孕妇妊娠晚期疲乏特征的潜在类别分析

王瑞莹，邢伟，法宪恩，陈钧卓

（郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014）

疲乏是女性孕期普遍存在的躯体和（或）精神的疲惫状态，表现为无力从事体力及脑力活动[1]。 据报道，55%～75%的孕妇在妊娠晚期受到不同程度的疲乏困扰，相较于孕早、中期较重[2-4]。 妊娠晚期疲乏会使得孕妇认知功能减弱、自我护理能力下降，影响分娩启动和持续时间， 甚至导致产后早期疲乏、 抑郁等，危害母婴健康[1-2]。 研究证实，缓解孕妇妊娠期疲乏，避免其持续升高，有利于增强其自我效能感，促进产后早期母乳喂养启动，减少喂养困难，对胎儿体格发育具有较大益处[5]。 目前医护人员较少关注孕妇妊娠晚期疲乏症状，且既往研究[4，6]通常依据疲乏量表得分高低判断孕妇疲乏水平， 未考虑个体在疲乏症状表现上的差异。 潜在类别分析 （latent class analysis, LCA）将研究对象通过概率模型分类，以识别不同类别个体的潜在特征，使各组别间差异最大、组内差异最小。 本研究采用潜在类别分析探讨孕妇妊娠晚期疲乏特征的潜在类别特征， 分析不同类别孕妇在人口学特征及睡眠质量、心理韧性上的差异，旨在为后续制定针对性疲乏症状管理干预方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2022 年4—7 月在郑州市某三级甲等医院产科门诊就诊的孕妇为调查对象。 孕妇纳入标准：（1）年龄≥20 岁；（2）孕周≥28 周，无产兆；（3）孕单胎且胎儿无异常；（4）具有一定阅读理解能力，知情同意且自愿参加本研究。排除标准：有精神疾病史或心、肺、肾等主要器官功能障碍。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计， 包括孕妇年龄、学历、职业状态、经济状况、身高、体质量、孕周、孕期体质量增长情况、孕产史、流产史和妊娠合并症或并发症情况。

1.2.2 疲劳自评量表(Fatigue Self-assessment Scale,FSAS) 由王天芳等[8]研制，由疲劳类型和程度分量表（FSAS-1）和疲劳特征分量表（FSAS-2）构成，由躯体疲乏、精神疲乏、疲乏后果、疲乏对睡眠/休息的反应、疲乏的情境性、疲乏的时间模式6 个维度构成，共计22 个条目。 各条目采用Likert 5 级评分，赋值0～4 分， 除疲乏的时间模式维度采用原始值进行比较外，其余各维度得分需转化为标准分进行比较，标准分=条目的算术和÷4 倍的条目数×100， 维度分值越高代表疲乏症状与特征越明显，疲劳后果越严重，总分代表整体疲乏程度，共分为4 级：3 分以下为正常水平，3～40 分为轻度水平，41～80 分为中度水平，81～100 分为重度水平。 本研究FSAS-1 与FSAS-2量表Cronbach α 值分别为0.932、0.787。

1.2.3 匹兹堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI） 由美国学者Buysse 等[9]研制，由主观睡眠质量、睡眠延迟、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物的使用、日间功能障碍7 个维度构成，共24 个条目。 各条目赋值0～3 分，总分范围0～21 分， 分数越高则睡眠质量越差。 本研究量表Cronbach α 值为0.709。

1.2.4 心理韧性评定量表 (Connor -Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 由Connor 等[10]编制，后经修订形成包含3 个维度（即坚韧、自强、乐观）的中文版CD-RISC，共计25 个条目。 量表采用Likert 5级评分法，赋值1～5 分，总分范围25～125 分，得分越高表示心理韧性越好。 本研究量表Cronbach α 值为0.941。

1.3 资料收集方法 由研究者严格根据纳入和排除标准筛选调查对象， 调查前向调查对象说明本研究目的及内容， 取得同意后发放纸质版问卷由其本人自行填写并当场回收， 回收后由研究者及时检查有无遗漏或错误填写并与调查对象核对后进行补充。 所有资料收集完毕后，由双人核对后采用Excel录入。

1.4 统计学方法 采用Mplus 7.4 对孕妇妊娠晚期疲乏类型进行潜在类别分析， 首先将疲劳自评量表所测得的数据转化为0、1，原始分0、1 分计为0 分，原始分2、3、4 分计为1 分。 从1 个类别为初始模型开始， 逐步增加模型类别数， 根据模型适配指标包括： 似然比Log Likelihood 检验、 艾凯克信息标准（Akaike information cirteria, AIC）、贝叶斯信息标准（Bayesian information cirteria, BIC）、样本校正的BIC（adjusted Bayesian information cirterion, aBIC）、熵（Entropy）、 似然比检验指标 （Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMR）及基于Bootstrap 的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）确定最佳拟合模型，AIC、BIC、aBIC 越低，Entropy≥0.8，且LMR 及BLRT 结果显著（P＜0.05）视为拟合效果好。 采用SPSS 26.0 进行数据的统计分析，计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料采用秩和检验； 符合正态分布的计量资料采用均值±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验， 不符合正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示，组间比较采用非参数检验；以人口学特征和睡眠质量、心理韧性为自变量，以潜在类别分析分类结果为因变量，进行Logistic 回归分析，探讨孕妇妊娠晚期疲乏特征潜在类别的影响因素。 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇的一般资料 本研究共发放275 份问卷，回收251 份有效问卷，有效问卷回收率为91.3%。 251名孕妇年龄为（31.12±3.67）岁，学历为高中及以下11名（4.4%），大专58 名（23.1%），本科130 名（51.8%），研究生及以上52 名 （20.7%）； 在职状态226 名（90.0%），家庭平均月收入为＜5 000 元24 名（9.5%），5 000～10 000 元141 名（56.2%），≥10 000 元86 名（34.3%）；孕 周 为（35.08±2.63）周，孕 前BMI 为（22.17±2.75）kg/m2，孕期增重为（11.40±3.22）kg，有分娩史82 名（32.7%），有不良妊娠史89 名（35.5%），有妊娠合并症或并发症66 名（26.3%）。

2.2 孕妇妊娠晚期疲乏特征的潜在类别分析 本研究以类别数为1 为基准模型， 最终拟合了5 个潜在类别模型，具体拟合指标见表1。 随着模型拟合的潜在类别数目增加，AIC、BIC、aBIC 均随之减小，当潜在类别数目为2 时，Entropy＞0.8，LMR 和BLRT 均达显著水平（P＜0.05），而当潜在类别数目继续增加，Entropy 降低，且LMR 未达显著水平（P=0.292），故考虑2 个潜在类别为最佳模型。 各类别平均归属概 率为0.974、0.983，表明分类结果可信。

表1 孕妇妊娠晚期疲乏特征的潜在类别模型拟合结果

孕妇妊娠晚期疲乏特征2 个类别条件概率分布图，见图1。 类别1 有73 名（29.1%）孕妇，该类别孕妇在躯体疲乏、精神疲乏、疲乏后果、疲乏的情境性维度各条目得分概率较高，在疲乏对睡眠/休息的反应、疲乏的时间模式维度个条目得分概率较低，故将此类别命名为“高情境性-广泛疲乏型”； 类别2 有178 名（70.9%）孕妇，该类别孕妇在疲乏类型及程度量表各条目得分概率较低，在条目21（从事愉快的事情可减轻我的疲劳）上得分概率最高，因此命名为“积极情境性-疲乏低发型”。

2.3 不同类别孕妇妊娠晚期疲乏得分比较 研究结果表明，高情境性-广泛疲乏型孕妇妊娠晚期疲乏总分为46.43（41.07，58.04）分，呈中度疲乏水平；积极情境性-疲乏低发型孕妇妊娠晚期总分为17.86（10.71，26.79）分，呈轻度疲乏水平；不同类别孕妇妊娠晚期疲乏总分及各维度得分见表2。

表2 不同类别孕妇疲乏维度得分比较[n=251，M（P25，P75），分]

2.4 孕妇妊娠晚期疲乏类别在人口学、睡眠质量及心理韧性的特征差异 单因素分析结果显示：学历、孕周、既往有不良妊娠史、睡眠质量及心理韧性得分在不同孕妇妊娠晚期疲乏特征类别上差异有统计学意义 （P＜0.05）， 其他特征差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 孕妇妊娠晚期疲乏类别在人口学、睡眠质量及心理韧性的特征差异（n=251）

续表3

2.5 孕妇妊娠晚期疲乏特征潜在类别影响因素的Logistic 回归分析 将妊娠晚期疲乏特征潜在类别作为因变量， 单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行Logistic 回归分析。 积极情境性-疲乏低发型赋值为0，高情境性-广泛疲乏型赋值为1，自变量赋值情况见表4。 结果显示，孕周、既往有不良妊娠史、睡眠质量、心理韧性是孕妇妊娠晚期疲乏特征潜在类别的影响因素，见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 孕妇妊娠晚期疲乏特征潜在类别影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 孕妇妊娠晚期疲乏特征具有异质性 本研究通过潜在类别分析对251 名孕妇妊娠晚期疲乏特征进行归类， 结果显示孕妇妊娠晚期疲乏特征存在2个潜在类别， 即高情境性-广泛疲乏型、 积极情境性-疲乏低发型，说明孕妇妊娠晚期疲乏特征具有群体异质性。

“高情境性-广泛疲乏型”占比为29.08%，该类型孕妇妊娠晚期疲乏总分为46.43（41.07,58.04）分，呈中度疲乏水平，有明显的躯体及精神疲乏症状，与精神疲乏相比，其躯体疲乏程度较重；此外，其疲乏感知受情绪、环境因素影响作用较大，具有较强的疲乏情境性特征。 可能是由于该类孕妇对妊娠相关知识储备不足，不能正确认识孕期生理改变或疾病状态，在应对孕期负性事件或困难时往往力不从心，也因此引发情绪上连锁反应，造成焦虑、抑郁心理频发[11]。 负性情绪加之可能存在的一些不舒适的环境因素均会成为压力源，对孕妇造成直接刺激，促使其调动内部神经系统进行压力应对，根据压力的认知-情感模型，持续的压力刺激及应对反应均会加重机体疲乏[12]。 “积极情境性-疲乏低发型”占比较高，为70.9%，孕妇疲乏总分为17.86（10.71，26.79）分，呈轻度疲乏水平，仅有轻微的身心疲乏症状，与朱笑笑等[4]研究结果一致。 究其原因，绝大多数女性在怀孕期间能接收到亲属或朋友足够多的关爱和支持，对感知的社会支持满意度较高，有丰富的可利用的社会资源，可抵御因角色适应、健康状态及外形改变等引发的妊娠压力[13]，帮助其进行消极心理调适，减轻精神疲乏症状。 此外，该类孕妇疲乏感知受情境因素影响较轻，且她们能通过采取愉悦行为等方式提升个体快乐与幸福感，此积极心态下机体参与中枢疲劳机制调控的神经递质多巴胺分泌增加，可抑制疲乏发生[14]，同时孕妇的注意力从躯体不适及负性心理转移到对正性情绪感知，一定程度上可弱化疲乏后果。 故建议医护人员对“高情境性-广泛疲乏型”孕妇给予更多关注，通过加强其妊娠相关知识认知，提高其社会支持资源利用度，促进积极应对，帮助孕妇正确对待妊娠期间的身体改变及情绪波动，从而降低孕妇妊娠晚期疲乏水平。

3.2 孕妇妊娠晚期疲乏特征潜在类别的影响因素分析

3.2.1 孕周 回归分析结果显示，孕周增加是引发孕妇妊娠晚期广泛疲乏症状的危险因素(OR=1.138），与Zhu 等[5]研究结果类似，该研究发现部分孕妇妊娠晚期疲乏存在逐渐加重趋势。 可能是因为随着妊娠周数的增加，孕妇肢体麻木、肿胀等身体形象障碍症状[3]及胃肠道症状[15]逐渐显著，强烈的生理不适感迫使其调动更多的能量或心理资源以便顺利完成日常生活事务，使得机体能量过度消耗，造成孕妇身心疲惫。这提示医护人员要注重孕妇妊娠晚期症状管理，尤其对于妊娠周数较大的孕妇， 应帮助其积极应对症状引发的负面效应，避免孕妇过度劳累。

3.2.2 既往有不良妊娠史 本研究结果发现， 既往有1 次不良妊娠史的孕妇在 “高情境性-广泛疲乏型”所占比例更大（OR=2.479），可能原因是存在不良妊娠经历的孕妇再次妊娠时， 因对孕育健康胎儿或平安度过妊娠期、顺利分娩抱有较大期待，其心理负担往往较重， 巨大的妊娠压力对孕妇的生理及心理造成反复刺激，长期处于压力刺激-适应状态下，孕妇容易发生自我调节疲劳， 难以从持续的疲劳状态中恢复[16]，最终形成恶性循环。 因此，建议加强对既往存在不良妊娠史的孕妇情绪状态波动监测，识别其妊娠压力来源， 通过帮助孕妇获得针对性医疗及信息资源支持或心理安慰等多种途径， 减轻其妊娠负担，促进孕妇疲乏缓解。 然而，本研究回归结果显示， 既往有2 次及以上不良妊娠史的孕妇在不同妊娠晚期疲乏特征潜在类别分布上差异并不显著，可能与本研究中该类孕妇较少有关， 今后可进一步扩大样本量以探讨不良妊娠事件与孕妇妊娠晚期疲乏特征的关系。

3.2.3 睡眠质量 休息或睡眠是疲乏缓解的重要途径，可帮助机体快速恢复日间消耗的体力、精力[17]。本研究中“高情境性-广泛疲乏型”孕妇妊娠晚期睡眠质量较差，而“积极情境性-疲乏低发型”孕妇睡眠质量较佳。 Logistic 回归分析结果表明，睡眠障碍是妊娠晚期疲乏的危险因素 （OR=1.363）， 与Zhang等[18]研究结果一致，证实了睡眠抑制可对孕妇疲乏感知产生负性作用。由于子宫随胎儿的发育增大而压迫脏器，孕妇夜尿次数增多，不适感明显，有66.4%的孕妇在妊娠晚期会出现睡眠问题[3]，一方面，碎片化睡眠会使调节情绪的脑源性神经营养因子水平降低，致使负性情绪加重[19]，从而加剧孕妇身心疲惫感[6]；另一方面，睡眠障碍会抑制个体有效应对压力源或心理健康问题的能力， 增加身体和精神能量损耗，造成机体疲乏[18]。 既往研究显示，充足的睡眠时长、良好的睡眠质量、不中断的睡眠周期对预防或改善孕妇疲乏均有益处影响[5，17-18]。 提示医护人员要加强对孕妇妊娠晚期睡眠状况监测， 采取合适的监督或提醒手段减少孕妇睡眠延迟情况， 通过芳香疗法[20]、辅助音乐[21]等非药物干预方法来延长孕妇睡眠时长，稳定其睡眠周期，提高其睡眠质量，以帮助机体顺利从疲乏状态中快速恢复。

3.2.4 心理韧性 心理韧性是个体适应应激环境后逐渐恢复的能力[22]，对个体疲乏感知与症状缓解至关重要。本研究结果显示，心理韧性是妊娠晚期疲乏的保护因素（OR=0.962），侯瑞等[23]研究也证实了心理韧性可作为中介变量负向预测患者疲乏水平。 部分孕妇受到妊娠或分娩经验缺乏、妊娠相关疾病、睡眠紊乱或消极心理等因素影响， 其心理韧性水平会有所下降[24]，该类孕妇在面对自身不适或或外界压力刺激时存在耐受困难，表现出消极应对心理，不擅于利用周围社会支持资源对进行积极自我调适，使得个体知觉压力水平较高，加重机体疲乏[25]；而高心理韧性者具备较多的积极心理资本，能够更主动地表达个人生理或心理诉求，有助于家属或医护人员迅速识别不良刺激来源，并采取针对性措施进行干预，避免疲乏状态加重引发严重疲乏后果，同时，积极的自我表露也可作为孕妇宣泄不良情绪的出口，有益于缓解情绪紧张，降低孕妇精神疲乏[26]。 因此建议医护人员应注重孕妇的积极心理的发展，关注其对不良刺激的应对及适应能力，增强其内在保护因素及心理防御机制，促进其积极应对，延缓疲乏的加重。

4 结论

孕妇妊娠晚期疲乏可分为高情境性-广泛疲乏型和积极情境性-疲乏低发型2 个潜在类别，妊娠周数较大、既往有不良妊娠史、睡眠质量较差的孕妇疲乏症状更为显著。 医护人员应重视孕妇妊娠晚期疲乏状况，并根据其不同特征及时给予针对性支持，提高孕妇睡眠质量及心理韧性水平， 缓解其疲乏严重程度。 本研究为单中心、横断面研究，样本量选择具有一定局限，且不能明确变量间的因果关系，未来可采用纵向研究进一步探究妊娠晚期睡眠质量、 心理韧性变化轨迹及其对疲乏的预测效能。