中医药治疗经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛的研究进展*

宋 惠 李晓芳 李艳萍

（1.川北医学院，四川 南充 637100；2.四川省遂宁市中医院，四川 遂宁 629000）

近年来冠心病发病率居高不下，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以有效开通血管，缓解患者的胸闷胸痛症状。但仍有部分患者在接受PCI术及常规西药治疗后有胸闷、胸痛等不适症状。这些临床症状不仅降低了患者的生活质量，影响患者的身心康复，而且会增加术后各种并发症发生的概率，延长住院时间，增加住院频率，加重医疗负担。因此，进一步研究本病的中医药治疗刻不容缓。

1 现代医学对PCI术后胸痛的认识和治疗

冠心病是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，发病时主要表现为心前区闷痛不适，严重危害广大人民群众的生命安全。据《中国心血管健康与疾病报告2019》［1］推算冠心病的患病人数约为1 139.6万人，PCI是治疗冠心病的主要手段之一，据统计2018年国内冠心病介入治疗的总例数为915 256例，但很多患者在接受PCI治疗后仍感心前区疼痛不适，胸闷胸痛反复发作，即使在遵嘱规律口服西药的情况下，症状仍无法有效缓解或易反复，严重降低患者的生活质量。有研究显示PCI术后胸痛的发生率高达20%～40%［2］。

冠心病患者PCI术后胸痛的发病机制［3］主要与血管内皮损伤和冠脉微循环障碍相关。术中植入的金属支架属于异物，会损伤冠脉血管及内皮；同时支架的植入会降低血管自身的舒张收缩功能，进一步加重冠脉微循环障碍；血管内皮损伤会导致物质交换等生理功能改变。目前研究表明冠心病各种危险性因素最终均会导致冠状动脉血管内皮的损伤，使得内皮产生炎症纤维增生，最终导致冠状动脉粥样硬化的形成［4］。

目前西医对于PCI术后胸痛的治疗主要以药物治疗为主，包括以下：抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗凝、调节血脂等。药物治疗能够缓解大部分患者临床的胸痛症状，但仍有不少患者胸痛缓解不明显，其发生率高达50%，而且胸痛经严格药物治疗仍容易反复发作［5］。

2 中医对PCI术后胸痛的认识和治疗

2.1 病因病机

对于PCI术后胸痛，传统中医古籍里并没有明确的病名记载，但以传统中医学基本证候（胸痛发作的诱因、部位、疼痛性质及疼痛程度）和相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，近代众多医家均认为此疾患归属于中医学“胸痹心痛”的范畴。PCI术后胸痛的根本病机为本虚标实，在《金匮要略》中，东汉张仲景将胸痹心痛的病机归纳为阳微阴弦，即上焦阳气不足，胸阳不振；下焦阴寒内盛，导致阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。李军教授总结多年临床经验后认为［6］PCI术后胸痛病机较复杂，包括阳虚、气滞、血瘀、阴虚、痰饮等，各致病病机除可能单独引起身体机能异常外，还会互相作用、互相转化，不仅仅局限于单纯的阳微阴弦。而其病位虽主要在心，但更与肝、脾、肾诸脏功能失调密切相关。

2.1.1 气虚血瘀学说 目前冠心病患者多以中老年人为主，自身正气不足，御邪能力有限；再加上PCI治疗会使患者心脏血脉受损，进一步加重气血亏虚，从而更易受外邪侵袭或浊邪内生；而且PCI术后的常规抗凝抗血小板聚集等治疗，从中医角度而言，活血过度，耗气伤血。人体正气不足，气血俱虚，运血无力，则瘀血内生，阻滞脉络，发为胸痛［7］；而气为血之帅，血为气之母，血虚和血瘀亦可导致生气乏源，加重血瘀，再发胸痛［8］。此证患者一般病史较长，胸痛反复缠绵，治疗周期也较长。对于此类患者，陈可冀教授团队［9］也主张“气行则血行，气虚则血瘀”的思想，术后患者本气内虚，心血无力推动，若不对症用药，久则心脉痹阻，发为胸痛。李欧等［10］研究发现随着介入术后患者病程的延长，患者血瘀的症状会逐渐减轻，而气虚症状会较前变得明显。

2.1.2 气滞血瘀学说 冠心病患者本身处于血瘀的状态，气机阻滞不通，气血运行不畅，更加重瘀血症状；PCI手术时可以将瘀阻的脉络疏通，改善局部血瘀的病机，但却无法解除其根本；再加上术中植入的金属支架相对于人体而言属于异物，会损伤脉络，刺激近端及远端的脉络，影响脉络的正常功能，甚至诱导新的瘀血形成；介入术后患者常同时伴有焦虑抑郁情绪障碍［11］，情志因素致病在中医上多归属于肝郁气滞，气血不行。气机不畅，瘀血阻滞脉络，心血痹阻不通，不通则痛，则发胸痹心痛。杨祎等［12］将冠状动脉血运重建术后胸痛的原因归结于“气”的运动失常，气机阻滞可直接导致血瘀，也可导致脾气亏虚，聚湿生痰，进而出现血瘀。

2.1.3 痰瘀互结学说 中医学历来强调整体观念，五脏是一个有机整体，相互关联。PCI术后正气亏虚，其中也包括脾气的亏虚，脾失健运，水饮内停，聚湿生痰，痰浊痹阻心脉；PCI患者的血瘀状态，气机阻滞，易影响津液输布，凝聚成痰，痰湿内生，痰浊痹阻日久，血行不畅，痰瘀互结，心脉不通，发为胸痹［13］。秦琬玲教授［14］认为痰瘀互结为胸痹心痛发展的必然趋势。现代医学研究还表明，冠心病心绞痛与血脂异常密切相关［15］，血脂所导致的脉络功能异常与痰湿十分相似，而血液黏稠度增加及血栓等的形成是血瘀的表现。故治疗时也需要辅以调脂药物稳定斑块。

2014年制定的《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后胸痛中医诊疗专家共识》［16］明确指出，PCI术后胸痛主要以本虚和标实为纲进行辨证分型，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。而在本虚标实基础上，证型也有所复合。一项针对1 000例PCI术后6个月的患者证候学进行了流行病学的调查［17］显示，主要的中医证型包括气虚血瘀证、痰浊瘀阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证，其中气虚血瘀证占35.40%以上。颜德馨教授［18］对924例PCI术后患者中医证型的分布进行了统计，其中心血瘀滞证占实证中的47.29%；阳虚证在虚证中占41.45%。一项探索1 510例介入术后的患者不同发展阶段中医证型演变规律的研究［19］，显示“痰”“瘀”“虚”贯穿冠心病发展始终，但介入术后期总体上由实转虚，本虚之象逐步加重。这提示虽然PCI可以有效解除血管阻塞，显著改善心肌缺血，解决患者的标实症状，但对患者胸痛症状不能完全改善，也不能从根本上改变冠心病本虚标实的病机特点。

2.2 中医药治疗现状

目前，对PCI术后胸痛的治疗以中西医结合治疗为主，包括西药联合中药汤剂、中成药、中药提取液、针刺、揿针、穴位贴敷、耳穴埋豆等多种方法，疗效显著，而且中医药治疗过程中十分注重调控患者情志及适当的功能锻炼。

2.2.1 中药汤剂治疗 1）益气活血法。赵明虎等［20］以益气活血通脉汤联合西药治疗PCI术后胸痛患者，发现患者PCI术后心绞痛发作频率和持续时间明显减少，显著改善冠脉介入术后胸痛患者的病情。赵欣等［21］选取100例PCI术后，辨证为气虚血瘀证患者进行随机分组，实验组在西药常规治疗基础上加用冠心汤，经过3个月治疗，发现实验组心绞痛症状、中医积分、血脂、炎症反应均较对照组改善明显，生活质量也有所提高。李其周等［22］将68例气虚血瘀型胸痹患者随机分为对照组和治疗组，对照组予以常规西药治疗，治疗组予以冠心通络胶囊治疗半年，患者冠脉微循环功能明显改善，再狭窄的发生率也有所降低。2）行气活血法。董耀荣教授［23］在治疗PCI术后胸痛患者时，认为其发病机制主要是气血不通所致心脉不通、胸阳痹阻，主张在疏肝理气、养心安神的基础上加入少量虫类药物加强活血通络治疗。刘锐等［24］对15篇文献进行Meta分析后得出活血化瘀中药联合西药防治PCI术后冠脉再狭窄疗效优于单纯西药治疗，不仅降低了再狭窄率及心绞痛复发率，使心电图及中医证候积分改善明显，而且也减少心脏不良事件的发生情况。闫杰松等［25］通过观察123例冠心病PCI术后心绞痛的患者，得出结论地奥心血康软胶囊联合常规西药治疗可以改善临床症状，降低脂质过氧化物水平，降低炎性因子水平，发挥心肌保护效果。血府逐瘀汤［26］也对治疗PCI术后胸痛有一定的作用，研究表明其可以减少发作心绞痛时的持续时间及发生频率，显著提高临床疗效，此外还有降低红细胞积压、纤维蛋白原、全血黏度、血浆黏度等各项相关血液流变学的指标水平。3）化痰祛瘀法。倪淑宇等［27］选取144例PCI术后心绞痛患者，对照组予常规西医治疗，治疗组在西医治疗基础上加用活血化痰宁心饮，经过2周治疗后发现治疗组患者临床症状持续时间缩短、硝酸甘油用量减少、血脂代谢水平和炎症水平也得到降低。丹蒌片［28-29］联合常规西药治疗PCI后急性心肌梗死冠状动脉微循环障碍中证属痰瘀互结的患者，治疗后观察组患者心绞痛并发症显著减少，冠状动脉微循环障碍改善，不良反应发生率降低。马晓昌教授［30］临床上运用瓜蒌薤白半夏汤加减，以通阳散结，祛痰宽胸，治疗PCI术后胸痛患者，并且在治疗过程中强调要调控患者情志及根据患者情况加用活血化瘀药物。

2.2.2 中药提取物治疗 除中药及中成药外，中药提取物在临床上的应用也逐渐增多。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液［31］联合西药治疗不稳定性心绞痛，可以改善患者症状，提高其实际生活能力及生活质量。注射用益气复脉（冻干）联合银杏内酯注射液［32］用于治疗PCI术后心绞痛的患者，比单一应用银杏内酯注射液更能减少患者心绞痛发作的频次、缩短发作的持续时间，对于心电图ST-T缺血情况也能有所改善。谷红注射液［33］联合治疗法不仅可以改善患者的心绞痛症状，而且可以有效缓解患者的炎症反应。

2.2.3 中医外治治疗 一项前瞻性随机对照试验［34］通过针刺内关、通里等穴位，可显著减少冠心病患者心绞痛发作次数，降低心绞痛发作程度，改善加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级和西雅图心绞痛量表评分，是心绞痛患者有效的辅助治疗。而揿针［35］刺激内关、公孙、膻中、膈俞、足三里、血海等穴也可以减轻气虚血瘀证之不稳定型心绞痛患者PCI术后的心肌损伤，而且安全性良好。中药外治法中药硬膏穴位贴敷［36］联合耳穴压豆方法，可以明显降低PCI术后患者的炎症指标，促进冠心病患者的心脏康复，有效缓解患者症状。

2.2.4 其他特殊治疗 冠心病是一种心身疾病，PCI术后胸痛患者也是焦虑、抑郁的高发人群，所以刘丽伟等［37］对82例PCI术后胸痛的焦虑患者观察了3个月，发现治疗组（服用养心氏片）治疗前后胸痛胸闷发作频率及HAMA评分明显降低，焦虑程度明显改善。中西医治疗外联合适当的功能锻炼［38］（比如健身气功八段锦）也能够有效地提高冠心病介入术后患者的生存质量。

3 结 语

综上所述，随着社会的快速发展及人们生活习惯的改变，冠心病PCI术后的患者逐年增多，冠脉介入治疗在临床中广泛地应用，也伴随着PCI术后胸痛的发病率逐渐升高。常规西药对于本病的治疗是必不可少的，但很多患者规律服用西药后仍感胸痛不适，而与传统中医药配合则能达到更好的治疗效果。目前中医药治疗在心血管疾病方面的应用逐渐得到推广，也有越来越多的人致力于其作用机制的研究，传统中医药可以通过多靶点、多途径、多环节来发挥调脂、抗血小板聚集、抑制炎症反应等作用，从而减轻患者的不适症状，提升患者的生活质量。而且疗效显著、副作用小，除了可以减轻患者的痛苦，还可以减少医疗支出，提升家庭的生活质量。目前针对中医药治疗冠心病PCI术后胸痛疗效的研究越来越多，但针对中医病机及辨证论治的研究仍比较有限，对不良反应的研究也不完善，需要我们进一步的深入研究，探讨中医药在改善PCI术后胸痛患者心肌血供中的调控作用，充分发挥中医药防治PCI术后胸痛的优势，观察其安全性及不良反应。以期提高PCI术后胸痛的临床疗效，为更多PCI术后患者的有效治疗和良好预后发挥更大的作用，并在临床上更广泛地推广应用，丰富中医药治疗中医心系疾病的理论和临床实践，促进中医证候理论的发展。