潜藏，可予生地黄、玄参、白芍、猪肾甘咸养阴滋肾，磁石、牡蛎重镇潜阳。肺火下移大肠，大便硬结、肛门肿痛、痔血等，宜苦寒清润，下气导浊，可予槐米专清大肠热、凉血止血，杏仁、麻仁、瓜蒌仁、天冬、麦冬等滋阴润肠，加苏子、枳壳降气宽肠；心火下移小肠，出现溲溺淋浊、涩痛等，宜清利寒润，引火下行，可予麦冬、天冬、牡丹皮、丹参清心，导赤散加琥珀、灯芯草引火从小便出。

3.2.2 实火出血宜泻，清中兼散；虚火出血宜补，甘温和中 气分偏胜，壮火升腾，干犯脏腑清窍，扰乱神明，治宜苦寒直折，火郁发之，予黄芩、黄连、黄柏、栀子苦寒泻火，加薄荷、连翘散火，牡丹皮、赤芍凉血止血。饥饱劳役，正气受伤，虚火内生，发热神疲，饮食减少，予以黄芪、人参、白术、甘草、当归、生姜、大枣甘温补脾，陈皮、茯苓、薏苡仁、砂仁和中化湿，黑豆安肾，柴胡、薄荷升举阳气。

3.2.3 湿、痰、郁、燥、毒火出血，审因论治 治痰火、湿火出血宜涤痰、渗利、清火、止血并举，予苍术、白术、茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、石膏、知母、石斛等，祛湿化痰而不燥、养阴制火而不助痰湿。治郁火出血宜解郁疏肝、降火宁心为主，予合欢花、郁金、柴胡、薄荷、橘饼、栀子、丹参、茯神、柏子仁等。治燥火出血宜滋阴养血，予养阴药配五味子酸甘化阴，加藕汁、人乳等甘润之品。治毒火出血宜清热解毒，凉血消痈，予黄连、金银花、连翘、菊花、薄荷、土贝母、天花粉、牡丹皮、赤芍等。

3.3 劳伤血证，重脾肾兼心施治

费氏分析“虚劳内伤，不出气血两途。治气血者，莫重于脾肾……气之根在肾……血之统在脾。气血旺盛，二脏健康，他脏纵有不足，气血足供挹注”“亡血之人，脾胃必弱”［1］，提出“虚劳最重脾肾论”。其治疗提倡要顾护后天之本生长之气，如大赞四物汤中川芎一味，辛温通气而行血，使生地黄等阴寒之品滋补而不碍脾，质疑某些医家以四物汤加黄柏、知母，或者用大造丸等治虚劳，“一派阴寒腥浊性味，将置脾胃生长之气于何地？不是在补养气血，而是在破坏气血”［1］，又如其宗《医宗金鉴》所立新定拯阴理劳汤，于原方去龟板即有此虑。费氏以为肾水为性命之源，人身根本，精血津液皆由肾出，“惟患其少，不患其多”。“一水能济五火，肾是也”，若真阴久亏，阴虚阳盛，水竭于下，火炎于上，就会造成人体虚损［6］。治七情之伤，损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。费氏根据七情致病特点提出“治七伤者，虽为肝、脾、肺、肾之病，必兼心脏施治”，故其为七伤所立七方中，除针对本脏损伤之外，兼用了安定心神之药。如在治怒伤的冲和汤中加有人参、茯神、酸枣仁；在治思伤的一志汤中有人参、茯神、远志、柏子仁；在治忧伤的萱草忘忧汤中有合欢花、茯神、柏子仁；在治惊伤的大安汤中用了人参、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、龙齿［7］。特别值得一提的是其所用药物皆是平淡之品，所用剂量不过一二钱而已［8］。除药物治疗，费氏注重日常生活中的情志调节，提议未生之事不可先意将迎，既去之事更不宜多留恋，当喜而喜，当怒则怒，当忧而忧，喜怒哀乐发而中节，方能使心复归坦荡。

3.4 祛瘀、防瘀及血药应用

费氏在血证的治疗过程中十分重视瘀血的祛除与预防，擅长用活血药、止血药、补血药等血药。其在《医方论·经产之剂》提出“行血补气而兼消痰，则经水自无阻滞”“产后以去瘀为最要”，对气虚不摄血者，虽然认同“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的治则，但反对矫枉过正、积瘀为患。举例当归补血汤中黄芪五倍于当归，其认为此方峻补气血“以之专治气分尚恐满中，何况以之养血”，提倡于方中加疏通流利之药，使气血不壅滞。

《费伯雄医案·瘀伤》中载一医案，证属肺胃两伤，治宜清养，因其曾见吐血，费氏认为刻虽不吐，尚有积瘀在胃，故方中加有刘寄奴、茜草根、藕节、怀牛膝等活血止血化瘀之品。无独有偶，《费伯雄医案·调养》载另一案，证属营血久亏，肝胃不调，宜养阴调营，因其去年曾经吐血，故于治肝胃不调与肝胃气痛方中皆用血药，如当归、怀牛膝、丹参、合欢皮、白蒺藜等。对于治疗跌扑损伤，费氏更是以为破瘀当为第一法，行气次之，活血生新又次之。

3.5 养阴和营，调肝止血

费氏常从肝论治咳血、耳衄、鼻衄等，认为“五脏惟肝为最刚……具发生长养之机，一有怫郁，则其性怒张，不可复制。且为火旺则克金，木旺则克土，波及他脏，理固宜然”［1］。肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁，主藏血以血为体，司疏泄以气为用。肝病初多在气分，表现为气机疏泄不及或太过，甚者化火、动风；病久则由气及血，出现血瘀、出血或血虚等血分证［9］。

费氏治肝有三个基本特点：一是认为“肝无补法，养血便是补肝”。肝体阴而用阳，若营血不足，则肝失所养，诸病蜂起，故着意于养血、和血等调营药的运用。二是扶助脾土。脾胃之水谷精微为滋肝养肝之血气来源。同时肝脏有病，“知肝传脾，当先实脾”，故费氏治肝不离健脾益气之品，既滋化源又能防患未然。三是滋水涵木。水不涵木，肝阳上升，克伐肺胃，而有呛咳吐血，当急宜介类以潜阳，壮水柔肝，并清养受损之肺胃。

3.6 化裁古法，创制新方

费伯雄主张“医道当自出手眼，辨症察经，不可徒执古方，拘而不化”，反对直接套用古人成方。据统计《医醇賸义》载方480余首，其中费氏自制新方有192首，都是其数十年历历有验者。如其自制豢龙汤一方，称专治鼻衄，无不应手而效，有今人以百人验之，确有奇效［10］。方中羚羊角、夏枯草清肝泻火，牡蛎镇摄潜阳，沙参、麦冬、川贝母、石斛益阳清肺，牡丹皮、白茅根、薄荷炭、黑荆芥凉血止血，茜草根、藕节行瘀止血，牛膝引血下行，全方以凉润之品清肝降火为主，行瘀止血为辅，用药多而不杂。

费氏对前人方药研究颇深，并结合自己的临床经验提出新的见解，如谈及逍遥散，认为“可加丹参、香附二味，以调经更妙，盖妇人多郁故也”；谈及咳血方，认为当去诃子而加清养肺阴之药，原因是“然业经失血则肺已大伤，岂可置之不论不议”；认为槐花散太过寒凉，因肠风下血后中气已虚，再用此方，血更凝结，故方宜去侧柏叶，而加温养中土参、术、当归、陈皮、甘草等。

3.7 以食代药，煎汤代水

辨证调养，食养尽之。费氏于书中多次感叹“水谷之精，受气化血，日生几何”“百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣”，指出血病多的原因是“不知调养，而反行耗散”。除了情志、劳役方面的调节，费氏尤重饮食的补养，费伯雄首提“食疗疗法”一词，擅长辨证食疗、补虚扶正，藉五谷、菜蔬、瓜果、六畜分类治病［11］。同时认为血肉有情可直补气血，如肺、肝、肾的损伤可随脏引用肺或肝或肾以补之。其在《食鉴本草》就载有藕节生食清热破血，煎汤食散血治吐血咳血；苍耳粥、桑耳粥、蒸柿饼能清火凉血，治痔疮便血；生猪肉蘸薏苡仁末空腹服之治肺损嗽血咯血；羊肺、羊肝、羊肾煮熟切片，蘸白及末食之治吐血咯血等。

煎汤代水是费氏又一用药特色，是将药物单独煎煮去滓，然后以此汤液代替水来煎煮其他药的方法。此法与病相宜，寓治疗于食疗之中，安全无患。如费氏治肺虚而咳，肌热气短，咽痛失血的保肺济生丹，重用藕三两煎汤代水，以挽危证；治阴虚阳亢、龙雷之火冲激胃经而致齿牙出血之苍玉潜龙汤，并用藕与白茅根煎汤代水；治肺劳身热，气短咽干，咳嗽吐血的益气补肺汤，以糯米一撮煎汤代水，取其健脾益气、敛肺止咳之能；又有治肾火不蛰，飞腾于上，而口燥咽干、耳流脓血的加味肾热汤，以猪肾二枚煎汤代水，以脏补脏，直补肾虚［12］。

4 结 语

费伯雄对于血证辨治的原则是以病因为纲、脏腑为目，并权衡宜忌，力求处方用药中正和缓。血证失血，急迫凶险，然其治吐血、咳血、便血等危重之证，药味用量最小三分，最大不过四钱，正如其言“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，方为神奇”，对临床有极大的指导意义。限于賸义，费氏论血证难免有不全之处，如血证固多从火热偏盛立论，然临证亦见寒偏胜之血证，其血色晦淡不鲜，又当以热治寒，用温热之剂疗之。《医醇賸义》一书内容丰富，见解独到，在此仅对血证的部分浅谈己说，尚有诸多方面有待我们去细细研究，去继承发扬孟河费氏的学术思想。