宋绍亮病证结合论治抗磷脂综合征合并脑梗死经验*

董 倩 商庆新

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

抗磷脂综合征（APS）是指同时存在抗磷脂抗体（aPL）和/或狼疮抗凝剂（LA），发生静脉和（或）动脉血栓和（或）妊娠相关的疾病［1］。脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群［2］。血栓形成是抗磷脂综合征的主要症状之一，aPL在脑血管系统有特殊的倾向性表现：13%的病例以卒中为临床表现［3］。抗磷脂综合征合并脑梗死可致死或致残，给患者及其家庭和社会带来严重的负担。近年来，血栓性APS的治疗以抗凝为主，与抗磷脂抗体相关的血栓症状的治疗包括抗血小板聚集药物、抗凝药物、皮质激素和细胞毒药物，目前仍无最佳治疗方案［4］。APS合并脑梗死可归属于中医缺血性中风范畴，中药在此阶段可以发挥改善患者气血逆乱、脑络瘀阻状态的显著作用。若脑梗死患者得到有效治疗及康复，可以最大限度地改善患者神经功能缺损症状［5］。临床中存在APS患者反复发生脑梗死事件，高龄APS患者的心脑血管缺血事件再发率高［6］，无论从中医还是西医角度分析，预防脑梗死复发都无疑是APS合并脑梗死治疗的重点。

宋绍亮教授是我国首批全国优秀中医临床人才，山东省中医药五级师承教育首批省级指导老师，临证主张病证结合治疗疾病，著有《热痹证治新说》《病证结合治疗风湿病》等专著。宋教授认为在治疗APS合并脑梗死患者时，应当把握疾病的根本病机，即邪毒内伏，先辨病治疗，再根据患者临床症状、个人体质、中医证候综合考虑，辨证治疗。宋教授对APS合并脑梗死患者采取病证结合的治疗方法，取得了明显的临床效果，现就宋教授对本病病因病机的认识及诊治经验结合验案进行总结以飨读者。

1 邪毒内伏、瘀阻脑络为本病基本病机

宋教授认为可以从伏毒的角度解释APS合并脑梗死的病因病机。

与其他自身免疫疾病相似，APS是由遗传决定的［7］。APS患者首次发生脑梗死前可与常人无异，且与常人相比，更易反复发生卒中。这与伏毒致病特点（正虚邪伏，伏时不觉，感而后发，发后才现）具有高度相似性。APS患者易发生脑梗死存在许多可能的原因。抗磷脂抗体可通过以下机制形成血栓：诱导血管内皮细胞产生抗内皮细胞抗体，导致内皮损伤；抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解作用；与血小板结合或直接促进血小板的凝集［8］。脑血管丰富且大脑内皮细胞在几个关键方面与其他内皮细胞不同（例如脑内皮细胞表达的血栓调节素很少）［7］，这使得脑血管相比其他血管更易发生梗死。

宋绍亮教授认为这种由抗体逐步诱发脑梗死的发病机制，与伏邪发病机制相似，并且这些自身抗体可以归属于中医学的伏邪、伏毒范畴［9］。这种由遗传决定的自身免疫疾病，先天禀赋不足，是根本病因。在反复发作的缺血性中风中，伏毒损脉，瘀阻脑络是主要病机。首先，伏邪损伤脉络，有形实邪易于虚处聚集，伏毒是动脉粥样硬化致病根本［10］。其次，在APS患者体内，伏毒除直接损伤脉络还可演变成瘀热、痰瘀等实邪，进一步致使脉络受损。在此基础上，瘀血阻于脑络，髓海失养，神机失用，继而导致语言、运动、感觉、精神等方面的功能异常。最后，伏毒不清，伏留机体，可成为脑梗死反复发作的原因。

2 病证结合论治抗磷脂综合征合并脑梗死

“一病必有一主方，一方必有一主药”［11］。宋教授认为，在治疗APS合并脑梗死时，在根据患者中风证候辨证论治之外，应重视针对疾病邪毒内伏，瘀阻脑络的根本病机辨病论治。

2.1 辨病治疗

本病的根本病机为邪毒内伏，瘀阻脑络。APS合并脑梗死患者的神经功能缺损症状皆为脉络不通所致。《圣济总录》《素问·痹论》对脉痹的临床表现描述如下“痹则血凝不流可知也”“在于脉则血凝而不流”。此病临床表现及病机与脉痹相似，且APS合并脑缺血发作等疾病血管表现通过文献论证，均可视为脉痹［12］。宋教授认为可以从脉痹着手，对APS合并脑梗死患者进行治疗。脉痹，需清痹之因，通脉之阻。通过多年临床经验，宋教授总结APS辨病方：雷公藤9 g（先煎），天麻12 g，三七粉3 g，川芎18 g，桃仁12 g，红花12 g。宋教授临床应用中发现，雷公藤具有较显著的清解伏毒之效，可以有效降低多种自身抗体的含量。并且，雷公藤与活血药配伍可加强活血通络、消肿止痛之功。研究证明雷公藤含有的雷公藤甲素等10多个成分具有抗炎和免疫调节作用［13］，同时它能抑制致病性的免疫反应又不至过分削弱机体的免疫监护作用［14］。雷公藤具有一定的毒性，毒性在传统中草药中排第三［15］，先煎、久煎等方式可减少有毒中药的毒性［16］。在临床应用时，雷公藤应先煎半小时以上以达到减毒的目的，并且患者应禁止饮酒，以免加重雷公藤的毒性造成肝损害。当患者血清抗体检测为阴性时，辨病方中应减去雷公藤。天麻为引经药，可以使得三七、桃仁、红花等气血攻补之味，上行直入于脑络瘀阻之处。现代研究，天麻素对体外培养神经细胞，缺血再灌注损伤显示多方面的保护作用［17］。三七粉活血效果甚佳，并且《本草求真》中明言其具有“于血分化其血瘀”的功用，宋教授认为可治“血凝不流”。三七总皂苷联合西医基础治疗可能促进急性脑梗死患者的神经功能恢复，提高短期内的临床总有效率［18］。川芎、桃仁、红花为临床常用活血药，可起活血化瘀通络之效。诸药相伍，共奏清解伏毒、活血化瘀之效。

2.2 辨证论治

2.2.1 邪毒内伏，气虚血瘀证 若患者兼见面色无华，气短乏力，自汗，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，可辨证为余邪内伏，气虚血瘀证。以上各症都是元气逐渐亏虚导致的，人体正气亏虚到一定程度，必然出现外部征兆，补阳还五汤方名也来源于此意。年过半百，正气渐衰，人体正气亏虚到一定程度，加之外邪内邪侵扰机体，必然出现外部征兆。《通俗伤寒论》中讲“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。本身正气亏虚已是中风病病因之一，加之抗磷脂综合征患者内有伏邪，更易发为脑梗死。所以，针对有虚证表现的患者，在治疗中，除针对抗磷脂综合征合并脑梗死病机所在应用清解伏邪、活血化瘀药外，还应使用补益药扶正［19］。故辨证方选补阳还五汤加减。而免疫系统疾病常因正气亏虚，内伏邪气乘虚作祟发病。补宜正气与清解伏邪并不矛盾，可起到相互扶助的作用。故治疗APS合并脑梗死，不必忌讳黄芪等补虚药的应用。宋绍亮教授临床中对于虚证患者常重用黄芪益气，黄芪不仅对免疫功能低下有增强作用，还可双向调节，恢复紊乱的免疫机能［20］。黄芪可能对于脑缺血-再灌注时产生的大量自由基具有消除作用［21］。辨证方中黄芪用量可根据患者气虚程度加减，除此之外，在补阳还五汤益气活血基础上加用川牛膝增活血通利之效，并且可以改善下肢乏力等症状。

2.2.2 邪毒内伏，痰阻脑络证 若患者兼见头晕目眩，痰多而黏，舌淡苔白腻，脉弦滑等症，可辨证为邪毒内伏，痰阻脑络证。平素痰饮体质者易因伏邪化生痰浊，痰浊上扰则患者易见头晕目眩，痰阻中焦则见脘腹胀满食欲不佳。故本证患者在辨病方清解伏邪、活血通络的基础上加用化痰法，所选辨证方为半夏白术天麻汤加减。半夏白术天麻汤，从药理研究结果看，具有恢复血管内皮功能、调节血管的收缩状态的作用［22］。《临证指南医案》中指出痹病日久不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。且《医级·杂病》言“痹非三气，患在痰瘀”。脉痹者，血凝不流可责之于痰饮，治疗应围绕化痰降浊。辨证方中半夏化痰之力专，白术、茯苓健脾从痰饮根源治之，橘红、陈皮、青皮除化痰之效外，尚可理一身之气，天麻引经入脑络，整方合用治脑络痰瘀之力显著。

2.2.3 邪毒内伏，肝肾阴虚证 若患者兼见腰膝酸软，乏力以下肢为重，舌红或淡红，脉沉细，则可辨为邪毒内伏，肝肾阴虚证。邪毒内伏，损伤脉络，遂生瘀阻，引起神经功能缺损诸症。内有肝肾亏虚，髓弱筋软，外见腰膝酸软，肢体乏力。此证辨证方应为六味地黄汤加减。周仲英教授认为伏毒内陷潜藏的重要病因是肝肾亏虚［23］。表现为反复发作缺血性脑血管病的抗磷脂综合征患者，正虚与邪伏往往同时存在，在清余毒伏邪的同时，补益肝肾，固护正气方能达到较好的防治目的。在临床中，可以使用熟地黄、山茱萸肉等补宜肝肾药物。中风病患者多为老年人，年过半百，肝肾亏虚，补益肝肾可应用于中风病各阶段的治疗。辨证方中除六味地黄汤补宜肝肾外宋教授加入黄芪补气，扶助正气抵抗余邪。

2.2.4 邪毒内伏，肝阳上亢证 若患者面色发红兼见头胀痛、目赤口苦，平素急躁易怒，舌红苔黄脉弦，可辨证为邪毒内伏、肝阳上亢证。患者本有邪毒内伏，耗伤正气，再加肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳偏亢，化风上行，时作扰神，外见头胀痛、情绪易怒；肝阳化热，煎灼阴津，顾见目赤口苦。宋教授辨证方选用镇肝熄风汤加减。重镇潜阳与滋阴清热药同用，及时镇压上亢之肝阳，防止其与内伏之邪毒相互影响，再生他变。多项实验研究证实镇肝熄风汤具有显著降压效果，保护血管内皮，还可通过多环节、多系统、多靶点的途径发挥作用，改善脂代谢及内分泌功能［24］。宋教授认为此方可以控制脑梗死的诸多危险因素，间接起到防止脑梗死复发的作用。

除辨病辨证治疗外，还需根据患者的不适症状灵活加减用药。APS合并脑梗死患者易复发脑梗死，宋教授认为此应责之于内伏之邪毒。故清解伏毒的治疗思路应贯穿APS合并脑梗死患者的治疗始终，且用药疗程不宜过短。同时要注意，雷公藤用药时间过长有可能产生月经紊乱以至停经［14］，育龄期妇女及青少年用药需谨慎。患者除药物治疗缓解症状外，还应调畅情志，调节饮食，定期复查血清抗体（抗心磷脂抗体、β 2糖蛋白1抗体）。

3 验案举隅

患某，男性，65岁，2020年11月26日初诊。主诉：口唇麻木伴乏力2周余。现病史：患者2020年6月因“急性脑梗死（左侧基底节区）”住院治疗，好转出院。2周前无明显诱因出现唇麻，言语不利，在某医院诊为：1）再发脑梗死（右半卵圆中心）；2）APS。现口服硫酸氢氯吡咯雷片75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀钙片10 mg，每日1次，艾迪苯醌片30 mg，每日3次；硫酸羟氯喹片0.2 g，每日2次。刻诊：乏力，口唇麻木，余无不适，舌暗淡，苔薄黄，脉弦细。实验室检查（2020年11月15日）：抗心磷脂抗体41.6 AU/mL；β2糖蛋白1抗体105 AU/mL。影像学检查（2020年6月26日）：颅脑磁共振示左侧基底节区急性梗死灶。2020年11月9日颅脑磁共振示：右半卵圆中心急性梗死，脑多发缺血灶、梗死灶MR表现。西医诊断：多发性脑梗死；APS。中医诊断：缺血性中风。辨证：邪毒内伏、气虚血瘀证。治法：益气解毒、活血化瘀。方用补阳还五汤加减：雷公藤9 g（先煎），黄芪60 g，赤芍12 g，川芎15 g，当归12 g，地龙12 g，桃仁 12 g，红花12 g，三七粉 3 g，川牛膝30 g，天麻12 g。15剂，每日1剂，水煎至400 mL分早晚2次服。西药继服。2021年1月28日二诊，乏力减轻，口唇麻木缓解，纳眠可，小便调，大便干，舌暗，苔薄黄，脉弦。实验室检查（2021年1月27日）：抗心磷脂抗体27.9 AU/mL；β2糖蛋白1抗体35.1 AU/mL。血常规、凝血常规大致正常。初诊方加酒大黄6 g，熟地黄30 g，枸杞子30 g。继服14剂，煎服法同前。西药继服。2021年2月22日三诊，无口唇麻木，体力可，纳眠可，二便调，舌暗苔薄黄脉细。按二诊方加金银花24 g，继服14剂，煎服法同前。目前用此方巩固疗效，症状缓解，未再复发脑梗死。

按语：本案为老年男性患者，半年内反复发作两次急性脑梗死，两次脑梗部位和责任血管并非同一处，呈散发状态，或与APS关系密切。宋绍亮教授以活血化瘀、清解伏毒为治疗原则，选用辨病方（雷公藤9 g，天麻12 g，三七粉3 g）。患者肝肾素虚，久病耗气，气血亏虚，气虚血瘀，故辩证为邪毒内伏、气虚血瘀证，在辨病方的基础上加用补阳还五汤益气活血。方中黄芪益气养血、补脏腑经脉之气。宋绍亮教授认为风湿免疫性疾病凡属中医辨证为气虚证者皆可使用［25］。患者下肢乏力，加川牛膝通利关节。二诊患者便干，加酒大黄推陈致新；枸杞子、熟地黄补益肝肾，润肠通便。三诊加金银花增清热解毒之效。二诊三诊患者症状减轻，且实验室指标下降明显，效不更方，继续服用。待患者抗体转阴后，可停用雷公藤，酌情选用肿节风、金银花、连翘、大青叶等清痹热之品。

4 结 语

APS合并脑梗死患者的临床表现与动脉粥样硬化性脑梗死及多发性大动脉炎引起的脑梗死难以鉴别，容易导致漏诊和误诊［26］。所以，临床中遇到脑梗死患者，可积极收集如抗磷脂抗体等相关检查数据辅助诊断。APS合并脑梗死患者易反复发生脑梗死，中西医结合治疗在减轻患者症状的同时，还可减少脑梗死复发的风险。宋教授认为脑梗死患者并伴自身免疫性疾病者，临床治疗可采用病证结合的思路，辨病方中应首选雷公藤。