基于中医体质辨识探究儿童青少年近视的辨治思路

王波，杨迎新

近视是一种常见疾病，多为眼球生理性屈光不正，由异常视觉负荷等因素引起的适应性眼轴增长所致，少数为病理性近视，多由遗传因素所致，可以出现青光眼、视网膜脱离、黄斑出血等并发症，除远视力差外，严重者还表现有视野、光觉、对比敏感度等功能异常。儿童青少年近视多属于眼球生理性屈光不正。据国家卫健委、教育部发布数据[1]显示，2020年全国儿童青少年总体近视率达52.7%，6岁儿童青少年近视率超过9.0%，部分地区甚至高达19.1%，儿童青少年近视问题已成为整个社会不容忽视的重大公共卫生问题。目前，西医在近视治疗上，通常采用配戴眼镜进行光学矫正的方法，部分采用角膜塑形镜矫正和药物治疗，但这些治疗手段都治标不治本，容易造成角膜损伤等并发症。中医对近视的认识有着悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有关于近视成因的记载，相较于西医，中医注重整体观念和辨证论治，强调以“内治为主，外治为辅”，保障眼部组织的营养供应，以强化眼部组织机能发挥正常视觉功能。在临床上，部分中医医家将近视临床辨证分为肝肾不足、脾肾二虚、心气虚弱、肝气郁结、心阳不振、脾胃虚弱、气血不足、阴虚阳亢、肝气不和等证型[2-4]，在高等医药院校教材《中医眼科学》不同版本中，则多采用心阳不足、肝肾两虚2个证型或心阳不足、肝肾两虚、气血不足3 个证型的辨证分型。本文以《中医眼科学》[5]第11版为标准，按心阳不足、肝肾两虚、气血不足3个证型进行研究探讨。但近视的病因病机并不单一，往往由多种因素综合造成，不同证型的证候存在一定共性，例如心阳不足和肝肾两虚均可能出现畏寒肢冷、四肢痿弱、神疲乏力、苔白脉沉、头晕目眩等症状，在临床治疗用药时往往存在一定疑难。为此，本文以中医体质理论为基础，结合儿童青少年近视的辨证分型，对儿童青少年近视患者的体质特征进行研究，以进一步分析儿童青少年近视的体质相关性，作为儿童青少年近视临床治疗用药的参考，为儿童青少年近视临床治疗用药策略提供一些新的思路。

1 儿童青少年近视的病因病机与体质辨识

中医学对近视相关症状的记载最早见于《黄帝内经·素问·解精微论》[6]，属于“目昏”范畴，后在隋代的《诸病源候论》[7]、唐代的《千金要方·七窍病》[8]等著作中逐渐形成完善体系。宋金元时期，多遵从隋唐时期论述，称之为“能近视不能远视”。至明代，傅仁宇的《审视瑶函》[9]称为“能近怯远症”，清代黄庭镜《目经大成》[10]始将本病称为“近视”。中医总体上认为儿童青少年近视的病因与先天禀赋不足、后天饮食营养失调、用眼习惯与用眼卫生不良三大因素有关。依据《中医体质分类与判断》[11]，儿童青少年体质类型包括：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质9 种体质类型。按近视的临床辨证分型，阴虚质患者多为肝肾两虚证，少部分为气血不足证；气虚质多为气血不足证，少部分为心阳不足证、肝肾两虚证；阳虚质多为心阳不足证，少部分为气血不足证；特禀质多为肝肾两虚证和气血不足证，心阳不足证较少；气郁质多为气血不足证、肝肾两虚证；痰湿质多为肝肾两虚证，少部分为气血不足证；湿热质多为心阳不足证和气血不足证，少部分为肝肾两虚证[12-13]。

1.1 先天禀赋不足

《黄帝内经素问·宝命全形论》[6]云：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”认为人类是天地演化的产物，生命在阴阳和谐状态下得以孕育生息，人是父母阴阳两精结合的产物。目为清窍，主司视觉，其视觉功能依赖于目中之真血真精的濡养，五脏六腑之精气上注于目，目得血而能视。《黄帝内经·灵枢·大惑论》[6]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳，筋之精为黑眼，血之精为络，肌肉之精为约束。”《审视瑶函》[9]曰：“真气者，及目经络中往来生用之气，乃先天真气发生之元阳也。”诸多医家认为，视力与五脏六腑和身体气血密切相关，反映了人体健康状况。《类经》[14]曰：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者也。”即禀赋来源于父母，为先天之因。《幼幼集成》[15]曰：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分……”，先天禀赋不足，既有因父母遗传因素，也有胎传因素。即父母如果存在相关疾病，或妊娠孕育期间受到不良因素的影响，可致婴儿出生后由于先天禀赋不足而增加相关疾病的发生发展概率。先天禀赋不足所致的近视，表现为肝血、肾水、心阳等方面。由于先天禀赋不足，在出生之时即五脏六腑功能和身体气血存在禀赋不足问题，如肝肾禀赋不足使精血无以升腾导致目失濡养，阴精不足阳火衰微不能远视等，或父母存在近视疾病，从而导致患儿近视疾病的发生和发展[16-17]。

1.2 后天营养失衡

中医学认为，后天饮食营养失衡，导致五脏六腑功能异常和气血不足，从而影响眼的正常功能的发挥，是近视的另一大因素。《黄帝内经·素问·解精微论》[6]曰：“夫心者，五脏之专精也。目者，其窍也。气和于目，水之精为志，火之精为神。”认为近视与肝心功能有着密切关系。《诸病源候论》[7]曰：“夫目不能远视者中，由于目为肝之外候，脏腑之精化……”，认为肝气不足是近视的重要原因。《东垣十书》[18]曰：“能近视不能远视者，阳气不足，阴气有余，乃气虚而血盛也，血盛者阴火有余也，气虚者元气虚弱也……”，认为阳气不足是近视的重要原因。《此事难知》[19曰：“目能近视，贵其有水，不能远视，责之无火，法当补心。”认为火不足是近视发生的原因。虽然中医用气血异常来进行表述，但与西医的营养失衡导致近视有相通之处。由于后天的饮食营养失调，缺乏必需的营养成分来保障五脏六腑正常的功能和维持气血均衡，从而导致近视的发生和发展[20]。由于营养失衡造成身体肥胖使患者体质向痰湿质、湿热质发展，或由于营养不足使患者体质向阴虚质、阳虚质发展，而这些异常体质又会使得患者身体机能进一步降低，易患虚劳、不寐、风寒、热燥等疾病，影响五脏六腑功能的正常发挥，进而影响眼部功能的正常发挥。

1.3 用眼习惯与用眼卫生

关于用眼习惯与用眼卫生对近视发生和发展的影响，中、西医都有接近相同的认知，不过中医早在唐代就有这一方面的准确的论述。《素问·宣明五气篇》[6]云：“久视伤血，久立伤骨……是谓五劳所伤。”《千金要方·七窍病》[8]曰：“数看日月，夜视星火，夜读细书，月下看书，抄写多年，雕镂细作，博弈不休……丧明之本”。认为长期的视物环境昏暗或者所视图文细小也会造成近视的发生。《秘传眼科龙木论》[21]载：“六淫外伤，五脏内郁，饮食不节，远视悲泣，抄写雕镂，刺绣博弈，不避烟尘，刺血发汗，皆能病目。”提出了饮食因素、情绪因素等个人习惯以及眼部卫生等因素，也会对眼部视力有一定的影响。《审视瑶函》[9]亦云：“竭视劳瞻，而不知养息”“久视伤睛成近觑”。认为久视的习惯会使眼部疲劳，继而造成近视的发生。综上可知，古代医家认为，近视的发生与长时间近距离用眼、过度用眼、光线过明或过暗、缺乏运动等等因素有关。古代医典中关于用眼习惯与用眼卫生对近视发生与发展的影响，给古代以及近现代近视的预防和治疗都带来巨大指导作用。由于儿童青少年长时间近距离用眼、过度用眼、光线过明或过暗等，很容易造成精神虚耗过度、劳心伤神等现象，导致元气不足、气短疲乏、精神不振、神情抑郁、情感脆弱等现象，使得患者体质向气郁质、气虚质、阳虚质等偏颇体质转变。而很多小学生由于长期用眼学习，久坐保持固定姿势，身体缺乏运动，造成头部供血量不足、气血不畅、筋脉不舒，胃肠功能等降低，体质类型向血瘀质等偏颇体质转变。

2 儿童青少年近视的辨证分型与儿科用药规律

关于近视的辨证分型在古籍中较为多样，随着现代中医发展逐渐统一认识，在《中医眼科学》各版本[5,22]中先后根据近视的病机按临床辨证分型进行了论述，结合《中医儿科学》[23]中儿童的生理特点，主要分为心阳不足证、肝肾两虚证、气血不足证3类。

2.1 心阳不足证

阳主热，阴主寒，阳主动，阴主静，人体五脏六腑皆有阴阳，既不能过盛也不能偏衰，阴阳平衡是生命之本，阴阳平衡则气血充足、精力充沛、五脏安康、身心愉快。心阳不足则血脉鼓动无力，气血上荣受限。《黄帝内经·素问·生气通天论》[6]云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通……如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”《灵枢·邪气藏腑病形》[6]曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目面为睛。”《灵枢·大惑论》[6]云：“是故瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也，故阴阳合传而为精明也。”中医儿科认为，儿童青少年为“纯阳”之体，儿童青少年的器官发育，主要依赖于有生发之性的“阳气”的功能，而在儿童青少年生长发育过程中，其视力的改变程度，同样取决于儿童青少年体内“阳气”的充足状况[13]。《温病条辨·解儿难》[24]谓：“小儿稚阳未充”，说明儿童的阳气稚嫩脆弱，更容易受到伤害从而影响到各个器官的发育。《审视瑶函》[9]曰：“目患能近视而不能远视者，阳不足，阴有余，病于火少者也，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳。”《医宗金鉴》[25]云：“近视清明远视昏，阳光不足被阴侵。”以上均说明身体阳气不足为造成近视的重要病机。心为阳脏，属阳脏而主阳气，《黄帝内经·素问·金匮真言论》[6]云：“阳中之阳，心也”，所以心之阳为全身最旺之阳气。《血证论》[26]曰：“心为火脏，烛照万物”，说明心的阳气旺盛，可以温煦人体周身，无论中焦脾胃之腐熟运化，还是下焦的肾阳之温煦蒸腾，均依赖于心阳的温化作用。同时，心居上焦，对于身体上焦之阳气，尤有化生资助之功。中医学认为目属头部之清窍，头部既为诸阳之会，亦处于身体之上部，更为上焦之阳气，即心阳所资助为重。故中医学认为心失所养，心阳不足，会导致目不得见。此证患者多表现为面色泛白、舌质淡、脉弱、心悸神疲等症状。《古今医统大全》[27]曰：“目能近视，知其有水；不能远视，责其无火，法宜补心。”对心阳不足证儿童青少年近视患者当施以补心益气，安神定志药物为要点，以远志、黄芪、白芍、茯苓、石菖蒲为主药。但结合中医体质分型可以发现，心阳不足证儿童青少年近视患者包含了气虚质、血瘀质、阳虚质、湿热质多种偏颇体质，因此，在用药时还需要考虑患儿体质类型问题针对性用药。

2.2 肝肾两虚证

《黄帝内经灵枢·大惑论》[6]曰：“目者，五脏六腑之精也”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，认为视觉的形成是五脏六腑之精微物质上升的结果。中医学认为“肾藏精”，肾中之阴精是全身精微物质的根本，对机体五脏六腑起着滋润和濡养的作用。而中医儿科学认为儿童青少年阶段身体状况属于“肾常虚”[23]，《温病条辨·解儿难》[24]也认为儿童“稚阴未长”，肾藏阴精不足会影响儿童青少年的视力。《审视瑶函》[9]曰：“目窍于肝，生于肾，用于心，润于肺，藏于脾”，认为肝开窍于目，肝藏血，丰富的血供是视觉产生的基础，眼起源于先天之精，精藏于肾。《诸病源候论》[7]指出：“夫目不能远视者，由目为肝之外候，腑脏之精华，若营伤脏腑，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视”“气不足，则病目不明”。《奇效良方》[28]载：“肾脏虚耗，水不上升，眼目昏暗，远视不明”，认为肾虚致肾精不足是不能远视的原因。《灵枢·脉度篇》[6]曰：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”肝气郁结，经络涩滞则目上之光华不能发越于远。不少古代医家都认为，肝肾亏虚，肝气不足、肾精衰弱是近视的另一主要病机。此证患儿通常表现为脉沉细弱、舌质淡红、畏寒肢冷、眼睛干涩、易头晕等症状。肝肾两虚证常由于肝肾所需营养不足，身体机能弱化，或久坐、熬夜、睡眠不足等所致，由此肝气不足、精气衰弱致不能远视。对肝肾两虚证近视患儿常可采用驻景丸加减方治疗，以滋补肝肾、滋阴清热。但结合中医体质分型可以发现，肝肾两虚证近视患儿可能存在阴虚质、特禀质、气郁质、痰湿质、气虚质、血瘀质等偏颇体质类型，在用药时不能一概而论，可以结合体质类型进行用药。

2.3 气血亏虚证

血液是人体生命活动的重要基础，人体所需的各种营养物质都需要血液运输，在心肺的作用下内至脏腑外达筋骨，以保证身体机能的正常运转。中医儿科学认为儿童青少年“脏腑娇嫩，形气未充”，指出儿童青少年机体柔嫩，气血未充，经脉未盛的生理特点[23]。而有先天体质虚弱的患儿，气血更易亏虚，从而影响到儿童青少年各个器官的发育。《银海精微》[29]云：“能近视不能远视者，血虚气不足也。”指出近视源于气血不足所致，血能载气濡养目之经络，以保证视觉机能的正常发挥。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》[6]曰：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”认为血气对精明发挥着重要作用，血气不足会影响眼睛正常功能的发挥。《素问·五脏生成》[6]有云：“诸脉者，皆属于目……血归于肝，肝受血而能视。”气血不足会导致视物昏花。现代医学[30-31]也证明，血液的运输功能对人体机能的正常发挥起着关键性作用，当人体血液量不足、血液功能失常时，会造成人体整体机能的异常。气血亏虚、血不载气，会造成目失濡养，机能弱化，是近视的重要病机。此证患儿通常面色无华、头晕眼花、舌淡神疲、心悸气短、肢软乏力、体形消瘦等症状，主要由于脾胃虚弱、营养不均衡、久病耗损、用眼过度、耗气伤神、过度劳倦、肝气郁滞所致。结合中医体质分型可以发现，气血亏虚证可能包含特禀质、阳虚质、气郁质、阴虚质、痰湿质、气虚质、血瘀质、湿热质8种偏颇体质类型，在临床治疗时应当考虑不同的偏颇体质特征用药。

3 典型病案

3.1 临床辨证为心阳不足证，体质辨识为气虚质

病案1，李某，男，9岁，患者视远模糊，经医学验光检查，近视屈光度：右眼-3.75 D，左眼-3.50 D，为中度近视。全身无不适症状，脉弱、精神不足，面色发白畏寒，西医诊断：近视；中医诊断：能近怯远症（心阳不足证）。患儿长期极易疲乏，精神萎靡，经常感冒且食欲不振，肌肉松软无力，根据《中医体质分类与判定表》诊断为气虚质体质。用药策略：对心阳不足证近视患儿，通常采用定志丸加减治疗以补心益气，安神定志，以远志、菖蒲、人参、茯神、珍珠母、五味子为主药加减。但本病例患儿表现出气虚质体质特征，除升阳泄阴外，还要着重加强补心益气。因此，在本病例中，加以酸枣仁、川芎、菟丝子、甘草益气养血。同时，加以麦芽、山楂、麦冬增进患儿食欲。考虑患儿年龄较小，不使用人参作为升阳药物，而改用丹参和党参用以升阳泄阴。用药30 d 后，患儿近视屈光度：右眼-2.75 D，左眼-2.50 D，随访3 个月近视屈光度数未见增加。

3.2 临床辨证为肝肾两虚证，体质辨识为气郁质

病案2，陈某，男，8岁。经医学验光检查，近视屈光度：右眼-1.50 D，左眼-1.75 D，为低度近视。患者体形偏瘦，常伴眼前黑花，头晕耳鸣，夜眠梦多，有视疲劳症状，脉细弱，西医诊断：近视；中医诊断：能近怯远症（肝肾两虚证）。患儿性格内向，情绪敏感，精神抑郁，根据《中医体质分类与判定表》诊断为气郁质偏颇体质类型。同时，患者有血行不畅，肤色晦黯症状，为气郁引起血瘀。用药策略：给予驻景丸加减方，由菟丝子、楮实子、五味子、车前子、木瓜、寒水石、河车粉、生三七粉等中药组成，具滋补肝肾、益精养血明目的功效，可作为肝肾两虚证近视患者基本方。但患者同时具备典型的气郁质偏颇体质特点，还应注重理气解郁药物，施以半夏、茯苓、生姜、白术、香附以疏肝理气，化痰解郁。用药30 d，患儿经医学验光检查，近视屈光度：右眼-0.50 D，左眼-0.50 D，随访3个月近视屈光度数未见增加。

3.3 临床辨证为气血亏虚证，体质辨识为湿热质

病案3，杨某，女，9岁。经医学验光检查，近视屈光度：右眼-4.25 D，左眼-3.50 D，为中度近视。患儿面色青白，体型偏瘦，精神不振，四肢虚弱乏力，脉细弱，西医诊断：近视；中医诊断：能近怯远症（气血亏虚证）。同时患儿面垢油光，大便燥结不畅，根据《中医体质分类与判定表》诊断有湿热质偏颇体质倾向。同时长期患有鼻炎，并为过敏体质，有特禀质倾向。用药策略：芎归补血汤加减方。对气血亏虚证当补气养血、健益脾胃。芎归补血汤由川芎、当归、熟地黄、生地黄、牛膝、白芍、炙甘草、白术、防风、天冬等中药组成，具补血、滋阴、止痛等功效，以补血为长兼养阴润燥之功效。同时考虑患儿为湿热质偏颇体质，加以薏仁、芡实、木香、草豆蔻、甘草以健脾养胃，清除肝胆湿热。考虑患儿易过敏，且长期患有鼻炎，加以荆芥、防风、知母、苦参、木通疏风散邪，渗利湿热，清热泻火。用药30 d后，屈光度：右眼-3.75 D，左眼-3.00 D。用药60 d 后，屈光度：右眼-2.75 D，左眼-2.50 D，随访3个月近视屈光度数未见增加。

4 小结

儿童青少年近视率长期居高不下，严重影响其身体健康及生活、学习和未来工作。近视是诸多致病因素综合作用的结果，尤其儿童青少年，可能是营养失衡、过度疲累、长期用眼、运动不足、耗气伤神等诸多原因导致心阳不足、肝肾两虚、气血亏虚所造成的。但由于同一证型近视患儿往往存在多种偏颇体质类型，在辨证施治时不能一概而论，在针对临床辨证分型进行用药治疗时，还需要考虑患儿的体质类型进行针对性的用药，以促使阴阳协调、肝肾阴血充盈、气血旺盛，保障眼部组织有充足的营养以维持正常机能。同时还需要注意加强儿童青少年的营养管理，保障足够的休息睡眠时间，避免过度用眼、过近用眼，保持身心愉悦并进行足够的户外运动。