双泪小管置管术治疗泪道阻塞的临床方案

中国中西医结合学会眼科专业委员会泪器病学组，中国医师协会眼科医师分会泪器病专业委员会

泪道阻塞是眼科常见病，持续性溢泪是泪道阻塞的主要临床表现。双泪小管置管术是目前治疗泪道阻塞的主要方法之一[1-5]。临床实践[1-2,6-7]表明，经泪小管内镜下泪小管成形以后，行双泪小管置管术可明显提高泪囊前泪道阻塞的治愈率。由于地区、经济与医疗发展不平衡，在双泪小管置管术推广与普及过程中，存在手术适应证把握不准确、手术操作不规范的情况。部分医生甚至简单地按照“厂家的说明书”冒然进行手术操作，而导致效果不佳，甚至造成严重并发症的情况时有发生。为规范双泪小管置管术的临床使用，中国中西医结合学会眼科专业委员会泪器病学组和中国医师协会眼科医师分会泪器病专业委员会组织有关专家经过讨论建立本方案，内容包括双泪小管置管术的定义和分类、双泪小管置入式人工泪管的种类及优缺点、手术适应证和禁忌证、术前准备、麻醉及手术操作方法、术后处理及随访、注意事项等，为临床医生提供手术指导。

1 双泪小管置管术的定义和分类

双泪小管置管术（bicanalicular intubation），又称“双泪小管置入式人工泪管置入术”，是经过上、下泪小管分别置入人工泪管的两端，两端在泪总管汇合后经泪囊、鼻泪管进入鼻腔，在泪道内形成一环形回路的一类泪道置管手术[5]。人工泪管的两端汇合后多数需在鼻腔内打结固定在一起，也有部分人工泪管的两端不需打结固定。在国内有多种术语来表示这种人工泪管，如：环形管、C 形管、U 形管等，但因这些表述不够准确，未被广泛采用。目前，双泪小管置管术，按发明者可分为：Crawford 泪道置管术[8]，Ritleng 泪道置管术[9]，双节棍式硅胶管置入术[10]、TaoⅠ型泪道置管术[3]等。虽然，以上置管术的操作方法有所不同，但都符合双泪小管置管术的特点，所以将其归为同一类置管术。为了促进科技术语的统一，也便于国际学术交流中英语和汉语术语的互译，建议统一使用规范的术语：双泪小管置管术。

2 双泪小管置入式人工泪管的种类及优缺点

2.1 不同置入手术方法所配套的种类

Crawford 泪道置管术选择使用的是Crawford管；Ritleng 泪道置管术选择使用的是Ritleng 管；双节棍式硅胶管置入术可选择使用FCI Nunchaku 管、Lacriflow 管、RS 管等；TaoⅠ型泪道置管术可选择使用RT双泪小管置入式人工泪管、RS-2管等。

2.2 按置入过程中是否打结分类

可分为2 类，即需要在鼻腔打结固定的人工泪管和不需要在鼻腔打结固定的人工泪管。

2.2.1 需要打结的人工泪管的优、缺点（1）优点：在置入过程中，可以通过鼻泪管扩张条扩张鼻泪管，减少人工泪管被误置入鼻泪管黏膜下的可能性；并且在泪小管断裂病例的修复手术中，可以通过在鼻孔外侧同时向下方牵拉人工泪管的两端，促使泪小管断端的两侧组织自然紧密贴附，有助于泪小管吻合和眼睑裂伤缝合于正常生理位置，从而减少发生组织错位的可能。（2）缺点：有的双泪小管置管法（如Crawford 置管法），术中的人工泪管自鼻腔引出的过程有时较为困难，会造成患者不适，甚至造成黏膜损伤及鼻出血。另外，由于人工泪管打结固定于鼻腔，会造成患者术后鼻腔异物感以及增加逆行感染发生的可能性。

2.2.2 不需要打结的人工泪管的优、缺点（1）优点：人工泪管的两侧段较粗，可作为自身的自固定的装置；置入方便，且置入后人工泪管两端少量暴露于鼻泪管下口，不需要打结固定在鼻腔内；比较适合于泪囊前泪道阻塞合并有结膜松弛症和泪阜肥大，需要同时行双泪小管置管手术治疗的患者，因该型人工泪管是沿着泪液流动方向顺行置入泪道，手术中结膜和泪阜的切口受鼻腔污染的可能性较小；人工泪管置入以后在鼻腔内暴露少，发生逆行感染的可能性也较小，也比较适合于仅有泪点狭窄或阻塞以及轻度泪小管狭窄或阻塞的患者。（2）缺点：人工泪管容易被患者从内眦侧不慎牵拉脱出，且一旦被拉脱出，难以复位；该管两侧段粗大，中间段细小，术后泪点发生扩大变形的机率较大。

3 双泪小管置管术的适应证和禁忌证

3.1 适应证

（1）泪囊前泪道（包括泪点、泪小管、泪总管）阻塞和重度狭窄。（2）泪小管断裂和泪小管炎手术治疗。（3）成人鼻泪管狭窄或轻度阻塞。（4）成人慢性泪囊炎早期。（5）儿童膜性泪道阻塞，单纯探通治疗无效患者[1,3,11]。

3.2 禁忌证

（1）泪道急性炎症者。（2）泪囊可能存在多个分隔脓腔的泪囊黏液囊肿患者。（3）先天无泪囊、泪囊或鼻泪管毁损严重及泪囊萎缩者。（4）骨性鼻泪管阻塞患者。（5）泪道肿瘤患者。（6）全身疾病无法耐受手术者[1,3,11]。

4 双泪小管置管术的术前准备

4.1 询问病史

包括溢泪的时间、程度以及是否伴有溢脓、外伤史、过敏史、用药史、家族史。

4.2 眼科专科检查

常规眼科检查，重点在于明确患者视力、眼压、眼表及内眼情况。（1）裂隙灯显微镜检查：重点观察泪点形态及位置，是否伴有睑缘炎症及眼表炎症。若为泪小管断裂者，需要观察眼睑裂伤的范围、深度以及伤口清洁程度，并同时初步检查是否可见两侧的断端。（2）诊断性泪道探查冲洗：目的在于明确阻塞的部位以及程度。若为泪道外伤，则需要探查泪道损伤的位置及程度。并经过未损伤的泪小管探查冲洗明确鼻泪管是否有阻塞。

4.3 泪道影像学检查

行泪道计算机断层扫描（computed tomography，CT）造影三维重建检查（或泪道CT 造影水平+冠状位检查）[3,5,11-12]，若无条件，也可行泪道X 线造影检查，通过造影剂存留的部位，判断阻塞的部位以及程度，同时，观察泪囊窝及骨性鼻泪管形态以指导人工泪管置入。若为新鲜泪道外伤，则不需要注入造影剂，阅片重点观察是否有眶壁以及骨性鼻泪管骨折和变形。

4.4 鼻腔检查

排除严重肥厚性鼻炎和重度萎缩性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔和下鼻道肿物等鼻部疾患，观察鼻泪管下口的位置及形态。必要时行经泪小管内镜检查，排查泪道内异物和结石等。

4.5 术前操作

术前给予患者抗菌药滴眼液点眼，注意患者药物过敏史，避免使用可能导致患者过敏的抗菌药滴眼液。充分交代手术目的及风险。术前1 d 剪鼻毛。手术当日冲洗结膜囊。

5 双泪小管置管术的麻醉

成人一般采用局部麻醉，包括滑车下神经、筛前神经、眶下神经鼻侧支阻滞麻醉，下鼻道黏膜麻醉（可选用含1∶100,000 肾上腺素的1%丁卡因或者奥布卡因等），眼表面麻醉（眼表面麻醉剂点术眼3 次）；也可以采用全身麻醉，可配合泪道内灌注麻醉（利多卡因注射液等）。儿童一般采用全身麻醉。

6 双泪小管置管术的操作方法及程序

6.1 置管前操作

（1）泪点扩张器扩张上、下泪点，如泪点狭窄或膜闭，可先用巩膜咬切器咬切泪点，使之恢复成正常形状。（2）冲洗泪道，确保冲净泪囊内脓液，再次确定泪道阻塞部位。（3）用泪道激光打通阻塞部位，或者用泪道探针探通泪道。有条件可在经泪小管内镜下操作，更加精准。

6.2 置入人工泪管

6.2.1 Crawford 泪道置管法 将Crawford 探针的两末端分别从上、下泪点插入，经泪小管、泪总管入泪囊，旋转约90°再经鼻泪管至鼻腔。使用专用钩将探针的尖端橄榄球部钩住，将探针及人工泪管拉出鼻腔外。人工泪管的两端在鼻腔汇合，在鼻前庭打结固定。剪除鼻孔外多余的人工泪管，管末端藏于鼻前庭。

6.2.2 Ritleng 泪道置管法 将特制空心带凹槽的探针自下泪点经泪小管插入泪囊，继续向下插入鼻泪管并通过阻塞部位进入鼻腔。将聚丙烯导丝经探针末端漏斗形开口穿入，当引导线进入鼻腔时，用导丝钩从鼻腔钩住导丝，将导丝引出鼻孔，再缓慢往上退出探针，退出时导丝经过探针凹槽缝隙留置在泪道和鼻腔内。从鼻孔侧牵拉2根导丝将硅胶人工泪管的两端拉入鼻腔，固定方法同上。

6.2.3 TaoⅠ型泪道置管术 用探通导引针插入上泪点，经过泪小管、泪囊、鼻泪管入鼻腔。下推记忆导丝使之直接从鼻泪管下口引出鼻孔，用3-0 丝线穿过导丝中间，反折做成的线套从上泪小管拉出上泪点，将人工泪管的一端穿过线套反折处，从鼻腔侧牵拉牵引线，把人工泪管的一侧端经上泪点置入泪道，再经鼻腔出鼻孔。同样的操作完成经过下泪点的线套，并把硅胶管的另一端经过下泪点置入泪道，再经鼻腔出鼻孔。固定方法同上。

6.2.4 双节棍式硅胶管或RS 管置入术 将内插不锈钢针芯人工泪管分别自上、下泪点插入泪小管，达骨壁时垂直向下插入鼻泪管。将不锈钢针芯退出，人工泪管两端汇合后自固定于泪道中，无需打结。

6.3 人工泪管鼻腔内固定的方法

双节棍式硅胶管双侧端汇合后不需要在鼻腔打结固定，其余的双泪小管置入式人工泪管双侧端汇合后，通常需要在鼻腔打结固定。打结固定时，可将人工泪管双侧头端向外牵拉，用5-0 丝线打结，线结位于鼻孔内侧距离鼻翼0.5 cm 处。为预防术后人工泪管自内眦部分脱出后，鼻腔内无剩余段可回拉复位，可在人工泪管打第1 个固定结的上方1～1.5 cm 再打1 个线结。当人工泪管自内眦脱出至此线结到达泪总管时，可阻止人工泪管继续脱出，在鼻泪管下口处尚可见部分人工泪管，便于从鼻腔回拉人工泪管，使脱出的人工泪管复位。

7 双泪小管置管术的术后处理

7.1 术后用药

术后2～3周常规点抗菌药滴眼液，呋喃西林麻黄碱滴鼻液和复方薄荷油滴鼻剂滴鼻，每日3～4次，必要时可加用糖皮质激素滴眼液，每日3～4 次；必要时还可全身抗菌药治疗3 d。过敏性鼻炎患者可同时配合抗过敏鼻腔喷雾剂，每日1～2 次，治疗7～14 d。使用糖皮质激素滴眼液期间注意监测患者眼压，一旦眼压升高，立刻停用，必要时给予降眼压药物治疗。

7.2 术后复查

术后第1 个月，每7 d 复查1 次，用抗菌药+糖皮质激素注射液或者滴眼液冲洗泪道；第2 个月，每14 d 复查1 次；第3 个月，每14～21 d 复查1 次；其后每个月复查1次。

7.3 术后取管时机

术后3～6 个月，根据患者溢泪改善情况和泪道探查冲洗情况，决定是否取出人工泪管，此期间解剖性成功以及功能性成功后可考虑取管。出现并发症时可提前取出人工泪管。特殊情况可延迟取管，取出人工泪管的具体时机根据病情由医生决定。

7.4 术后中医治疗

在中医中药方面，据文献[13]报道，术后可选用中药制剂进行泪道冲洗，例如鱼腥草注射液、复方一枝蒿冲洗液、千金秦冲洗液等，也可选用中药汤剂口服[14]，通过清热解毒、除湿消肿及活血化瘀促进术后的恢复。

8 双泪小管置管术的术后并发症及处理

8.1 鼻出血

通常发生在术后早期，多见于置管过程中鼻黏膜损伤所致，可用呋麻滴鼻液收缩黏膜血管止血；必要时请耳鼻喉科医生会诊处理。

8.2 人工泪管从内眦侧脱出

若为双节棍式硅胶人工泪管，经消毒以后可在人工泪管中段端插入原探针，重新置入泪道。其他类型人工泪管脱出后由于末端有缝线打结固定，通常难以完全自内眦脱出，线结可能被固定于鼻泪管泪囊，甚至泪总管处。先通过鼻内镜检查患侧的鼻泪管下口，判断是否仍可见人工泪管的末端，若可见，在窥镜下将其往鼻孔侧轻回拉，通常脱出人工泪管可复位。若鼻泪管下口不可见人工泪管末端，说明脱出的部分较多，可在上泪点旁的人工泪管侧壁做1 个长约1 mm 的纵行穿刺口，用5 号泪道探通针自此穿刺口插入人工泪管内部，探针带着人工泪管经上泪点进入泪道出鼻泪管下口，此时鼻内镜下观察鼻泪管下口，可见人工泪管套环，用小钩勾出人工泪管末端，往鼻孔方向牵引，即可复位脱出的人工泪管。如前述，为预防人工泪管从内眦侧脱出后难以从鼻腔回拉复位，可在人工泪管末端打双线结固定。

8.3 泪点和泪小管撕裂

手术过程可能导致泪点和泪小管撕裂，为避免该并发症发生，手术操作务必动作轻柔。术后远期出现泪点撕裂，可能因为眼表炎症或泪道炎症反应过重所致，术后可给予糖皮质激素类滴眼液减轻炎症反应。若泪点撕裂严重，需要提前取出人工泪管，必要时做泪点修复手术。

8.4 继发性泪小管炎

极少数患者双泪小管置管术后会继发泪小管炎，多因异物刺激所致，主要表现为泪道内炎性分泌物，泪点红肿。若炎症反应较轻，可滴用抗菌药和皮质类固醇激素类滴眼液。若炎症反应较重，则需要取出人工泪管。

8.5 泪点和泪小管肉芽肿

较为少见，通常为人工泪管刺激所致，可在手术显微镜下去除肉芽肿，滴用抗菌药和皮质类固醇激素类滴眼液，必要时提前取出人工泪管。

9 双泪小管置管术的术后随访

术后效果评估包括解剖性成功和功能性成功。解剖性成功的标准为泪道冲洗通畅。功能性成功的标准为无溢泪症状。术后随访定期冲洗泪道，周期可根据患者情况做适当调整。随访过程中需要重点观察患者症状缓解情况，以及眼表炎症、泪点形态、人工泪管的位置和泪道冲洗情况。

取出人工泪管前，需要明确人工泪管类型，若为鼻腔内打结固定的双泪小管置入式人工泪管，可以在鼻腔内找到人工泪管的末端后，剪断内眦侧上下泪点之间的人工泪管，经鼻腔下拉人工泪管的末端，即可从鼻孔完整取出，必要时可在鼻内镜辅助下取出；若为双节棍式硅胶管，则可从内眦处直接外拉取出。

10 双泪小管置管术的注意事项

（1）术前向患者充分交代手术方式、手术效果、术后可能发生的并发症及注意事项。（2）术中操作过程轻柔，避免泪点损伤、泪道假道形成。（3）术后嘱患者做“闭嘴-捏鼻-轻吸气”动作，促进泪液引流，每日2～3组，每组3～5次。打喷嚏或擤鼻涕时，将手按于内眦部，以防气流及鼻腔分泌物上窜。（4）术后注意擦泪或洗脸时，避免将人工泪管从内眦侧拉出，一旦发现管脱出或脱落，应立即复诊。

总之，双泪小管置管术已经日益被眼科医生认识和使用，操作技术也日趋成熟，但目前存在的主要的问题是：不少医生只注重学习手术操作的具体方法和技巧，而忽略其他环节，没有经过系统培训就匆匆开展手术，治疗效果往往不尽人意，从而得出“泪道置管效果差”的不科学的结论。需要注意的是，做好手术前患者筛选、适应证正确选择、术中规范的操作，术后定期规范的随访处理，每个环节都对治愈率可能造成明显影响。手术者若能在较全面掌握泪道疾病诊疗的理论体系基础上，通过严格、系统、规范的泪道置管技术流程的培训，将有利于进一步提高双泪小管置管手术的治疗效果。

形成临床方案的专家组成员

本临床方案主要参研单位：中国人民解放军总医院眼科医学部、南京医科大学第二附属医院、暨南大学附属深圳眼科医院、北京大学国际医院、中山大学中山眼科中心、北京协和医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、徐州市第一人民医院、佳木斯大学附属第二医院、河北省眼科医院、承德医学院附属医院、甘孜藏族自治州人民医院、佛山市第二人民医院、武警后勤学院附属医院、河南省人民医院、海南省人民医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、云南大学附属医院、阿克苏市人民医院、吉林大学第二医院、山东中医药大学附属眼科医院、贵州省人民医院、沈阳市第四人民医院、鄂尔多斯市中心医院、新疆医科大学第一附属医院、哈密市中心医院、拉萨市人民医院、大连市第三人民医院、天津医科大学总医院、西安市第一医院、南昌普瑞眼科医院、沈阳市第九人民医院、南京爱尔眼科医院、唐山市眼科医院、陆军军医大学第一附属医院、沧州市中西医结合医院、郑州大学第一附属医院、烟台市烟台山医院、杭州市第一人民医院、营口市中西医结合医院、大理大学第一附属医院、大同市第五人民医院、西安医学院第二附属医院、成都中医药大学附属医院、齐齐哈尔市五官科医院、福建中医药大学附属人民医院、北京中医药大学深圳医院、武汉艾格眼科医院、浙江省人民医院、徐州医科大学附属医院

本临床方案牵头专家：陶海（专家组组长）

本临床方案主要起草人：陶海，白芳，杨代慧，叶琳，李明武，王智崇

专家组成员（按姓氏笔画排序）：王士军、王朋、王海彬、王艳、王婷婷、王智崇、王曜、白芳（执笔专家）、白萍、央京、叶琳、吕红玲、乔丽萍、庆惠玲、刘名皎、刘建巨、刘杰、刘海、朱宏伟、李光宇、李明武、陈建华、李晓东、陈琳琳、严松、张宏、张宗生、罗布次仁、欧阳高翔、杨文慧、杨代慧、杨华、杨俭伟、杨海军、杨雯、范金鲁、单秀水、郑莎、郑艳霞、周希彬、郝尚臣、郝友娟、钟建光、高晶、贾宝云、耿爽、郭胜、姬明利、莫亚、徐文双、徐朝阳、陶海、黄波、程勉征、蒋劲、潘荣海

利益冲突：在本临床方案制定过程中，所有相关参与者均无利益冲突，无企业人员参与到临床方案决策工作。

致谢：感谢对本方案做出贡献的泪器病学组全体青年委员。