从“眼天年”浅析年龄相关性黄斑变性的卫生之道

李晓宇，梁丽娜，高云，许凯，李亚敏，周维，黄子杨

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）多发于50岁以上的中老年人，是一种随着年龄增加，发病率逐渐上升并导致视力下降的常见眼病[1]，是发达国家老年人的首要致盲性眼病，在我国的发病率亦成逐年上升之势[2]。天年即应尽的寿数，《黄帝内经》[3]认为人的自然寿命应在百岁以上，终其天年，有长寿之意。“卫”为保卫、维护，“生”为身体、生命，“卫生”即保全身体、维护生命之义；“卫生之道”指预防疾病、保持健康所采取的一系列防治疾病、维护健康的措施。中医素来强调摄生的重要性，认为脏腑官窍各有其“天年”，而AMD患者能够年皆度百岁而动作不衰者，必遵从“卫生之道”。故本文从“眼天年”的角度切入，浅析AMD患者的卫生之道。

1 “眼天年”观点的提出

中医学摄生理论博大精深、源远流长。《黄帝内经》作为中医四大经典之一，对摄生观多有诠释和论述，对人类疾病预防有重要的指导意义。“天年”一词出自《素问·上古天真论篇》[3]，书中曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”又《灵枢·天年篇》[3]言：“人生十岁，五脏始定……四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定……五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚……”。脏腑官窍亦各有其天年，遵循生长壮老已的自然规律，各有其生理作用及病理表现。眼作为人体重要官窍之一，亦有其生长衰亡的规律，若使神光长久不衰，须重视“卫生之道”，方可达到“天年”的状态。法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，却老全形，方可达到眼之“天年”。

2 AMD的病因

AMD 是与年龄相关的眼部黄斑退行性疾病。中医古籍虽未对AMD有明确的病名记载，但根据其临床表现可归为“视瞻昏渺”“视直如曲”等范畴。《证治准绳·杂病·七窍门》[4]载：“若人五十以外而目昏着，虽治不复光明……目光渐衰。”古代医家认为其病位在眼，与肝、脾、肾3脏密切相关，对其病因亦有论述，笔者从自然生命进程的角度分析AMD患者眼衰老的原因。

2.1 阳明脉衰，生化乏源

“女子五七，阳明脉衰，面始焦”，阳明之脉散布于面。《兰室秘藏·眼耳鼻门》[5]载：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则不能归明于目矣。”阳明为多气多血之经，后天水谷之本。阳明之气即为脾胃水谷之气[6]，其源源不断上输于目，则目视光明；目窍居于人体高位，脾升阳，使清阳上达目窍；脾统血，而目为血脉之宗，血于目络之中运行而不外溢，依赖于脾之统摄。AMD 患者年老脾虚或长期饮食不节，后天之本乏源，可见黄斑区萎缩；精微不化，津液不能输布，则黄斑区发生退行性改变；脾失健运，运化无力，则湿浊上泛于目，可见玻璃膜疣、渗出等；气滞血瘀或统摄失司，则瘀血外溢，可见眼底血症。

2.2 天癸竭，天真衰

“天”为天真，“癸”即癸水，天癸即肾精。《黄帝内经》认为肾脏是化生天癸、贮藏癸水的器官，而生命的根本在于“天真”，即肾精[7]。《灵枢·大惑论》[3]云：“目者，五脏六腑之精也”，肾主水，受五脏六腑之精而藏之，故精充则目明；肾生髓，《医林改错》[8]中云：“两目即脑汁所生……系如线……所见之物归于脑”，进一步阐释了肾-脑-眼的内在联系。肾寓真阴真阳，为水火之脏，《证治准绳·眼目集》[4]云：瞳神乃“水火之精华”，瞳神之阴阳为视觉产生的基础。目中真气发于元阳，行于目络，是推动目中气、血、津液运行的原动力，真精源于肾精，由肾中所藏先天之精与脾胃后天之精转化而成，神光则是命门之火于目中的表现。故天真充沛、肾气有余、气脉常通，阴阳和抟是视物的根本物质基础。而AMD患者多发于老年人，阴精耗损，命门虚衰，精血不能上承于目，目中之火无以生，则神光黯淡；肾虚鼓动无力，主水失司，则易痰饮积聚；若阴虚虚火上炎，则可灼伤脉络、视力骤降。

2.3 筋不动，肝气衰

足厥阴肝经连目系，肝主筋，赖肝气充养。肝开窍于目，目为肝之外候，肝气直接上达于目，肝和则目能辨五色。《审视瑶函》[9]言：“真血者……乃滋目经络之血”，肝藏真血，升运于目，可调节血量与血质，以供视物所需。肝肾同源，精血同源，AMD 患者年老肝肾不足，营血亏虚，不能上荣于目，则两目昏花；肝肾阴虚，精血不足，则目失所养；若情志不畅，肝郁气阻，疏泄失职，则成瘀成痰；肝条达气机，气不行水，则眼底渗出、黄斑水肿；久郁化火，气火上逆，伤及营血，迫血妄行，则眼底出血。

3 AMD的病机

现代医学对AMD发病机理尚不明确，认为其可能与遗传、代谢、营养不良、慢性光损伤，免疫异常等因素有关。中医学对此病有其认识，《证治准绳·眼目集》[4]载：“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者”，认为此病以虚为本，因虚致病。然于临证过程中往往虚实夹杂，故从“眼天年”出发，分析AMD可能出现的病理变化。

3.1 六淫伤人，相代于眼

阳因而上，卫外者也。六淫侵袭人体肌表，首先犯卫，外感邪气伤阳，阳气受损，机体阴阳平衡失调。若伤及气分，气伤壅闭不通，阻碍津液运行，则为水肿；伤于血分形成瘀血，则为血肿。AMD 患者年老体弱，邪之所凑，其气必虚，而眼内气机与全身气机相联系，外邪所引发的全身气机不畅，同样会引起眼底气机不畅，从而导致眼底水液代谢失常。紫外线为诱发AMD的常见外邪，紫外线和可见光尤其是蓝光，会对视网膜造成光损伤，诱导AMD 的发生，增加其发病率[10]。

3.2 情志内伤，脉络绌急

脉络绌急指情志过极、过劳等各种原因引起的类似于西医血管痉挛的状态。若不能遵循卫生之道，情志过极，使机体内伤，亢奋状态长期不被纠正，易诱发或加重眼底血管的病变。《原机启微》[11]中对于情志改变所引发的眼病设立了专篇论述,如：“七情五贼劳役饥饱之病”“气为怒伤散而不聚之病”；《银海指南》[12]则对情志相关眼病的病因、病机进行了论述，认为此类疾病病因以郁为主，治疗应配合情志疏导。金威尔等[13-14]重视情志因素对眼窍功能的影响，认为心神不宁、精神涣散、心烦易怒等情志异常会对机体全身状态带来不利影响，故治疗AMD时，往往予疏肝理气、调畅情志之品。

3.3 辟积煎厥，伏火内生

人体处于一种阴平阳秘的动态平衡中，外感邪热或内生阳热，蓄积不散，妄动而为邪热。“辟”是潜藏、隐蔽之意，“积”是积累、长期存在之意，“煎厥”即对亢阳火热表现的描述。眼煎厥为目盲乎不可以视，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。火邪日久，潜伏于脉络之中，脉流薄疾，迫血妄行，损害脉络结构及功能。中医学认为，烟草性温燥，烟雾以火热为本，吸烟是导致火热毒邪的病因之一，是AMD 常见的危险因素，庄曾渊等[15]认为，烟雾中含有火毒，属阳、属火，味辛，性燥，熏灼耗伤精液，为火热阳邪，易伤阴分致病。因此，临床对于有吸烟史的AMD患者的治疗，应注意凉血化瘀法的应用。

3.4 饮食失宜，肠胃乃伤

人由先天之精所生，赖后天之精供养而成，而后天之精即脾胃运化水谷之精，故饮食是维持生命与健康的必要条件。饮食自倍，肠胃乃伤，若过饱或过饥，饮食失度，则损伤脾胃运化功能，出现聚湿、化热、生痰等病理改变；若饮食不洁，进食污染腐败变质等物，则易导致胃肠功能紊乱。ROWAN S等[16]研究发现，高含糖量饮食小鼠相比低含糖量饮食小鼠更易患AMD，同时进一步发现高脂饮食会加剧AMD，增加小鼠的肠道通透性，继发全身炎症，诱发脉络膜新生血管的形成[17]。ANDRIESSEN EM等[18]报道饱和脂肪酸含量则与AMD 的患病率成正比，富含脂肪的饮食会改变肠道微生物组成，导致AMD。

4 “眼天年”的卫生之道

4.1 调饮食，健脾胃，精血生化有源

脾胃为后天之本，气血生化之源。李东垣在《脾胃论》[19]云：“胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病”，《兰室秘藏》[5]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上灌于目……目者血脉之宗也，故脾虚……不能归明于目矣。”脾胃摄纳水谷，运化五谷精微，源源不断的提供气、血、津液使人体脏腑官窍之机能得以正常发挥。RINNINELLA E 等[20]认为，摄入更多的抗氧化剂如维生素A、C、E 及叶黄素的人群AMD 患病率较低，因此抗氧化剂对视网膜起到一定的保护作用。梁丽娜等[21]对“肠-眼轴”进行探索，推测通过调整肠道微生态可以对AMD起到防治作用。

4.2 抟精神，通神明，调整机体状态

“抟”有善于之义，“抟精神”即善于调整机体自身状态，使其适应外界变化，“通神明”则掌握机体内部运动规律。机体自身的调节尤为重要，失之则影响五脏功能，九窍闭塞不通。故内障眼病需阴阳和抟，注重眼自身的调节。同时，AMD 患者应注意自身状态的调节，目前研究[22]表明，体育运动可以降低中期和晚期AMD的发生风险，同时还发现规律的体育锻炼（≥3次/周）可以使女性中期AMD的发生率降低22%。

4.3 避光毒，戒烟酒，谨防外邪侵袭

《黄帝内经·素问》[3]云：“邪乘虚入，是谓虚邪。窃害中和，谓之贼风。”气候、环境等外因均是致病因素，应趋利避害，防止外邪侵袭人体。外邪不能独伤人，AMD 患者正气渐弱，两虚相得，故而发病。光损伤是AMD常见的危险因素，平日佩戴防紫外线眼镜、太阳镜、戴太阳帽等措施可做到有效防护[23]。目前，已证实吸烟是AMD 的主要危险因素之一，吸烟可引起氧化损伤，激活免疫系统，导致血管内皮发生改变[24]，亦有研究[25]显示，饮酒可以增加早期AMD 的发病率，因此，养成良好的生活习惯，戒烟慎酒，对AMD防治具有积极的作用。

4.4 志意治，清气顺，保持情志舒畅

“志意”包括人的精神、情志，若精神饱满，情志正常，人体清气则顺应自然界清气有规律地运行，维持人体机能的平衡与稳定。若七情内伤，精神抑郁，则内伤五脏，累及官窍。情志影响人体气机，保持情志舒畅，肝喜条达，对眼部气机及水液代谢的调节起积极作用。

4.5 治未病，早防治，延缓病情恶化

《素问·四气调神大论》[3]言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”；《金匮要略》[26]云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”治未病思想包括“未病先防”“既病防变”2 个方面。启示中老年人日常应注意养生防护，以免发生AMD 等病变；若患病，则应在疾病早期阶段应定期复诊，积极治疗，培育正气，防止疾病从早期向晚期发展，或从干性向湿性恶化。

5 小结

张仲景于《伤寒论·序》[27]中提及：“若是轻生，彼何荣势之云哉”，由此可见，“尽天年，度百岁乃去”，是人的最高追求。人可“尽天年”，完成自然寿数，而人又是一个有机整体，脏腑官窍各应达其“天年”。眼作为人体重要官窍之一，有其自身生长壮老已的过程，若先天不足，则伤其天年，若后天有损，亦伤其天年。AMD 发病于年老者，为正气渐衰阶段，故重视眼的“卫生之道”，虚则补之，实则泻之，顺四时，避外邪，畅情志，节饮食，通神明，则可延缓眼衰老，保持神光长久发越，以达“眼天年”。