肿瘤患者在新辅助免疫治疗临床试验中的角色感知及体验的质性研究

邢淑君，于玲，陈鹤方，孙柳，梁嘉贵，臧爽，刘均娥

（1.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 药物临床试验研究中心，北京100021；2.首都医科大学护理学院，北京 100069；3.中国医科大学附属第一医院药物临床试验Ⅰ期中心病房，辽宁 沈阳 110015；4.中国医科大学护理学院，辽宁 沈阳 110122）

因新辅助免疫治疗的入组条件为初治肿瘤患者[1]，而处于肿瘤疾病诊断初期的患者对这一事件会有强烈的心理应激[2]，目前尚缺乏对此类人群参与临床试验的关注， 为改善这类人群的情绪反应及应对方式， 促进其在试验期间向更积极的角色转变， 有必要进一步了解这部分患者参与临床试验的角色感知与体验。 本研究通过深入访谈法探讨已完成新辅助免疫治疗临床试验的肿瘤患者的角色感知及参与体验， 全面了解此类受试者的心理和需求，提高入组患者的依从性，保障新辅助免疫治疗临床试验的质量， 促进新辅助免疫治疗发展， 进而为提高我国肿瘤患者的整体诊治水平提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021 年4 月—2022 年5 月， 采用便利和目的抽样方法， 从北京市某三级甲等肿瘤专科医院选取已完成新辅助免疫治疗的临床试验患者作为研究对象。 纳入标准：（1）已明确诊断的初治肿瘤患者， 目前已完成新辅助免疫治疗临床试验阶段的患者；（2）年龄≥18 岁；（3）意识清楚，听力正常，无精神心理疾病。 （4）签署知情同意书，自愿参与本研究。 排除标准为：（1）既往患有精神病史及认知功能障碍；（2）合并其他严重疾病。 研究样本量根据资料“饱和”确定，即资料分析过程中没有新主题出现则停止抽样。 本次研究共纳入13 例肿瘤患者，详见表1。 本研究已经通过中国医学科学院肿瘤医院医院伦理委员会批准（21/525-3196）。

表1 研究对象的一般资料

1.2 研究方法 以质性研究中的现象学方法为指导，采用半结构式、面对面访谈法收集资料，地点选择试验病房单独谈话间，以一对一的形式进行。通过查阅文献、 课题组讨论及专家咨询初步制订访谈提纲，对4 例患者预访谈，根据结果修订并确定正式访谈提纲。 内容包括：（1）您对新辅助免疫治疗临床试验有哪些了解? （2）您如何看待新辅助免疫治疗临床试验? （3）您如何看待自己在新辅助免疫治疗临床试验中的参与? （4）在参与新辅助免疫治疗临床试验过程中， 您觉得自己扮演着什么样的角色?（5）请您谈谈参与新辅助免疫治疗临床试验体验和感受? 在正式访谈前，进行充分的沟通并解释说明本研究的目的、意义及过程，签署知情同意书，并告知其是在保密的前提下对谈话进行现场笔录和录音。以访谈提纲为指导，运用提问、追问、回应等技巧及复述、澄清等方法确保资料的准确性。交流过程中访谈人员注意观察访谈对象的面容表情、 姿态行为和心理情绪的细微变化，认真倾听，捕捉信息，对有价值的回答适当追问，并补充笔录，以提高资料的完整性和准确性。访谈过程中不暗示、不引导、不评价，鼓励访谈对象充分表达，每次访谈30～75 min，累计访谈时长663 min，转录文字144 534 字。

1.3 资料分析 访谈结束后24 h 内将录音逐字逐句转录成文字记录到Word 文档中， 由2 名研究者分别阅读文字资料进行比较、 分析及推理， 采用Colaizzi7 步法分析，反复逐字逐句阅读转录材料,标记和摘录有重要意义的陈述进行编码， 并将编码后的观点进行汇总和提炼，寻找共同特征，最后升华主题，将结果返回受访者，核实其真实性。

2 结果

2.1 患者参与新辅助免疫治疗临床试验的角色感知

2.1.1 主题1 ：药物发展的“试验品” 部分患者由于相关知识缺乏或经济条件制约， 存在消极的角色感知。P7：“说不好听点就是‘小白鼠’，总归还是要做试验的，之前是动物试验，动物试验完了我来，没那么有把握。 ”P12“这个药物的不良反应都还没有完全确定，我也就是当个‘试验品’（苦笑），得这个病就够倒霉了，能省点钱就给孩子们省点吧。 ”同时，由于Ⅲ期临床试验多为随机对照的双盲临床试验，分为试验与对照组，有患者存在不能用到更好治疗手段的顾虑与担忧。 P2：“我知道这个免疫药贵，但是我做试验，我这个试验是随机的，可能我分不到这个组，用不到的（叹气）。 ”

2.1.2 主题2： 新药实践的志愿者与促进者 部分患者认为自身扮演着志愿者的角色，具有奉献精神，在治疗自身疾病的同时对社会有益， 是未来中国新药发展的促进者。 P1:“我是退伍军人，我参加这个，就感觉是在做贡献，虽然我可能有一些危险，但是通过我，后面其他人都能获益，我就觉得这个是我应该做的（笑）。 ”有患者将受试者类比为献血者，是同样奉献爱心，为社会做出贡献的人群。 P3：“我觉得跟献血差不多，我之前也总会去献血，奉献爱心。”也有患者表示自身疾病存在遗传的可能性， 如果能通过自己的贡献， 促进新药的发展， 也是为后代做出努力。 P10：“退一万步说，我没有得到益处，我这个分型，大夫说不太好，如果真遗传，我也是让（孩子）少走弯路。 ”

2.1.3 主题3： 新药方案的参与者与评价者 有患者表示通过切身在新辅助免疫治疗临床试验的参与，在评价药物方案方面有一定的话语权，承担新辅助治疗免疫治疗方案的评价者角色。 P8：“选了就不疑，我积极地配合方案，和这么多人一起，研究护士啊，我的专属医生啊，一起通力合作，来更好的评价这个方案是不是有效。”患者在参与临床试验过程中，认识到自身不是局外人，需严肃对待每个不良反应，及时反馈，而此举更有利于药物的研发与改进。 P4：“我就像陪着这个药成长一样，参与到其中，我在做治疗期间每天都得写个用药后的日记， 将自己的反应都写下来，大家以后对这个药的理解就更全面了。”

2.1.4 主题4： 医学进步的受益者 有患者表示她们有机会能进行新辅助治疗， 得益于医学的进步发展，这种角色感知相对积极。 P8：“感谢医学的进步，感谢中国医药的发展，才有这种新药，让我有更多的选择机会，有些人用这药都得出国，我在国内就用上了。”同时，治疗过程中病友间的交流，使得患者认识到可能的受益，如降低淋巴水肿的可能性等，促进患者的积极感知，P5：“有一次治疗，隔壁床是乳腺癌复发的阿姨，她听说我这个是在术前做的，听我讲了原理，可能能降低复发风险，她特别羡慕我，说我赶上好时候了，她说如果术前能缩小或者不用清扫，我做手术后就不用担心淋巴水肿了。”也有患者关注医学发展，认识到药物发展的客观性与必然性，对新辅助免疫治疗临床试验持乐观态度，P9:“你看，现在有宫颈癌疫苗，说明在进步啊，以后我这个新辅助免疫治疗就是那个成功的疫苗，我还能免费用上，多好啊。”

2.2 肿瘤患者在新辅助免疫治疗临床试验中的参与体验

2.2.1 主题1： 来自研究团队的关怀 大部分受访者表示， 他们在参与新辅助免疫治疗临床试验过程中体验到了研究团队的爱与关怀， 表现在有问题能及时得到有效答复，P2：“我确诊之前对这病一无所知，哪想到自己会有这问题，参与了这个新辅助，我就有了一个微信群，里面有我的医生、护士、临床研究协调员， 我有任何情况都在群里问， 他们不管假期，也不管多晚，都及时回复我，让我放心。 ”有患者表示，对于疗效的顾虑属于人之常情，但在参与过程中能通过及时检查，降低不安全感，P9:“我之前也担心做这个，不赶紧手术会长大，但是啊，真不用担心，治疗后就老拍CT，我能及时知道自己的情况，还老查血，我比生病前更知道自己的身体情况了（笑）。 ”研究病房内医护团队贴心服务， 让患者感受到了温暖， 部分患者分享了自己的经历，P11:“我治疗的时候不能有家属陪， 之前出了场车祸， 我怕我行动不便，护士啊，还有我的临床研究协调员一直陪着我，倒水还有去卫生间，比家人照顾得都好。 ”

2.2.2 主题2： 新辅助免疫临床试验过程中的担心与困扰

2.2.2.1 免疫不良反应的不确定性 皮肤毒性为免疫治疗最常见的不良反应，多表现为皮疹、瘙痒等，可造成患者不同程度的困扰，如血管瘤好发于脸部、颈部皮肤，影响患者的自我形象感知，P9：“别的还好说，我这脸上长疙瘩，一个一个，见不了人，我就去激光了，把脸上的都打了。”严重者甚至会影响睡眠，显著增加患者的负性体验，P2“别的痛苦都能忍，这个痒太难受了，跟我一组一起输液的都没我这么严重，我就像一条虫，哪都想抓...最难受的是晚上，睡不着，睁眼盼着天亮，一抓都是血。”免疫治疗不良反应还包括其他如免疫性肺炎、胆囊炎、甲亢等，患者对不良反应的理解不全面，造成发生不良反应时的茫然与害怕。 P4：“我在第二周期后，半夜疼醒了，凌晨去急诊，说是胆囊炎，当时评分评到10 分，太难坚持了，我记得签知情的时候说过可能出现免疫性的肝病，没想到这么疼，也没想到真的发生在了我身上。 ”

2.2.2.2 医疗资源的不便捷性 访谈中几乎所有的患者都提到因疫情影响，距离、时间的不便捷性，居住偏远地区的P3 提到：“我老家有个朋友也得了这病，问我在哪儿治，他一听北京，还要在这边租房，就在老家看了，现在情况不好（眼圈微红），要是这个新辅助试验在我们老家那边也有就好了。 ”为方便治疗的同时节约开支，有患者租住在医院附近，但仍不可避免有意外情况发生，且新辅助免疫治疗较口服药治疗，对医疗资源依赖性强，疫情下输液用药的便捷性大打折扣。 P2：“我为了省钱，租到了天津，想着守着北京，有公交也方便，结果我那会儿最后一次治疗正好赶上天津有疫情，急得我啊，生怕错过了规范治疗，不像口服药那么方便。 ”

2.2.2.3 随访检查的频繁性 因受临床试验性质影响，多数新辅助免疫治疗临床试验多处在前期，随访检查较多，P7：“要抽血还要复查，我在医院附近找了个地方，住好几天有时候就为了采一次血，这个花费是报销不了的，要自己出。 ”同时，受疫情影响，住院患者的CT 检查需符合疫情筛查标准， 部分患者反映因此而增加了辐射风险。 P8：“我隔21 天就得拍一次（CT），辐射太大了。 ”

2.2.3 主题3：医院、社会缺少对临床试验的相关宣传

2.2.3.1 试验获取途径受限 有受访者表示， 医院和社会缺少对新辅助免疫治疗临床试验的相关宣传，包括什么类型的肿瘤患者适合，或者这种类型的肿瘤患者可以参加哪几种试验。 有患者的家属为医务工作者，这些患者会得到更多相关知识的介绍，从而依从性较高，P4:“我知道现在这个药是好的，但是这个药这时候用，还有对我是不是合适，都是医生还不确定的，我就让儿子沟通好，我肯定相信专业的。”P13:“我闺女也是护士，她问了很多专业的，说这个试验挺好的，我就相信。 ”但大部分患者缺少相关信息来源， 认为对于此项临床试验的宣传力度不够，P3：“我觉得以后得加大宣传力度，你看我参加完了，也成功手术了，我知道它的好，可是更多的人得了这个病，就慌慌张张在老家手术了，他们压根儿不知道有这个试验，这个药也不是一般家庭负担得起的。 ”有患者提出加大试验宣传力度， 更有利于合适的患者人群能够找到适合的临床试验方案，P6：“我希望未来比如抖音啊、微信里啊，推送一下这个，给人们科普科普，还有这样一种新药的尝试。 ”

2.2.3.2 积极、 支持环境的欠缺 由于社会缺少相关宣传，普通百姓对其仍存在知识盲点，P2：“不管什么试验，一说试验，大家都看不起，还以为儿女为了省钱，我要说就是药好，人家该说要是好怎么还能免费用了，总之说不通，老百姓不得病谁会关注这个。”由于知识获取不同， 有的患者家庭存在面对治疗选择时出现分歧，也造成了患者一定的困扰，P5:“我生病之后，在小红书上搜到了一样的一群人，我们加了一个微信群，我说大夫给我推荐了这个试验，群主专业知识很厉害，他一听，说好试验，快入，我就下定决心了，但我的父母不理解，这让我特别头疼，我还因为这个跟他们大吵了一架。 ”

2.2.3.3 尊重与理解的需求 患者在参与新辅助免疫治疗临床试验过程中渴望得到尊重， 希望自己的付出能够得到肯定，P1 “我听说有的试验结束后，医院还会发给患者一张证书，感谢我们的付出。”P9“如果这个药以后成功上市了，或者这个方案被推广了，我希望能有感谢我曾经也为这个努力过。”有患者认为，目前社会环境对于试验的不理解，“污名化”让他们很难觉得自己受到尊重。 P2:“我现在不敢对太多人说我是参与的这个试验， 我就说是在这个医院治疗，我怕得不到理解。”P11:“我希望以后能堂堂正正说出去，我做这个治疗是好的，不会怕被人误解。 ”

3 讨论

3.1 患者在新辅助免疫治疗临床试验的角色感知总体正向，但仍需关注负性感知 与既往国内研究[3-4]不同，本研究受访者拥有丰富的视角来看待新辅助免疫治疗临床试验， 对自身在试验中的角色感知差异较大， 许多受访者能积极地通过依从行为促进新药的实践，例如把自己看作是先行者的范例，能够帮助新药应用过程中发现不良反应， 并将自身经验与研究团队及他人分享， 从受试者角色来发挥同伴教育的示范作用，这在新药、新方案的形成中至关重要，可能与此类型患者肿瘤分期较早，治愈希望更大有关。部分患者尚未对临床试验形成准确认知，仍有‘小白鼠’的弱势角色感知。 研究显示[5]，如患者对自身角色认知缺乏安全感， 容易出现依从性降低及试验脱落的风险。在临床实践中，需要引导新辅助免疫治疗临床试验患者关注其自身在试验中的积极角色作用，及时有效地评估心理问题，耐心解答患者提出的问题， 有效沟通， 加强患者参加临床试验的信心,解除患者对新辅助免疫药物的疑惑,关注患者身心症状，改善患者的负性角色认知，降低脱落率。

3.2 加强患者在新辅助免疫治疗临床试验中的角色宣传，并促进患者试验参与的积极感知 目前，随着医药全球化的发展趋势及我国医药创新环境的改变， 跨国制药企业采用药物全球性同步开发以提高新药研发效率，中国药企迅速崛起，中国已逐渐成为全球最重要的临床试验基地之一， 越来越多的我国患者有机会参与临床试验[6]。 免疫治疗尤其是近几年的热点，新辅助免疫治疗患者多为初诊患者，对于肿瘤病情的接受程度不同， 传统观念手术治疗与现有发展出现冲突碰撞。 随着新辅助免疫治疗临床试验的大范围开展， 越来越多的初治可手术肿瘤患者参与新辅助免疫治疗已是一种趋势[7]。 因这部分临床试验患者的切身参与，可从生理、心理、情感等多方面提供关于其参与体验及药物使用中的全面信息，对新药的研发有着重要的作用[8]。 作为医疗服务对象，患者对健康教育的需求，以及对满足这些需求的最佳方式有着独特的视角和见解。因此，建议加强患者在新辅助免疫治疗临床试验中的身心症状管理， 促进患者对新辅助免疫治疗临床试验规范性及伦理的了解，以患者的安全为首位，为患者的试验参与做好铺垫。 本研究中大部分患者均表示了在新辅助临床试验过程中， 感受到了来自研究团队的爱与关怀，显著改善了对临床试验“冰冷”的认知，提示在未来临床试验病房建设过程中更应注重人文关怀，以提高受试者的依从性与满意度。

3.3 提供积极的支持环境，并进一步规范临床试验程序

3.3.1 加强医院、 研究团队的专业信息支持 与既往研究[9]相似，临床试验患者更关注药物的有效性和不良反应， 本研究中患者对是否延误手术时机的关注更高， 提示临床研究团队应告知针对可能的风险已采取的预防措施，做到充分知情，以消除患者的恐惧，提高临床试验的参与度。 有调研结果[10]显示临床医生对临床试验的态度在患者决策中发挥着至关重要的作用，因此，加强临床医生对于新辅助免疫治疗临床试验的理解，增强对潜在患者的信息支持，才能向患者传递正确严谨的试验相关知识， 增加患者的入组意愿。

3.3.2 推进社会科普宣传及远程试验发展探索2021 年国家药品监督管理局药品审评中心提出《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》[11]，是从满足患者诊疗需求角度，对新药研发提出的明确要求， 让患者能参与对自身更有治疗价值的临床试验。 通过加大临床试验科普力度，消除“小白鼠”的误解，改善公众对临床试验的偏见，可提高临床试验参与度，为临床试验的开展创造有利条件，使临床试验受试者的付出得到社会的认可乃至表彰。

国内有研究[12]显示，年龄＜50 岁的人群更偏向于认为临床试验能得到更好的医疗护理服务， 从侧面显示随着自媒体时代不断发展， 中青年群体可通过电视、报刊、网络等多种途径接触和了解到临床试验信息，使得临床试验逐渐被大众所认识，但是整合的官方权威信息数量且方便各种患者群体查询的网站或手机应用程序还较为有限。 本研究中缺乏相关信息支持的患者体验更为消极，提示未来可重点针对高年龄人群、文化程度较低及非医疗相关群体加强临床试验的科普，探索科学、合理且有效的健康教育方法，以提供积极的支持环境，促进患者积极地参与到临床试验中来。同时，积极探索远程化临床试验设计，以消除目前存在的交通、住宿时间与经济上的消耗。远程随访与当地医院联网进行新辅助免疫治疗临床试验的数据互认等方式也是未来的发展方向之一。