麻黄杏仁甘草石膏汤的临床心悟*

赵 欣 何庆勇 赵豪程 李安琪 代 爽 孟培培

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

麻黄杏仁甘草石膏汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》，又称麻杏甘石汤，常用于治疗表邪犯肺，或郁而化热，热壅于肺所致的发热、咳喘。笔者素尚仲景伤寒学，临证多用经方治疗常见疾病［1-4］，发掘古方今用之意义。笔者临床上常运用麻杏甘石汤治疗发热、咳嗽、病毒性感冒、支气管炎、肺炎、哮喘等疾病，现将运用麻杏甘石汤的临床经验总结如下。

1 麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。又《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》云“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。纵观历代医家论述，对于麻杏甘石汤的病机大多责之热邪犯肺。尤怡《伤寒贯珠集·卷一·太阳篇上》中述“缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热”［5］，尤氏认为，发汗之后反见汗出而喘、无大热之症，是外邪进入肺中的征象，并指出麻杏甘石汤证与普通太阳病的区别在于肺有蕴热，此时若按照常法解表发汗，则邪气非但难以随汗而出，反更郁闭入肺，因而不得再汗，而当投麻杏甘石汤利肺气、散邪气、除热气，以解肺中郁热。喻嘉言《尚论后篇·卷之二·答问附篇》论曰“盖太阳之邪，虽从汗解，其热邪袭入肺中者，无由得解”［6］，喻氏看来，太阳表邪本应随发汗而解，但今仍有汗出、喘促，余邪不尽，是邪热稽留肺中之故，肺热难随汗解，故不可更行汗法，而予麻杏甘石汤发散肺邪，降逆清热。但对麻杏甘石汤证病位表里，历代医家观点有所不同。成无己认为“无大热者，表邪必甚也”［7］，其将病位统归于表，并把无大热看作表邪的特征；李忠梓、陈修园等则认同表里兼病，表邪未尽，里热壅盛，认为麻杏甘石汤可使“表里之邪尽彻”，以“解表里俱热之证”［8-9］。总言之，麻杏甘石汤证属表里同病的观点更为普遍。

笔者从历代论述与临床体会出发，认为麻杏甘石汤证是太阳病汗下后不解，反见“汗出而喘”的变证，其病机主要为肺热内蕴。误治后正气受损，邪气内陷而化热，壅塞于肺则喘，迫津外泄则汗出，此时无论是否还有表证，都已不是疾病的主要矛盾，仅用发汗之法不能从根本上清除肺中郁热，反易伤津耗气，而致病情加重，故“不可更行桂枝汤”，应当运用清宣之法，开泄腠理，疏通肺气，给邪以出路。由于肺中热盛，焦灼津液，麻杏甘石汤证患者还可伴见发热、烦渴、舌红、脉滑数之征。笔者体会到，原文中的“无大热”并非指体温相对正常，不发热或无高热，临床麻杏甘石汤证患者有时亦可见高热。“无大热”应理解为“无阳明热”，既无阳明经热，也无阳明腑实，尚未到大热、大汗、大烦渴而谵语的程度，大便亦未见干结难解，可与治疗阳明热证的白虎汤、承气汤相鉴别。

麻杏甘石汤由方名中的4药组成。其中以麻黄为君，辛温宣散，入肺经以发散邪热，取“火郁发之”之理，并宣肺止咳；石膏为臣，味辛微寒，可清解肺中郁热，兼除烦生津止渴，麻石相配，一热一寒，宣散与清解相合，则肺热得除；杏仁为佐，味甘性温，主治咳逆上气，可下气定喘，麻杏相配，一升一降，上下疏通，则肺气自平；甘草为使，甘平和缓，可固护胃气，调和诸药。四药配伍，升降相因，寒温并用，共成清宣肺热，止咳平喘之功。

2 麻黄杏仁甘草石膏汤的临床运用心得

2.1 明类方，辨方证，抓主证 中医背景下的辨证体系繁多，而笔者认为，方证辨证是汉唐时期的主要辨证方法。结合经典与临床，笔者更认同于通过“类方-方证-主证”的辨证体系来运用经方，层层提炼，成为临证时用准经方的要素［10-11］。

类方具有很强的总结性，临床辨识度高。徐大椿在《伤寒论类方》中，将麻杏甘石汤列为麻黄类方［12］。麻黄汤为麻黄类方的代表方剂，也是治疗太阳病的主方之一。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》中记载了太阳病的提纲证“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》原文述“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。参以上条文，并根据笔者临床体会，总结麻黄类方的主要特征为：发热恶寒，头身疼痛，咳喘。由于麻杏甘石汤以麻黄为君，又可看作麻黄汤去桂枝易石膏而成，故将其归入麻黄类方。

方证反映了经方主治病证的特征，而主证则是其中最具典型性的提炼。姜佐景在《经方实验录》中将麻杏甘石汤的方证总结为：恶寒，发热，无汗，身疼，咳而咽痛［13］。经方大家胡希恕认为本方证是：喘而汗出，身无大热，口干烦满而不恶风者［14］。笔者临床体会到，麻杏甘石汤的方证是：发热，喘憋，咳嗽，汗出，烦渴，舌红，脉滑数；其中，麻杏甘石汤的主证可概括为：发热，汗出而喘，舌红，脉滑数。临证通过提炼患者主诉及四诊中的关键信息，抓住要点，若见符合上述方证或主证者，便可选用本方。

麻黄类方可治疗发热。笔者临床观察到，麻杏甘石汤确有良好的退热效果，简言之，临床中只要症见发热、汗出而喘，无论感冒、上呼吸道感染、肺炎、哮喘等，多可用之。可以说麻杏甘石汤是治疗发热、汗出而喘的专方。

2.2 遵循原方剂量及煎服、调护法 常言“不传之秘在于量”，经方的奥妙不仅在于古法剂量，方后煎服与调护法也十分讲究，因此这也成为研究经方不可忽略的部分。

《伤寒论》中记载麻杏甘石汤的组成为：麻黄四两，杏仁五十个，甘草二两，石膏半斤。古之半斤，是为八两，依仲景意，麻杏甘石汤中麻黄、石膏用量之比是1∶2，即石膏用量大于麻黄，且为麻黄的2倍。除本方外，麻黄与石膏的配伍还出现于包括大青龙汤、越婢汤、厚朴麻黄汤等在内的10首经方中，二药比例皆不尽相同。有学者研究认为，麻石的比例决定了全方开郁与清热的偏向［15］，即麻黄用量越大，方剂宣散开郁之效越强，而药性也随之偏温；石膏用量越大，则方剂清解内热效力越甚，药性更为偏凉。麻杏甘石汤的喘是基于肺热的，并非麻黄汤的表实寒喘，其病性偏热，当用凉解；但未入阳明，亦非白虎、承气之热盛，不可过寒。今当解肺热之急，又防传变内陷，若麻黄用量过大则有助长火热之弊，若石膏用量过多亦生凉遏邪气之嫌，仲景善用二药寒热，取麻石之比1∶2为用，相互制约，宣清得当，使肺热尽除而不伤正。因此笔者认为运用麻杏甘石汤时，不可随意破坏麻石用药比例。由于麻黄性温，且具有一定的心血管毒性及肝毒性［16］，为保证疗效及用药安全，尤以麻黄剂量不可过大。笔者经验，麻黄可从6～10 g开始，逐渐加量，每次增加2～3 g。临床可根据患者热象轻重与平素体质状况适当调整石膏用量，如体温较高或出现烦躁、恶热、口焦渴、大便偏干时，提示内热上扰，焦灼津液，可增加石膏用量以清热存阴，笔者临床石膏最多可用至80 g；若恶寒较重，或平素怕冷、脾胃不耐寒凉者兼见麻杏甘石汤证时，则酌情少加或不增加石膏用量，但原则上不得少于麻黄的2倍，否则疗效锐减。

麻石二药作为本方之关键，除用量外，用法也十分重要。原文方后注“先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药”。仲景方中麻黄当为生用，必先煎并去上沫，究其原因，吴谦言“必须煮掠去上沫者，恐令人烦，以其轻浮之气，过于引气上逆也”［17］。吴氏认为上沫令人烦，其气轻而上浮，发散之性太过，服之易出现气机上逆的副作用，故必须去除。现代研究亦表明，麻黄先煎有利于药效成分的溶出［18］，而“上沫”的热解成分中主含苯甲醛［19］，去沫后可防止苯甲醛等有害物质对人体气道及消化道黏膜的刺激作用。因此，生麻黄先煎和去上沫，皆是减毒增效的过程，临床应遵循仲景原方煎服法，叮嘱患者煎药时遵守。麻杏甘石汤中，石膏为清解肺热之主力，又可制约麻黄温性，故仲景重用至半斤，按东汉 1 两为 13.8 g［20］计算，方中石膏多达 110.4 g。笔者认为，麻杏甘石汤中石膏折合现代剂量后，最保守也要用至30 g以上。就石膏药性而言，《神农本草经·卷三·中品》载其“味辛，微寒”，并非现代许多医家所言的“大寒”，故临床需大剂量使用石膏时，当明其微寒药性，毋需惮其“恐伤胃气”而畏首畏尾。有病病受之，此为“有故无殒”之道。本方要起到退热佳效必须生用石膏，决不可煅而用之，否则药性大变，百害无益。近代医家张锡纯亦在《医学衷中参西录·石膏解》中强调“石膏医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛……是变金丹为鸩毒也”［21］。同时，由于生石膏微溶于水，入汤剂时应“碎”或“轧细”，将石膏打碎，可增加有效成分的煎出；服用时“必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下”［21］，多煎徐饮，搅拌均匀，亦是通过增加其摄入量保证效果。

麻杏甘石汤具有一定的宣散作用，服药后，患者可有微汗出，此为药汗，邪随汗出，则热退咳止。此时腠理开泄，正气尚未恢复，医者当仿照仲景麻黄汤后调护法，“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”，嘱患者添衣盖被以发微汗，慎勿当风，忌食油腻生冷辛辣，预防疾病复发。但药汗仅为疗效的观察点之一，临证切不可执着于是否汗出，当以体温及症状缓解程度作为疗效观察的主要内容。

2.3 经方和时方接轨 临床疾病常具有复杂多变的特点，临证见到符合麻杏甘石汤方证的患者尚存在其他兼证时，可合用后世方剂以提高临床疗效，扩大经方的应用范围。在发热、喘憋、咳嗽、汗出、烦渴、舌红、脉滑数的基础上，若患者兼有微恶风寒、头痛、口干、咽喉肿痛、咯痰不爽，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数，属风热犯肺证者，可合用银翘散解表退热，笔者临床运用麻杏甘石汤合银翘散治疗病毒性感冒效果明显，常用剂量：生麻黄6～10 g（先煎），炒杏仁12～17 g，生石膏30～50 g，甘草8～12 g，银花10～15 g，连翘10～15 g，竹叶6～12 g，荆芥6～12 g，牛蒡子 6～10 g，薄荷6～10 g，淡豆豉10～15 g，桔梗6～12 g，芦根15～30 g。北京中医药专家组在2009年优选出以麻杏甘石汤和银翘散为基础的有效方药，形成“金花清感方”［22］，成为首个抗击H1N1甲型流感疗效显著的中成药［23］；若患者高热，咳嗽伴有喘息，咳痰色黄量多，兼有面红、咽肿、谵语、烦躁不安，大便秘结，舌红苔黄，脉数，属肺热壅盛重证者，可合用升降散疏散郁热，笔者常用此复方治疗儿童感冒、支气管哮喘或肺炎，常用剂量：生麻黄6～10 g（先煎），炒杏仁12～17 g，生石膏30～50 g，生甘草8～12 g，酒大黄4～8 g，姜黄6～12 g，僵蚕10～15 g，蝉蜕6～12 g。5岁以下小儿用量为成人的1/3～1/2；若患者咳嗽严重，咯吐黄稠痰或脓腥臭痰，兼有喘憋、胸闷、恶热，肌肤甲错，舌暗红，有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉滑数或涩，属痰瘀互结证，可合用《千金》苇茎汤，笔者叠用两方治疗肺部感染见上述诸症者，常用剂量：生麻黄6～12 g（先煎），炒杏仁14～17 g，生甘草8～15 g，生石膏30～70 g，芦根20～40 g，薏苡仁15～30 g，桃仁8～12 g，冬瓜仁10～15 g。

3 典型医案

患者，女性，57岁，初诊日期：2020年9月7日。主诉：反复发热伴咳喘4 d。现病史：患者于4 d前因受寒出现发热，伴咳喘，汗出，未自行服药，休息后症状不缓解，遂来我处就诊。刻下症：发热，最高体温38.0℃，伴咳喘，无痰，有汗，自觉口渴、怕热，无烦躁，大便日1行，偏干，夜尿1～2次。查体：体型偏胖，面色正常，舌淡红苔薄黄，脉滑。中医诊断：咳嗽，肺热壅盛证。治则：清宣肺热，止咳平喘。方用麻杏甘石汤，处方组成：生麻黄10 g（先煎），杏仁12 g，生石膏40 g，生甘草10 g。7剂，水煎服。麻黄先煎30 min，去沫，加余药同煎30 min，每日1剂，分3次早、午、晚饭后30 min温服。并嘱患者每次喝药前重新煮沸，搅拌均匀徐徐服用，勿出门，勿当风。1周后复诊，患者述前诊回家后即遵医嘱煎药，于当日（9月7日）下午、晚上各服药1次，未出门，未受风。第1次服药后咳喘症状即明显减轻，测体温为37.2℃，晚间第2次服药后体温已恢复正常。次日（9月8日）早晨服药后，测体温正常，咳喘、口渴、怕热等诸症已基本痊愈。患者表示，以往类似的感冒通常需持续半月方可痊愈，如今服药仅1剂半就已经恢复正常。随访1周，症状未见复发。

按：本案患者最首要的症状为发热、咳喘，同时伴有汗出、口渴、怕热，表邪未解，肺热已生，是典型的表里同病。大便虽偏干，但仍1日1次，并非干结难下，且究其病因源于受寒，外感所致，因此不考虑阳明热证。本病为外邪入里化热，壅塞于肺，迫津外泄，耗伤阴液所致，病汗如同隔锅煮水，蒸腾汗出而肺热犹存。诊见舌淡红苔薄黄，脉滑，为热邪鼓动气血之征。提炼患者刻下症中要素，符合麻杏甘石汤“发热，汗出而喘，舌红，脉滑数”的主证，故选用麻杏甘石汤治疗，以除肺热，救肺阴，恢复其正常的宣肃功能。方中麻黄、石膏皆为生用，由于患者已出现恶热，提示内热较甚，故石膏重用至40 g。由于石膏在水中溶解度小，因此嘱患者多次煎煮，在搅拌均匀后饮下悬浊液，以增强清热除烦之力。患者服用本方后有药汗出，此时切不可妄受风寒，以免病情复发，故强调其注意调护。本案患者发热咳嗽，服麻杏甘石汤仅1剂半而愈，既得益于方证辨证下经方的正确运用，也离不开患者对煎服调护法的严格遵守，由此可知，仲景治病不单着眼一方一药，更关注人的生命状态，此为医病者当先医人也。

4 结语

本文总结了笔者临床运用麻杏甘石汤的经验与技巧。灵活把握“类方-方证-主证”辨证思路，严格遵守原方组成、剂量及煎服法，是运用麻杏甘石汤的基础；将经方与时方接轨，合用其他方剂，可扩展麻杏甘石汤的应用范围；医患充分沟通，引导患者遵医嘱、重调护更是临床取效不可或缺的部分。笔者以经典为师，以患者为师，更加着眼于麻杏甘石汤的临床运用，有是证用是方。笔者本于《伤寒论》原文与方后注解，详细论述了麻杏甘石汤的应用要点与取效技巧，为临床使用本方提供依据，以期抛砖引玉，而与同道共勉。