两种剂量DSA用于子宫动脉栓塞介入治疗宫颈异位妊娠效果及放射毒副反应比较

王 磊 邹 霞 林 斌 唐孝华

1.九〇三医院(江油，621700)；2.成都三六三医院

异位妊娠是受精卵着床位置不当所导致，根据异位妊娠部位分为子宫异位妊娠、输卵管异位妊娠、卵巢异位妊娠等[1]。研究[2]表明，大部分子宫异位妊娠患者在孕囊发育过程中会造成腹腔大出血，是导致孕妇妊娠早期死亡的关键因素。及时有效治疗有重要意义。传统治疗方法有期待疗法、药物疗法、开腹或腹腔镜手术等。研究表明[3]，期待疗法成功率低、风险大；药物疗法虽然有效率在90%以上，但存在骨髓抑制、肝损伤等副作用；手术治疗则存在创伤大、出血量大、损伤大等不足。近年来，随着介入技术的成熟应用，在异位妊娠治疗上逐渐得到重视。国内通过数字减影血管造影(DSA)引导介入治疗异位妊娠已取得较好疗效，但对选择DSA放射剂量仍存较大争议[4]。本研究探究不同剂量DSA技术用于子宫动脉栓塞介入治疗子宫异位妊娠的临床效果及放射毒副反应情况，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院伦理委员会审核批准，选取2017年4月-2019年12月在本院诊治的宫颈异位妊娠患者100例。纳入标准：①已停经，血清人绒毛促性腺激素(β-HCG)阳性，腹部B超检查为宫颈妊娠；②自行选择行子宫动脉栓塞介入治疗，且符合手术指征；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①患严重肝、肾、心、肺等脏器功能不全，凝血功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤、全身慢性感染等疾病；②合并其他生殖系统疾病；③自行拒绝介入治疗，或因自身因素无法耐受介入治疗；④依从性差，无法配合完成本研究。由计算机采用随机数字表法将100例患者随机分为两组各50例。

1.2 治疗方法

两组均采用美国GE 3100数字减影血管机行常规股动脉穿刺，置入5F导管鞘，并在J型导丝引导下通过导管鞘置入5F子宫动脉导管。首先将导管头端置于患侧髂内动脉，先行DSA造影扫描，随后利用美国MEDRAD型高压注射器注入造影剂碘海醇(扬子江药业集团有限公司，300mgI/ml)后再次行DSA造影扫描。两组分别采用不同DSA剂量：①标准剂量组采用标准剂量，即管电压70kV，透视频率15P/s，曝光频率4f/s，脉冲宽度80ms，剂量3.60uGy/f，设置增益校正-1.5EP，处理模式DSA SUB，本底像边缘增强45%；②低剂量组采用低剂量，即管电压70kV，透视频率15P/s，曝光频率4f/s，脉冲宽度50ms，剂量1.20uGy/f，设置增益校正-1.5EP，处理模式DSA SUB，本底像边缘增强50%。根据造影图像确定子宫动脉开口位置，再将5F子宫动脉导管插入子宫动脉内行2次DSA造影检查。在造影引导下经子宫动脉注入甲氨蝶呤[澳大利亚Pfizer(Perth)Pty Limited，20ml:0.5g]，剂量根据患者术前β-HCG水平：β-HCG<10 000 mIU/ml注入60mg，10 000～20 000 mIU/ml注入80mg，>30 000 mIU/ml注入100mg。药物注入完毕后，注入适量明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)行子宫动脉栓塞。进行第3次DSA造影，显示胚胎组织染色消失则确定子宫动脉栓塞成功。双侧子宫动脉栓塞治疗均采用相同方法进行处理。

1.3 观察指标与评判标准

详细记录两组手术、DSA相关指标，术后恢复指标，引产成功率，发生肝功能异常、胃肠道反应、口腔溃疡、对比剂外渗、对比剂过敏等毒副反应情况。DSA图像质量评判标准[5]：优，图像清晰、无伪影，利于介入治疗；良，图像清晰度较差、有少量伪影，但不影响介入治疗；差，图像清晰度差、有明显伪影，影响介入治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术指标

两组手术相关指标无差异(均P>0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3 DSA相关指标

DSA曝光时间、DSA图像质量两组均无差异(P>0.05)，辐射剂量标准剂量组高于低剂量组(P<0.05)。见表3。

表3 两组DSA相关指标比较

2.4 术后恢复指标

两组术后包块直径、血清β-HCG恢复时间、月经恢复时间均无差异(均P>0.05)。见表4。

表4 两组术后恢复指标比较

2.5 毒副反应情况

两组肝功能异常、胃肠道反应、口腔溃疡、对比剂外渗、对比剂过敏等毒副反应发生率均无差异(均P>0.05)。见表5。

表5 两组毒副反应情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫异位妊娠往往是由于孕囊着床于剖宫产或子宫手术切口瘢痕、宫角、宫颈等导致，孕囊不断发育过程中随着孕囊体积扩大，子宫破裂风险增加，若不及时采取干预措施，一旦发生子宫破裂引发大出血将严重威胁患者生命健康。及时采取有效治疗措施尤为重要。

目前临床对子宫异位妊娠治疗，主要是以终止妊娠、降低异位妊娠对母体威胁为目的，治疗手段包括药物治疗、手术治疗等。药物治疗是通过药物抑制妊娠包块生长、降低患者血清β-HCG达到终止妊娠效果。既往研究表明[6]，药物保守治疗对血清β-HCG<2000mIU/ml的异位妊娠患者疗效最佳，但是具有观察期长、不良反应严重等不足之处，一定程度限制了药物保守治疗效果。通过手术吸刮子宫、清除孕囊是一种彻底治疗异位妊娠的有效手段，但存在创伤大、易造成子宫内膜二次损伤、宫腔黏连、出血、术后不孕等不足[7]。探寻有效终止妊娠且相对安全的异位妊娠诊疗手段是临床面临的挑战。

近年来，介入技术因具有创伤小、恢复快、出血少等优势而逐渐用于妇产科疾病的临床治疗。通过子宫动脉栓塞介入治疗异位妊娠能够精准施药，直接灭杀滋养细胞而阻断胎盘供养，从而促使胚胎组织逐渐坏死而达到治疗目的。相关研究表明[8]，子宫动脉栓塞介入治疗相比清宫术更具安全性，更适合存在手术禁忌、大出血风险的异位妊娠患者临床治疗。在介入治疗中，通过DSA技术引导增加介入治疗的准确性，也是确保精准施药的关键[9]。DSA造影过程中必然会有辐射，由于多数子宫异位妊娠患者有再生育需求，大剂量辐射不可避免会对机体产生一定影响。因此行子宫异位妊娠子宫动脉栓塞介入治疗中必须考虑DSA辐射剂量的影响。

本研究分别采用不同辐射剂量模式行子宫动脉栓塞介入治疗的DSA造影引导。结果表明，两组手术相关指标以及术后恢复指标均无差异，引产成功率也未见差异，与文献[10]报道较一致。反映出低剂量DSA模式并不影响子宫动脉栓塞介入手术指标和术后恢复及引产成功率。两组曝光时间无差异，辐射剂量标准剂量组更高，但获得的DSA图像质量两组无差异，与文献[11]结果较一致。提示低剂量DSA模式并不会降低DSA造影质量却降低了辐射剂量。两组术后肝功能异常、胃肠道反应、口腔溃疡、对比剂外渗、对比剂过敏等毒副反应发生率未见差异，提示两种剂量DSA模式对患者放射毒副反应影响程度均较小。

综上所述，子宫异位妊娠子宫动脉栓塞介入治疗中低剂量DSA模式所获得图像质量、手术指标、恢复效果及毒副反应等均与标准剂量相当，但可显著减少辐射剂量，降低了DSA对患者机体的损害。