“肺与大肠相表里”理论在重症肺炎治疗中的应用探析*

耿 欢 游丽娇 杨小芳 孙芳园 雷 鸣

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

重症肺炎是指中末气道、肺泡及肺间质的炎症改变，多伴有脓毒症、感染性休克、多器官功能障碍等多种并发症［1］。中医学认为重症肺炎的发生多与机体正气不足，复感外邪有关，致使肺失宣降、肺气郁闭而化热伤津，故多见发热、咳嗽、呼吸困难等临床表现，病理因素不外乎痰、热、毒、瘀、虚，病位主要在肺，其次累及其他脏器损伤。西医主要采取抗菌药物冲击治疗，但易导致耐药菌的出现及其他脏腑损害，为后续疾病治疗和恢复带来了严重的问题。中医从整体出发，针对重症肺炎的治疗采取“肺病治肠、肺肠同治”等治疗方法。现代研究发现“肺与大肠相表里”的中医药诊疗思路的应用，特别是在新型冠状病毒肺炎全球蔓延的大背景下，能够显著降低重症肺炎病死率及多种并发症的发生率［2］，故本文就其相关理论与临床应用进行思考探讨，以期为重症肺炎的治疗提供理论支撑。

1 理论依据

“肺与大肠相表里”源于《黄帝内经》“肺与大肠相合”，针对“相合”理论，现代医家认为两者存在相同而合、相异而合，即同源、同气、同构，上下相合，阴阳相合等［3］。传统中医经典理论对两者的论述主要集中在经脉络属、气机升降、病理传导的相互联系上。

1.1 生理上相互联系 肺与大肠主要通过经络上相互络属，并以经别、络脉加强经脉之间的相互联系，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，两者生理上相互影响、相互依存，进而调控气机的升降、津液的代谢等。“肺为华盖”具有宣发肃降、通调水道等生理功能。大肠在下，传化糟粕，两者功能相辅相成、相互影响，唐宗海在《医经精义》言“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。故机体在生理状态下气机调畅，肺气向上、向外宣发水谷之气，向下以推动大肠内糟粕的传导，而大肠传导功能正常有助于肺的宣发肃降，两者相互协调，才能保证精气藏泻有度，脏腑功能正常。

1.2 病理上相互影响 病理上肺失肃降，肺气郁闭进而导致腑气不通，故临床上常见胸闷、喘满、便秘等表现。同样，大肠病变也会导致肺气不能敛降而出现呼吸困难等肺部疾患，即“上窍不通则下窍不利，下窍不利则上窍为之闭塞”，与《伤寒论》中“阳明病，短气腹满而喘，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之”的论述异曲同工，即两者在病理相传上具有肠病及肺，肺病及肠，最终导致肺肠同病的病理特点，需要注意的是这里的肠是指整个消化系统。

2 “肺与大肠相表里”治疗重症肺炎的现代机制研究

现代学者认为［4］肺与大肠的关系主要体现在同源、同气、同构，研究发现两者在组织的同源性、内毒素的释放、免疫以及神经内分泌功能等方面具有同步性，其中机体炎症、免疫抑制等在重症肺炎发病的过程中具有重要的作用。

2.1 降低炎症反应 ILC2属于淋巴细胞家族，具有天然免疫以及调节组织代谢稳态的作用，能够将炎症信号从肠道募集到肺和其他器官，放大炎症反应，从而引发多脏器功能障碍综合征。因此，在机体炎症反应中，肺部炎症往往与肠道密切相关，从肠论治在改善肠道屏障作用的同时能够显著降低炎症反应，改善肺通气功能，调节肺肠黏膜免疫应答［5］。现代流行病学证据表明慢性阻塞性肺疾病的发病率与炎症性肠炎（IBD）相关，故可通过有针对性的治疗IBD患者，以降低重症肺炎的发生率。故在抗感染治疗上辅以泻热解毒通腑汤在提高患者生存率同时降低激素治疗的不良反应发生率［6］。

2.2 调节微生态菌群 重症肺炎患者往往会出现体内肠道菌群紊乱，进而继发致命的细菌感染。微生物菌群能够抵御外界细菌入侵，其中肠道微生物菌群按照一定的顺序定植于肠壁，从而起到调节营养代谢、抑制免疫刺激、生物拮抗以维护机体健康的作用，其介导调控的肺-肠轴是对“肺与大肠相表里”内涵的现代阐释［7］。由于寄生在人体不同部位的微生物始终处于动态平衡状态，这种平衡机制类似于中医阴阳平衡理论。其中肺部和肠道菌群是一个相互影响的过程，肠道微生物在实验模型和临床研究中往往与肺系疾病的易感性有关，且当肠道菌群微生态失衡的同时可能会伴有肺部炎症的发生与发展，其主要机制可能为肠源性内毒素的释放以及肠道菌群移位导致的炎性介质大量释放。因此，通过调控肠道微环境可防治肺病，基于肺-肠轴整体可达到肺肠同治的目的。

中医药具有调整肠道菌群平衡，进而促进机体恢复微生态平衡的作用。大承气汤为治疗阳明腑实证的经典方，具有上消痞满、宽中行气、下畅胃肠气机的作用，在加快肠道蠕动、减少肠源性内毒素产生及菌群移位的同时，能够减轻其造成的肺损伤［8］。千金苇茎汤为治疗肺部疾患的方剂，方中应用了薏苡仁、桃仁等润肠通便的药物，有肺肠同治之意，能够通过调节肠道菌群治疗呼吸系统疾病，进而成为治疗呼吸系统疾病的潜在靶点［9］。

2.3 调节黏膜免疫 呼吸道和肠道黏膜免疫是机体免疫系统重要的组成部分，通过淋巴系统归巢发生联系，共同发挥局部特异性免疫功能，两者均以分泌性免疫球蛋白为主要抗体构成公共黏膜的反应系统，这一黏膜免疫机制是肺肠合病的物质基础，也是相关黏膜免疫的共同分子基础［10］。故当一处黏膜发生相应的免疫应答时，可影响他处，进而打破黏膜损伤平衡的机制，引起免疫功能紊乱及病理上的相互传导。如通过高氧刺激来研究肺和肠黏膜免疫因子的变化情况，发现两者黏膜免疫因子的变化具有同步性，且流感病毒小鼠的肺脏T淋巴细胞可特异地向肠道黏膜迁徙并分泌细胞因子造成肠道免疫损伤，为“肺与大肠”相关性的研究提供了实验证明［11］。

3 临床应用

重症肺炎是一种肺部感染性疾病，中医在治疗上具有“因人制宜”“因时制宜”“因地制宜”的特点，根据临床表现的不同，将重症肺炎分为4种常见的中医证型，包括痰热壅肺证、热闭心包证、气阴两虚证、阴竭阳脱证［12］，故在临床上应根据疾病的证型辨证论治，不可拘泥于一方。

痰热壅肺证是重症肺炎患者最常见的临床证型，主要表现为“脏腑同病”，证见咳嗽、发热、胸闷、气喘息粗、纳呆、烦躁，小便黄赤、便秘、舌红苔黄腻、脉滑数［13］，结合“肺与大肠相表里”理论，采用“通腑护脏法”，通过因势利导、上病下治，使邪有出路，肠腑通畅、肺之宣肃可复。治疗上将清肺泄热、通腑降气相结合，治疗以承气汤类药导邪外出［14］，其中宣白承气汤可通过退热平喘、抑菌抗炎、减少毒素的吸收，从而发挥清肺定喘、泻热通便的作用，Meta分析结果显示宣白承气汤能够显著提高COVID-19痰热壅肺型患者临床疗效［15-16］。其中气滞明显者，可加紫苏子、瓜蒌仁理气通便；化热明显可加黄芩、知母等泻热润燥；阳气不足者，加附子、黄芪补气助阳；气阴不足者，可加党参、麦冬等益气养阴。

《温热论》云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，故重症肺炎可见热陷心包证，表现为热毒炽盛，邪陷于里，热扰神明而见心烦不寐、神昏谵语，其舌红绛、脉细，病位在肺，涉及心、肠、肾等多个脏器。此时病机较为复杂，治疗上“脏腑同治”兼顾“知犯何逆而治之”，可通过调理肠道，豁痰开窍等治疗方法，调节全身气机的升降，促进肺部相关疾病的痊愈，可予凉膈散合清营汤加减以清上泄下、清心凉营。研究发现［17］新型冠状病毒肺炎重症患者的关键治法是“肺肠合治”，可涵盖“汗”“下”“清”“消”等大法，通过通腑宣肺、分消走泄达到扶正祛邪、扭转病势的目的，稳定危重型新型冠状病毒肺炎患者血氧饱和度、改善消化系统和呼吸系统症状［2］。

此外，重症肺炎日久往往出现气虚阴亏之证，临床证见咳嗽，心悸气短，大便不畅，舌暗红、苔少而干或光剥，脉沉迟细弱，治疗益气养阴之余，可通过泻下法疏利气机。若见呼吸短促、大汗淋漓或汗出如油、四肢厥冷、口唇发绀，舌脉象可见舌淡、苔白，脉细数或脉微欲绝，此为阴竭阳脱之证。宜采用回阳救逆之法治疗此型重症肺炎。尚有医家依据肺与大肠相表里的理论，在重症肺炎不同时期的治疗将“通腑”法作为基本治疗大法，后根据疾病不同时期分别予以清肺通腑，润肺通腑、益气通腑等辨证论治［18］，临床效果颇佳。

4 小 结

综上所述，重症肺炎属中医温病学范畴，证见咳嗽、发热、胸闷、气喘，严重时可出现神昏或四肢厥冷、大汗淋漓等阴竭阳脱之证，本质是郁热在里，不得畅达，依据“肺与大肠相表里”，有医家提出“温病下不嫌早”“温病在下其郁热”的观点［3］，提倡在温病的早期就应予以清热泻下通便作为治疗手段，以攻逐泻热。此外，温病后期邪胜正虚可在补虚之余可采取“脏病治腑”或“脏腑同治”以清其痰瘀郁热，导邪外达，故临床治疗应根据其临床表现进行辨证施治，祛邪之余不忘扶正，治脏同时兼顾通腑。

总之，结合临床证候表现和疾病传变，“肺与大肠相表里”这一理论的应用在重症肺炎的治疗方面具有其独特的优势，主要包括肺病治肠、肠病治肺以及肺肠同治。针对重症肺炎的西医治疗上存在的感染、细菌耐药等问题，这一理论提供了新的研究思路和方法，临床证明行之有效，且在改善重症肺炎症患者临床表现以及疾病后期顾护正气具有重要的理论和实践意义。但仍不可避免地存在实验动物模型稳定性和可重复性不高等问题需要我们进一步研究学习。