从目与心的关系分析“三高”对眼底病的影响

王晓恬，苏风军，龚嫱

“三高”，指高血压、高血糖以及高血脂这3种普遍的血管改变及代谢障碍性表现，随着我国人民生活水平的提高，人们饮食习惯、生活方式的改变，平均寿命的延长以及现代社会普遍面临的心理精神压力，“三高”的发病率逐年提高。《中国2 型糖尿病防治指南（2020版）》[1]指出，按照世界卫生组织的标准，我国糖尿病患病率为11.2%，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[2]数据显示，我国高血压病的患病率为27.5%，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[3]数据显示，中国成年人血脂异常的患病率为40.40%，其中高脂血症的患病率超过30%。“三高”不仅是心血管疾病发病的主要原因，同时也是众多眼底病发病的重要危险因素，相比较于心血管疾病的高致死率，眼底病大多发病缓慢，往往容易被患者忽视。笔者以中医经典对目与心关系的理解为着力点，探究目与心之间的联系并从多个角度分析目病的产生以及“三高”对眼底病的影响，从心探讨临床治疗眼底病的思路。

1 心主血脉，血养目珠，诸脉属目

心主血脉，包括心主血和心主脉2 个方面。《素问·五脏生成篇》[4]曰：“诸血者皆属于心。”血液生成的物质基础是先天肾精及后天脾胃所化生的水谷之精，在心气的作用下生成红色血液，即《素问·经脉别论》[4]所曰：“浊气归心，淫精于脉。”心主脉，是指心气推动调节心脏搏动，维持脉道通利，使血流通畅，运行周身的生理功能。解剖学认为，心脏是血液循环的中枢和动力器官，心脏搏动为血液的循环提供动力，而中医学认为，全身的血脉运行皆赖于心气的充沛。全身血脉的分布以眼部最为密集，故《素问·五脏生成篇》[4]曰：“诸脉者皆属于目。”

诸脉属目，脉者，有2方面的含义：一指血脉，即血液运行的通道；二指经脉络脉，合称经络，是运行全身气、血，沟通上下内外，联络脏腑形体官窍，感应传导信息的通路系统。《灵枢·脉度》[5]曰：“经脉为里，支而横者为络，络支别者为孙。”经脉是经络的主要组成部分，又曰：“心手少阴之脉……其支者，从心系，上挟咽，系目系……手少阴之别，名曰通里……系舌本，属目系。”手少阴之脉直接与目系相连，且“手少阴气绝则脉不通”[5]，脉是五脏六腑之精上荣于目的通道，脉不通即通道阻塞。

眼球的解剖结构为外层的角膜和巩膜，中层的葡萄膜，内层的视网膜。视网膜血供丰富，由视网膜中央血管系统和睫状血管系统形成的4层毛细血管网提供营养。脉络膜位于葡萄膜的最后面，其内面借助Bruch 膜与视网膜相连，富含血管，所以其厚度因血管的密集度及充盈度而各有不同。现代研究[6]表明，脉络膜的厚度及血管指数对多种眼科疾病的诊断具有意义。脉络膜的血供占眼球总血供的90%，其中70%在脉络膜的毛细血管层，而毛细血管属于中医学经络体系中孙络的范畴。络脉是经脉的分支，分为别络、浮络、孙络，孙络是最细小的络脉，遍布全身，其功能溢奇邪，通营卫。《证治准绳·七窍门》[7]曰:“目形类丸……内有大络六……中络八……外有旁支细络，未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑、通畅气血往来，以滋于目……”目络细小精微，气血运行缓慢，极易滞涩，一旦心主血脉的生理功能受损，气血运行不畅，不仅通道阻塞导致全身的精微物质无以上荣于目，且目内自身的循环也受阻。

我国的心血管疾病发病率仍处于上升趋势，而“三高”是众多心血管风险的高危因素。心血管疾病的病理基础是血管内皮细胞功能的异常，例如，高血糖引起的氧化应激、代谢紊乱等多途径损害内皮细胞功能，最终参与、诱导、加速动脉粥样硬化[8]；高血脂患者的血液粘稠度增高，血流缓慢，血液中的脂质物沉积，易导致血管狭窄，最终动脉粥样斑块形成；高血压容易导致血管硬化狭窄，血流受阻。“三高”对血管的威胁包括大血管（心血管、下肢血管）和微血管（眼部血管），目前“三高”对眼底病影响的发病机制在现代医学研究中尚未形成共识，但可以明确的是“三高”是眼底病发病的重要危险因素。视网膜具有高代谢性，其上血管密布且功能活跃，“三高”引起的代谢障碍，导致血管内皮受损、血液流变学、血流动力学改变等引起视网膜的血管形态改变、新生血管的形成以及血-视网膜屏障功能的障碍，是眼底病的发病基础。

2 目为心使，心舍神明

《素问·灵兰秘典论》[4]曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心为五脏六腑之大主，统帅全身脏腑、经络、形体、官窍。从广义上讲，心主宰人体的生命活动，是人体一切生命活动的总体现，而从狭义上讲，人的意识、思维、性格、意志、情感等均处在心的统帅之下。《灵枢·本神》[5]曰：“任物者谓之心。”任者，使也，物，指人体之外的外界，人体与外界的一切感知与交流，都离不开心神的主导作用。《灵枢·大惑论》[5]曰：“目者，心使也”，人类从外界获得的信息中，80%以上通过视觉获得，目为心之外窍，是连接心与外界的门户。《银海精微》[9]曰：“夫眼者，乃五脏之精华，如日月丽天，昭明而不可掩者。”《审视瑶函·目为至宝论》[10]曰：“神光者，谓目中自然能视之精华也。”光，指双目视物的生理功能，此功能的实现赖于五脏六腑之精的充养。《灵枢·大惑论》[5]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，神，指目视物的生理功能靠心神的统领，神光，可以理解为对目视物功能的高度概括，也可理解为目视物功能正常运行的外在表现，即有神之目。

中医学强调情志致病的重要性，《素问·阴阳应象大论》[4]曰：“人有五志化五气，以生喜怒悲忧恐。”五志分属于五脏，心在志为喜，肝在志为怒，肺在志为悲，脾在志为思，肾在志为恐，但总体上受心神的统御。现代社会，不同年龄阶段面临的精神压力不同，焦虑抑郁状态不仅见于年轻人，也是老年人常见的心理问题，研究[11]显示，我国有焦虑抑郁心理的老年人占老年总人口的40%。《灵枢·天年》[5]曰：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰，苦忧悲。”心气是心神的物质基础，心气虚则心神统摄能力下降。肝主疏泄，调畅情志，心肝互用，共同维持正常的精神情志活动，而随着心肝气衰，生理上心肝调畅情志的作用减弱，情志不畅则抑郁多发。“三高”、目病、情志病之间存在内在联系，研究[12-14]表明，中国2 型糖尿病患者抑郁症发生率为10.8%，高血压病患者抑郁患病率为15%左右，心血管疾病患者的情绪障碍发生率高达40%～50%。而临床上，因情绪，如愤怒、忧悲、焦虑而突发或渐发眼病亦常见，早期有研究[15]显示眼病患者不分年龄、性别，普遍具有抑郁焦虑倾向。

视网膜具有高代谢性，“三高”与代谢障碍密切相关，且“三高”兼抑郁服用抗抑郁药物更加重了体内代谢水平的紊乱，同时，焦虑抑郁状态影响肝主疏泄功能，也进一步加重了机体气血失和的状态。视觉是人类获取外界信息的主要来源，目病多导致视力逐渐或突然下降，或视物模糊、变形等，甚至光感，终致失明，目病患者时刻处在失明的忧虑之中，进一步加重其焦虑抑郁状态。当“三高”、目病、情志病合病时，三者中任意一项病情控制不稳定都增加了另外两项病情加重的风险，形成恶性循环。所以，在临床中，调养心神、调畅情志是必要的。

3 目承心火，君相安位

“夫火在目为神光。”[10]，中医学以五行对应五脏，运用取象比类法，把火的形态及性质概括为炎上的生理特性，引申为具有光明、上升、温热性质的事物或现象。心在五行中属火，心者君主之官，心火又称君火，而相对于心火，其他脏腑之火均称为相火。《审视瑶函·目为至宝论》[10]曰：“夫神光源于命门，通于胆，发于心，皆火之用事。”命门作为独立概念最早见于《难经》[16]左肾右命门学说，经过历代演变，后世对于命门学说各有理解。《素问·天纪元大论》[4]曰：“君火以明，相火以位。”刘完素[17]基于此理论，在难经基础上，首创命门之火学说，谓之“右肾属火……七节之傍，中有小心，是言命门相火也”。命门为相火之源，藏精生血，主三焦元气。君火在上，心阳上腾，目承心火而发越神光。命门之火秘藏在下，为人身元气之根本，命门之火潜藏守位，则心阳充盛，神光充明。

《类经附翼》[18]曰：“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。”命门，是对肾之阴阳生理功能的概括。肾藏先天之精，化生元气，人从幼年开始，以先天之精为基础，不断得到后天之精的补充，“五八肾气衰”[4]之后，人体便由巅峰状态持续下滑。《景岳全书》[18]曰：“命门为元气之根……五脏之元气，非此不能发。”命门之火随肾精渐亏，命门火衰，而五脏元气不能发而亏，心阳动力减弱，《审视瑶函·目为至宝论》[10]曰：“火衰则有昏暝之患。”，心阳虚衰，则易发眼底病致视物不清。现代研究[8][19]显示,年龄是“三高”导致心血管疾病并发症的重要危险因素，随着年龄的增长，心血管并发症的发病率逐渐增加。心阳鼓动血脉循行全身，随着年龄增长，心阳势弱，而目居高位，阳不达所，目失所养而发病。年龄本身也是眼底病发生的危险因素，“三高”患者的病程随年龄增长而延长，机体长时间处于代谢失衡的状态，兼之久病体虚，耗气伤神，故眼底病的发病率也随之增长。

4 小结

“三高”是心疾与目病的共同危险因素，其影响心血管和眼底病的病理表现也有共同之处。笔者从3个角度分析目与心的关系：一者从脉，心气推动气血运行的功能；二者从神，心神统御神光发越；三者从火，目承心火而能视物。基于以上分析，临床治疗“三高”并发心血管疾病及眼底病时，可以考虑从益心气，养心神，壮心阳的角度治疗，以期开辟治疗眼底病的新思路。