喻昌论治中风病学术思想探讨及现代临床应用*

荣远航 滕 晶

（山东中医药大学，山东 济南 250014）

喻昌（公元1585-1664年），字嘉言，新建县（今江西南昌）人，明末清初著名医家，为清初三大名医之一［1］，其学术思想多总结在《医门法律》《尚论篇》《尚论后篇》和《寓意草》中。《医门法律》为综合性医书，为临证诊疗立法定律；《尚论篇》详论伤寒六经及温病证治；《寓意草》为医案集，论证医案以阐发其临床治验。中风病是中医临床治疗中具有明显优势的疾病之一［2］，喻昌在对中风病的论述中，承前人之论而阐演，逐条引申《金匮要略·中风历节病脉证并治》为立论点，结合《黄帝内经》相关论述，吸收历代医家观点，结合临床经验，提出创新见解，形成了更加系统完善的诊疗思路。其诸多观点独树一帜，为后世治疗本病提供了新思路，兹将其学术思想及当今临床应用总结如下。

1 病因病机

1.1 阳邪乘阳，本虚标实 喻昌认为中风发病的病机在于阳气虚弱，卫外不固，风邪乘虚而入；阳虚为本，风邪为标。其在《医门法律》中以《金匮要略》对中风病的论述为依据，援引仲景中风病“寸口脉浮而紧……浮者血虚，络脉空虚”“寸口脉迟而缓……缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓即为中风”，以脉测证，可见先贤早已认识到正气不足是中风发病的重要内在因素。喻氏在此基础上创新性地指出阳虚是中风发病根本，“真中风之病，乃人之数扰其阳所致”［3］“风为阳邪，人身卫外阳气不固，阳邪乘阳，尤为易入，即如偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致，又如中风猝倒，其阳虚更甚”［1］。正如《黄帝内经》所言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。阳气为生命活动原动力，是立命之本，阳气充足才能防守有力，并维持机体正常生命活动；风性善走空窍，阳虚则风居空窍，渐入脏腑，惟人体阳气充盛，防御于外而不至风邪伤人空窍肌肤，固守于内可使病邪不得传变，犹离照当空，邪气毕散。喻氏认为房劳过度最伤阳气，为中风病最常见病因，肾为先天之本，乃藏精之处，亦为一身阳气之本，此乃命门之火、龙雷之火，房劳过度最易伤肾中真阳，导致命门火衰，阳虚风中。现在临床也逐渐认识到阳虚在中风发病中的作用，如王永炎［4］教授总结出中风病“阳（气）虚化风”的发病新机制，并运用益气温阳通络法治疗，取得良好临床疗效。唐农等［5］在扶阳思想的指导下，提出了中医治疗中风病的“次第治疗”，最终落脚在温补下焦元阳，温阳以令阳气固密，从而恢复阴阳升降调和状态。

1.2 外风入里，体质为合 在阳虚邪乘的病机论述基础上，喻氏吸取总结了金元医家关于中风发病的学术主张，如刘完素的“热极生风”论、李东垣的“本气自虚”论、张从正的“厥郁生风”论、朱丹溪的“痰生风”论等［6］。喻昌认为无论火、气、痰、郁，皆为人体素有之邪，即个体体质偏颇，其对于中风发病具有易感性，风从外入，可挟身中素有之邪，或火或气或痰，这些因素对于中风发病及转归起到重要导向作用。在《尚论后篇》中，喻氏指出中风病多见于富贵之人，因其“身既安逸，内风已炽，尚图乘风纳凉，沐泉饮水，以解其热”，以致“阳气郁遏不舒，加以浓酒厚味之热，挟郁阳而为顽痰，阻塞经络”［3］。平素肥甘厚味、饮醇食煿，一方面以致痰湿内生，化热生火，痰热壅盛，气运不畅，久则热盛阳旺；风为阳邪，同气相求，故其对风邪更具有易感性。另一方面肥甘太过之人多肥胖，《古今医鉴·中风》曰“肥人多有中风，以其形盛于外，而气歉于内也”。形盛气衰，卫气虚弱，腠理疏松，容易招致风邪侵袭而发为中风病。喻昌的中风病体质易感观点，体现了“治未病”思想，对于当今体质辨识防治中风具有指导意义，如范小璇等［7］对出血性中风病易感人群的中医体质特点进行研究发现，阴虚质、血瘀质、痰湿质是出血性中风患者最常见体质类型，从而预判中风发生，将干预时机提前，降低中风发病率和致残率。王桂倩等［8］基于体质构建缺血性中风病复发风险评估模型，能改善中风复发的早期预防。

2 诊 法

2.1 四诊合参，脏腑辨证 喻昌重视诊断过程信息资料的全面搜集，强调四诊合参，《医门法律》开篇即论望色、闻声、辨息、问病、切脉等诊法；喻氏崇尚脏腑经络之学，《医门法律》首卷强调需明脏腑经络之病位，所列病证多以脏腑辨证而论［9］。在中风病的诊断中，喻昌一改中风病中经络、中脏腑的辨证思路，承袭《黄帝内经》“五脏风”理论，将四诊合参融入脏腑辨证中，认为“风”中于不同脏腑后临床表现各不相同，可据其症状进行定位诊断，为临床治疗提供依据［10］。如肺中风可出现时咳，眉上色白，口燥而喘，身重肿胀，与肺主司行水和呼吸功能异常，以及营卫失和有关。肝中风可见善悲善怒，面色苍，咽干，女子目下色青，头目瞤动，胁痛，与肝气升动太过，亢逆于上有关。心中风见善怒吓，言语不利，唇色赤，翕翕发热，心痛而自烦发热，脐跳动，与邪伤心神，真阴不守，心火上炎有关。脾中风见身体怠惰，四肢不欲动，厌食，胸中短气，鼻上色黄，与脾主运化功能失司，且清气不升有关。肾中风见面肿，脊痛不能正立，二便不通，面色黑，与肾气不能蛰封收藏有关。强调风中入脏，最防进入于心。“五脏风”理论始于《黄帝内经》，喻氏继承并加以补充，前述五脏中风症状，后详细论述其病机，是中风病辨证论治的新思路。既往对于中风病因病机认识多认为是阴阳失调，气血逆乱，病位主要在肝肾，而近年来对于五脏中风理论的挖掘受到更多关注，如倪伟等［11］从五脏论治脑中风，并以经脉通五脏为依据，五经配伍以调五脏，成为针灸治疗脑中风的一大特色。常璐璐等［10］从五脏生理功能及特性对五脏中风表现及治疗进行论述，突出了中风病脏腑辨证的优势。

2.2 以脉测证，兼辨预后 喻氏重视脉诊在疾病诊治中的作用，在中风病的诊断中，认为外风挟旧邪，或火、或气、或痰，必然呈现于脉，因此可以通过脉的变化协助诊断。“兼寒则脉浮紧，兼风则脉浮缓，兼热则脉浮数，兼痰则脉浮滑，兼气则脉沉涩，兼火则脉盛大，兼阳虚则脉微，亦大而空，兼阴虚则脉数，亦细如丝。阴阳两虚则微数，或微细，虚滑为头中痛，缓迟为营卫衰，大底阳浮而数，阴濡而弱，浮滑沉滑，微虚散数，皆为中风”［1］。脉诊亦可判断中风病预后，如“虚浮迟缓，正气不足，尚可补救；急大数疾，邪不受制，必死无疑”［1］，中风病的预后取决于邪正交争的结果，而正气虚实和邪气盛衰都可反映于脉，故脉诊可以预测中风病走向，正如《黄帝内经》所说“经脉者，所以能决生死处百病，调虚实，不可不通”。脉诊作为一种客观依据对于中风病的诊断具有重要意义，尤其对于伴有意识或言语障碍的患者，通过脉诊能够及时准确地了解其疾病状态，苏宁［12］归纳出中风病常见弦、滑、细脉，以及相兼脉特征，并根据病程中脉象变化推断转归预后，从而指导辨证用药，提高了临床辨证施治的质量。

3 治疗

3.1 驱风之中，兼填空窍 《医门法律》指出中风治疗第一要义乃“驱风之中，兼填空窍”。风从外入，故因势利导，随其性、就其近宣导驱除之。喻昌认为大小续命汤用麻黄、防风等解表药居多，正在于给邪出路，使内邪从外而出，“从外入者，以渐而驱之于外”［13］。即使病久体虚，邪入已深，喻氏认为仍有“一气微汗之法、一旬微利之法”［3］。填空窍即补虚，气虚阳微，召外风相投，故治疗应注重补虚扶正，正气一足，外风自然不复入。喻昌首推《金匮要略》侯氏黑散为代表，方中防风、桂枝、菊花驱风达表，而人参、白术、茯苓、干姜、细辛、川芎、当归等均为扶正补虚温阳而设，方中气血双补，温阳通络为治其本，清热熄风则为治其标。原方方后注云“温酒调服……常宜冷食，六十日止，即药在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力”。喻氏对此进行阐发，借酒温散之性以通血脉、行药势、驱风邪；“空虚若谷，风自内生”［1］，故令进冷食，如此药物在体内排出延缓，令药积腹中不下，意在填塞空窍，空窍满则内而旧邪不能容，外而新风不复入矣。驱风之中，兼填空窍，此为中风病虚实标本兼顾之法。本病的临床治疗尤其强调标本缓急，急性期病势迅猛，要当急救治标为先，临床研究发现在脑血管病急性期应用祛风剂如大秦艽汤，能有效改善血液流变学、影像学及神经功能等指标［14］。临床急性期后，常以正虚邪恋、虚实夹杂为主，治疗又应驱邪扶正兼顾，补虚治本为主，以侯氏黑散、小续命汤为代表，常用防风、菊花、桂枝、麻黄、葛根等轻散在表之风，黄芪、人参、附子、干姜等温补在里之虚损，临床又应根据气、血、阴、阳虚损程度不同，不应仅局限于喻氏补阳之说，益气、养血、滋阴，皆可随证用之。

3.2 明辨病程，多法并用 风邪中人，有在经络脏腑深浅之不同，故治法各殊，应根据病程、病位不同因势利导、驱邪外出。“风初中络，即不可引之入经，中经即不可引之入腑，中腑即不可引之入脏”［16］，在具体治疗上，喻氏指出初起邪在经络，只宜宣散，可用小续命汤加减、搜风丸等；经络及腑，分辨表里深浅，随证用药；邪气入脏，口噤舌强宜辛香开痰行气，如南星汤调苏合丸、转舌膏、资寿解语汤等；邪深及肾，出现真阳上脱之症，可以黑锡丹、三建二香汤引阳回宅。针对风邪夹杂机体素有之邪，治疗上也应兼顾，《医门法律》列有下、补、和、清、宣散、开郁、导湿、豁痰等治法。此外，喻氏特别强调在中风病治疗中需要明辨虚实缓急，如风邪中脏多素体有虚，不可妄用下法，只宜在胃腑积热、内实便秘者可用下法以开其壅塞；再如治疗“口眼喎斜，邪急正缓”，宜“先散其邪，次补其正”“养血豁痰，枘凿不入，先其所急，不宜并施”［17］，体现了喻氏对中风病的辨证论治思维。在中风的疾病演进过程中，其证候是处于动态变化中的，风、火、痰、瘀、虚等病因可以同时存在，同时受环境、体质、心理等因素影响，故中风病证候具有动态性、复杂性。但其总体发展规律和变化轨迹是可以认识的［15］，抓住阶段矛盾点，对症治疗是关键。一项证候要素观察研究表明中风初起风证为主；中期风证概率逐渐下降，而痰证、火热证逐渐增加；到后期气虚和血瘀成为主要证候［16］。通过对中风证候动态研究，临床常用的治法有祛风、活血、化痰、清热、通下、益气、养血等。

3.3 以雨治风，顾护津液 《尚论篇》言“内风之人，腠理断不可实，实则汗不能出也。气血不可不补，虚则不足以供汗之用也”［34］。强调中风病不可用固表实腠理之药，否则风邪不得外出，以致闭门留寇；要当令汗出，风邪方可随之而散。然喻氏并不取荆芥、防风、柴胡、葛根之类发汗祛风，而将养血补气作为治疗首要，意在扶正以祛邪，令气血充足，化汗有源，风随汗解，不言治风而治在其中，此即喻氏所言“以雨治风”之意。补虚之中，喻氏又首推甘寒养阴，其在《医门法律》对此进行了诠释“惟用甘寒药频频热服，俾内不召风，外无从入之路，且甘寒一可熄风，二可补虚，三可久服”［18］。并且强调了中风自汗证忌利小便，否则耗竭津液，无以制风，增其烦热，损耗真阴。观喻氏养阴保津以息风之法，可见其虽然主张中风“外风”论，但并不否认内风的存在，“内风素胜之人，偏与外风相召”［35］。阴液不足，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起，与外风相煽，并在治疗上采用滋水涵木的治法，补阴潜阳以使内风平息，外风无所助而易散，临床常用地黄饮子、镇肝熄风汤、建瓴汤等即为代表方剂，常用药物如熟地黄、生地黄、白芍、玄参、麦冬、鳖甲、龟甲、石斛等，挟热可加犀角、钩藤、黄芩，挟痰可加竹茹、竹沥、石菖蒲，挟瘀可加赤芍、川芎、丹参、全蝎、地龙等。实践表明，养阴护津在缺血性和出血性中风病中均有重要意义［17］。

4 预防调护

喻嘉言对于中风的预防和病后调护尤其重视。习惯渐近自然，喻氏指出善养生者可以从很大程度上防止中风的发生，而病后积极的调护对于康复和防止复发、改善患者的日常生活能力具有显著意义。《医门法律》提出本病的日常调护原则“外风暴发，内风易炽，热溉甘寒，避居密室，毋见可欲，毋进肥鲜，谨调千日，重享天年”［1］。即一方面要适时躲避外邪的侵害，“处奥隩之室而整冠振衣，凛天威不违咫尺之惧者，即治风之良方也”［3］。正如《黄帝内经》所言“虚邪贼风，避之有时”。另一方面，因中风病具有痰热体质易感性，故应调摄饮食，忌食化热生痰之品，据《尚论后篇》可多饮汤食粥，以甘寒之品滋润息风。同时应节制房事，勿扰阳气。喻氏指出中风病恢复期长，调护要求高，患者往往依从性较差，因此告诫患者务必清心寡欲、勿扰阳气，否则中风复发，病势更凶，预后更差。不仅弥补了历代对中风病后调护的空白，而且对后世中风病的康复和护理提供了宝贵的经验。流行病学研究表明生活方式对于中风发病及预后具有重要影响，现代医学也更加强调一、二级预防对于降低中风发病率、死亡率、致残率和复发率的作用。避风寒，忌烟酒，清淡营养饮食，节制欲望，及时排解忧思恼怒等不良情绪，正如《黄帝内经》所言“顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔”。基于“治未病”理论的养生观是中医学防治本病的优势所在。

5 结 语

喻氏以《黄帝内经》及《金匮要略》为中风诊疗之准则，博采金元医家论述，提出创新见解。认为中风病机在于阳气不固，风邪乘虚而入，本虚标实；火、气、痰、郁等素有之邪导致的体质偏颇对于中风发病具有易感性。在诊断上四诊合参，又尤其重视脉诊的作用。在治疗上强调根据风邪中人深浅灵活运用不同治法，因势利导；又创新性提出填补空窍以及保津养阴以息风。在预防调护上应节欲养性、顾护阳气，同时规避外邪来袭。喻昌的学术思想极大地丰富了中风诊疗体系，为后代治疗中风病提供了宝贵的经验。希望广大医者继续继承并挖掘喻昌中风病学术思想内涵，以提高临床诊疗效果。