从“火郁发之”论述干眼的治疗

马若楠，吴正正，高明雪，那爽，刘思言，严京

干眼是一种常见的眼表疾病，主要病因包括泪膜的不稳定性和高渗性、眼表炎症、损伤以及神经异常，以泪膜稳态失衡引起的眼部症状为主要表现[1]。近年来，随着人们工作压力的增大以及电子产品的普及，干眼的发生越来越普遍[2]。干眼的治疗主要包括补充泪液、抗炎、免疫抑制等方面，同时，中医药在治疗干眼方面也有其独到之处，如王炜[3]和谢立科[4]分别从养阴清中法和疏肝养阴法论治干眼。本研究团队结合临床观察，提出“火郁于内”是干眼发生的重要病机，“火郁发之”是治疗干眼的重要原则，探讨中医“火郁发之”应用于干眼治疗的理论基础，根据不同证型进行辨证论治，以进一步完善干眼的中医临床证治思路。

1 对“火郁发之”理论的认识

“火郁发之”出自《黄帝内经·素问》[5]的五郁学说，谓：“木郁达之，火郁发之……所谓泻之”。是指通过调理宣泄相应脏腑的气机达到治疗五郁之病的目的，属于“五运六气学说”的范畴。其中“火”是火热之邪，“郁”是气机运行不通畅而结聚的状态。张景岳[6]认为：“阳明以燥金主令，胃土从令而化燥”。“发之”之法不仅仅指汗法，用于治疗火郁之证的透达、宣发、解散等方法都可归于“发”的范畴。现“火郁发之”理论已广泛应用于内、外、妇、儿各个领域[7-10]。总之，造成郁滞的因素均可产生火郁，从而影响气血运行，形成郁而化火之证，故治疗应从畅达气机入手，继而郁火得宣，火去病安。

2 干眼的病因病机

干眼属中医“白涩症”“干涩昏花”“神水将枯”的范畴，《审视瑶函》[11]首次明确提出了“白涩症”的病名，指白睛不赤不肿，而以自觉眼内干涩不适，甚则以视物昏朦为主的眼病。正常情况下，人体内气的运行保证了气、血、津液正常的运行输布，若气机运行失常，气滞不行，形成气郁，郁而化火，且目为上窍，其位至高，易被火扰，火热为阳邪，其性炎上，主升主动，易上冲头目，蒸津耗液，累及于精明，精明失于津液的濡润，发为干眼。总结可得，“火郁”是导致眼内液竭目涩的重要原因。

“郁火”可分为“实火”与“阴火”2 种类型[12]。“实火”与“阴火”常可相互转化，相互夹杂。“实火”病机以“火盛”为主，外感六淫、情志失调等都可导致“实火”的产生，如七情内伤、情志不遂导致肝气不舒，疏泄功能失常，机体气机郁滞，气郁化火，留滞于内；或平素饮食不节，嗜食烟酒、肥甘厚腻及辛辣刺激之品，脾胃运化失常，脾主化湿，化湿无能则会酿生湿邪，湿邪阻滞，日久化生火邪，湿邪又会阻滞火邪向外发越，火热内郁[13]。“阴火”病机以“正虚”为主，年老体衰、素有肝肾亏虚、过用目力或火热久扰等都可导致“阴火”的产生，耗气伤津，导致气阴两虚，阴虚生热，无以外达，或长期处于干燥环境中、日久遭受风沙侵袭，滋生燥邪，燥性干涩、易伤津液，燥易伤肺，燥邪日久，易耗伤肺津，导致肺津不足，阴虚火旺；或风热赤眼、天行赤眼等治疗不彻底，正虚邪恋，余热隐伏于脾肺两经，不能透达，郁于经内，阴虚阳亢，甚则化生虚火，郁结于内。

3 “火郁发之”论治干眼

根据病因病机，干眼可分为肝经郁热、脾胃湿热、气阴两虚、肺阴不足、正虚邪恋5 种证型，下面分别从虚实2 个方面进行辨证论治。

3.1 “火郁”实证

3.1.1 肝经郁热证——疏肝解郁，行气散火 五脏中与眼最为密切的脏腑当属肝，肝为刚脏，喜调达而恶抑郁，肝主疏泄，主调畅气机，肝脏易受到情志因素的影响。如《诸病源候论·目涩候》[14]载：“目，肝之外候也……若脏腑劳热，热气冲于肝，而冲发于目，则目热而涩也，甚则赤痛”。现代人由于生活压力大，或者七情内伤、情志不遂易导致肝气不舒，气机运行不畅，肝疏泄不能，气机郁滞。肝脏之气机郁于内，不得疏泄，气有余便是火，日久郁而化火，形成“火郁”之证。火性炎上，上攻于目，灼伤阴津，目窍缺乏津液的濡养，导致目珠干涩，形成干眼。常伴有眼部灼热刺痛，两胁胀痛不舒等症状，治疗当以疏肝解郁，行气散火为根本，气郁得疏，少阳枢机得以正常运行，使火郁有以外出的门户，火郁得散则干眼得以治，可选用方剂丹栀逍遥散等。

3.1.2 脾胃湿热证——健脾利湿，清热散火 脾胃为后天之本，气血生化之源，体内气血津液的生成和运行都离不开脾胃功能的正常。若平素饮食不节、过饥过饱，嗜食烟酒、肥甘厚腻或者辛辣刺激之品，影响脾胃的正常运化，脾失运化湿邪内生，湿邪日久，无以解散，聚而化热，湿与热交织，湿邪重着黏腻，致热邪无以外出透达，郁滞于内，蒸灼耗伤津液，造成津液的绝对不足；湿热困脾，阻遏气机，脾不能升提清气，清气不升，津液则无以上达目窍，造成津液的相对不足，目窍失于津液濡润而导致目珠干涩，形成干眼。临床常见眼部黄色分泌物，反酸烧心，舌红苔黄腻，脉濡数等症状。治疗当重在健脾利湿，清热散火。湿性黏腻，湿邪存在则阻滞火热之邪外出，祛除湿邪，开解邪热之怫郁，宣通闭塞，畅达表里，使郁火发越于外，可选用三仁汤加减治疗。

3.2 “火郁”虚证

3.2.1 气阴两虚证——益气养阴，疏郁散火 肾为先天之本，肾藏精，肝藏血，精血同源，同属阴液，主滋润五官九窍。泪为肝之液，如年老体衰或素有肝肾亏虚，精血衰少，阴不制阳，阴虚则阳亢，阳亢则热，下焦龙雷之火上扰，长此以往，津液衰少，目睛失濡，形成干眼。目受血而视，过用目力，耗气伤津，导致气阴两虚。“其液竭者，则目涩”[14]。生成干眼，气阴两虚，则虚火自生，如益气养阴、鼓舞正气，正气得以鼓邪外出，加以散火，标本同治。治疗应使用益气养阴、疏郁散火的方药，扶助正气鼓邪外出，再行散火之法，透发郁火，其病自除，方剂可用生脉散合杞菊地黄丸加减。

3.2.2 肺阴不足证——滋阴润肺，疏郁泻火 肺朝百脉、主治节，肺主气，肺之精气上聚于白睛，燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺，且目窍多含阴液，易被燥邪所伤，若长期处于干燥环境中或者遭受风沙侵袭日久，耗伤肺津，导致肺津不足，影响阴液的生成和输布，白睛失于润养，发为干眼。常伴有白睛稍有红赤，口干咽干，苔薄少津，脉细弱等症。治疗应以滋阴润肺、疏郁泻火为原则，先滋养肺阴，肺阴充足，火郁之邪得以透达外出，方剂可选用养阴清肺汤加减。

3.2.3 正虚邪恋证——补益正气，清泻余热 脾主运化，肺主宣降，主宰津液的生成和输布，风热赤眼或天行赤眼治疗不彻底，正虚邪恋，邪生余热，隐伏于脾肺两经，不能透达，脾失运化，肺失宣降，津液生成输布失常，目珠濡养不能，出现干涩昏花，形成干眼之症候，常发生在风热赤眼或天行赤眼后期，表现为眼部畏光流泪，干涩不爽，舌红苔薄黄，脉数等症。治疗当补益正气、清泻余热，方剂可选用桑白皮汤加减。

综上，诸法因势利导，顺势而治，使气机畅达、郁开气达，“火郁”自散，均可视为“火郁发之”之法。当机体以正气虚为主要矛盾时，为宣发郁火，应以补益正气为主。“正气存内，邪不可干”[5]。若正气充足，再辅以开发郁火，则火郁自解，故治疗时常需兼顾补益正气与宣发郁火。

4 “火郁发之”之法的组方特点

热者寒之是火热之证经典的治疗法则，但“火郁”之证除有热证的病机外，多伴气机不畅，壅滞不通，泄越无门等病机，单用苦寒直折法，不仅不能清除郁热，反易凝滞气机，使邪无出路，泄越无门，成凉遏之势、冰伏之弊而加重疾病。因此，在使用寒凉药物清热解毒之际，可适量使用活血化瘀药，意在活血以行气，行血以散郁。另外，在临床上使用“火郁发之”之法治疗干眼，应当结合患者的病因病机辨证加减，如加清轻宣散之品如薄荷、菊花等芳香透邪；或苦寒清热药如连翘、黄连、栀子等直消其热；或开发腠理药如麻黄、桂枝、升麻从汗而解；或透达募原药如柴胡、郁金、香附理气解郁；或用熟大黄、车前子、瞿麦通利二便、釜底抽薪；或增加活血化瘀药物如川芎、桃仁、红花等调和气血，使气畅血行；或养阴润燥之品如石斛、麦冬、女贞子、枸杞子等润养目系，清解郁热。此外，目在上，热邪易受之。“高巅之上，唯风可到”[15]。应注重风药的应用，如防风、荆芥、蝉衣等气薄质轻，轻清宣散之品[16]。风药不仅可引导诸药药性直达精明，起到引经药作用，还可向上、向外升发疏散郁火，加强诸药的透散之功，即所谓“风药散郁火”[17]。

5 小结

干眼是眼科临床常见病，相较西医，中医可从干眼的重要病机出发，整体辨证论治更具优势。“火郁发之”予内在邪气出路，使其发散于体外，邪气得出，内在气血、脏腑及经络自然调畅，则疾病自愈。因此，从“火郁于内”的病机出发，以“火郁发之”为重要原则，可为中医临床治疗干眼开拓思路。