心力衰竭患者易损期容量管理的最佳证据总结

陈华，孙兴兰，肖丹，涂惠，刘佳文，徐文君，宋玉洁，熊晓云

（1.南昌大学第二附属医院 护理部，江西 南昌 330006；2.南昌大学护理学院，江西 南昌 330000）

心力衰竭（heart failure，HF）住院患者在出院后2～3 个月，即易损期内，死亡率和再住院率分别高达15%和30%[1]。 在遏阻心力衰竭进展上，易损期处于一个关键节点， 长久以来易损期治疗效果不理想成为心力衰竭全程治疗的一个瓶颈。 2018 年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新后明确指出[2]需要关注易损期；2018 《心力衰竭容量管理中国专家建议》也指出[3]，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心力衰竭症状、降低再住院率的重要措施。 目前美国[4]、欧洲[5]、中国[3]等均提出心力衰竭管理的指南与专家建议，对患者院内容量治疗与管理有一定指导意义[6]，但针对心力衰竭出院后早期的管理，尚缺乏系统、多维度的循证医学证据。加之容量状态本身复杂且动态变化，加剧了出院后的管理难度，致使患者转归并不理想[3]。 目前缺少心力衰竭易损期容量管理规范化、可操作性的护理指导措施[7]，为此，本研究系统地检索了国内外关于心力衰竭易损期患者容量管理的临床研究，并对相关证据进行全面总结，为心力衰竭患者易损期容量管理提供循证依据。

1 方法

1.1 确立问题 采用PIPOST 模式构建循证问题[8]，P(population)：证据应用目标人群，被诊断为心力衰竭的患者；I (intervention)：干预方法，心力衰竭患者院外容量管理的措施；P(professional)：应用证据的临床医务专业人员；O(outcomes)：结局指标，包括再入院率、自我护理能力及生存质量等；S(setting)：证据的应用场所；T(type of evidence)：证据类型，临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识等。

1.2 检索策略 按照6S 证据模型[9]，以“心力衰竭/心衰/慢性心力衰竭/慢性心衰/急性心力衰竭/急性心衰/心功能不全”“易损期/出院/居家/出院准备服务/转介护理/延续护理”“容量管理/体重/出入量/液体/钠盐/利尿剂”等为中文检索词；以“heart failure/cardiac failure*/ congestive heart failure / chronic heart failure/HF/CHF” AND“vulnerable phase*/patient discharge*/post discharge / continuity of patient care /continuing care/transitional care/transitional nursing/home care*”AND“volume administration/weight*/output and input*/body fluid / edema / oedema*”为英文检索词，计算机检索BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网、美国国立指南库、中国医脉通指南网、苏格兰校际指南网、JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、世界卫生组织、加拿大安大略注册护士协会官网、Web of Science、Elsevier、PubMed、中国生物医药文献数据库、万方、中国知网及欧洲、美国心力衰竭协会网，检索时限为建库至2021 年12 月2 日。 以PubMed 为例，检索策略具体见图1。 检索文献的纳入标准：研究对象为心力衰竭出院易损期患者；证据内容涉及到心力衰竭患者易损期容量管理目标、团队管理、容量评估、水钠摄入等研究；结局指标包括心力衰竭患者人体测量学指标、实验室指标、再入院率、死亡率、自我照护能力及生存质量等；文献类型包括近10 年的最佳实践信息册、推荐实践、指南、证据总结、系统评价和专家共识等；文献语种是中文或英文。 检索文献的排除标准：文献类型为摘要、报告书或研究计划书；信息不全、无法获取全文的文献；已有最新出版的文献。

1.3 文献质量的评价标准 对来自指南、 专家共识、系统评价的证据，本研究采用乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心的审查标准； 对来自临床决策、证据总结的证据，本文保留其原有的证据等级。

1.3.1 指南的质量评价标准 指南评价标准采用英国 《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[10]。

1.3.2 系统评价的质量评价标准 系统评价标准应用AMSTAR 重新修订的第2 版系统评价工具(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)[11]。

1.3.3 专家共识的质量评价标准 专家意见或共识评价标准采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）[12]进行评价。

1.4 文献质量评价过程 由课题组2 名接受过系统循证课程学习的护理研究生依据文献类型对应的权威评价工具独立完成质量评价。若意见存在分歧，则由课题组循证专业老师作为第3 名研究者进行判断。 若不同证据结论相互冲突， 则按照循证证据优先，高质量证据优先，发表时间后者优先。

1.5 证据的分级与推荐级别 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级和推荐级别系统（2014）[13]，根据提取证据的文献类型对证据进行分级， 根据证据的可行性、有效性、适宜性、临床意义、JBI 证据分级推荐原则进行证据的推荐强度。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 按照检索策略共检索出548 篇文献， 根据纳排标准共纳入文献12 篇，包 括临床决策1 篇[14]、指南6 篇[2，4-5，15-17]、专家共识2篇[3，18]、最佳证据总结1 篇[19]，系统评价2 篇[20-21]，见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 共纳入6 篇指南，各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均得分见表2。

2.2.2 系统评价质量评价结果 共纳入2 篇系统评价，文献质量评价结果见表3。

表3 系统评价的质量评

2.2.3 专家共识的质量评价结果 共纳入2 篇专家共识[3，18]，质量评价均为“是”，整体文献质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据汇总结果 通过对12 篇文献中心力衰竭患者易损期容量管理相关证据进行提取， 最终汇总了13 条最佳证据，见表4。

表4 心力衰竭患者易损期容量管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 易损期容量管理的目标 第1 条证据总结了心力衰竭患者易损期容量管理的目标。 有效纠正容量超负荷，是改善急性心力衰竭淤血症状的重要治疗目标，慢性心力衰竭则是以短期内不出现体质量快速增加或无心力衰竭症状和体征加重为目标[3]。 心力衰竭患者住院期间虽然经过系统治疗，症状体征大多得到明显缓解。 易损期介于急性心力衰竭（或者慢性心力衰竭急性发作）和慢性心力衰竭之间，处理好易损期的问题，有助于病情维持稳定。但易损期心功能损害未完全恢复，病情不稳定，出院后大都伴随液体容量增加的风险。易损期进行容量管理，有利于患者在急性期完成住院治疗后继续得到持续性照护，改善患者预后。

3.2 团队管理 第2 条证据推荐通过多学科团队合作进行心力衰竭易损期容量管理。 随着互联网飞速发展远程医疗进入大众视野， 建议多学科团队在常规人员组成的基础上， 应纳入信息工程师对远程信息平台进行维护。心力衰竭患者出院后早期，在疾病监测、利尿剂调整、饮食搭配、运动康复及心理等多方面对医护人员存在较多依赖。 延续护理服务需求调查显示[22]，60.2%的患者希望医师参与，其次是康复知识占比53.9%。 多学科团队在提高患者心功能水平、疾病自我管理能力等方面效果较好。易损期容量管理由多学科团队参与， 这不仅满足了患者跨专业的延续护理服务需求， 也缓解了护士的工作负担，提升患者随访配合度与满意度。

3.3 容量评估 第3 条证据推荐指导患者进行自我容量状态评估。 准确的容量状态评估是实行容量管理的前提，易损期准确的容量状态自我评估，有利于提升患者自我管理能力[23]。 容量监测健康教育应该重点指导患者识别容量异常的症状、 体征及如何应对。患者出院后存在的健康教育、社会支持等缺乏的问题，建议为患者提供院外延续护理，解决患者在症状管理过程中出现的问题。

3.4 水钠摄入 第4、 第5 条证据推荐在心力衰竭易损期内，应该根据患者病情，不同标准控制水钠摄入。 有研究表明，对于轻度或稳定期心力衰竭患者，不建议严格限制钠盐摄入量。 对于心功能Ⅲ～Ⅳ级或者急性期心力衰竭患者，限钠标准也不相同。因此建议为患者制定个体化的水钠摄入计划， 并连续监测患者病情变化，动态调整水钠摄入标准。

3.5 尿量管理 第6 条证据推荐易损期患者需要进行尿量管理。心力衰竭患者病情稳定，建议保持出入量大体平衡， 以不出现短期内体质量快速增加或无心力衰竭症状/体征加重为准；心力衰竭急性发作容量负荷过重，体质量下降0.5 kg/d；严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 mL/d，甚至可达3 000～5 000 mL/d，建议每日尿量目标可为3 000～5 000 mL。

3.6 体质量管理 第7 条证据推荐进行体质量管理。心力衰竭的进展速度与体质量关系密切，循环水量越多，心脏负荷越大。 王富文等[24]研究表明，院外体质量管理对心力衰竭易损期预后意义重大， 建议鼓励患者每天正确测量并记录体质量。 与干体质量相比， 体质量3 d 内增加大于2 kg， 提示容量超负荷，应增加利尿剂剂量或尽快就诊。

3.7 药物管理 第8、第9、第10 条证据建议向患者详细讲解药名、剂量等，重点是药物的治疗作用和不良反应。一项达格列净对心力衰竭患者预后的影响研究表明[25]，达格列净可降低心力衰竭患者全因死亡风险，改善心力衰竭症状、身体功能及生活质量。 同时Packer 等[26]研究表明，恩格列净治疗后第4 周，虽然肾小球滤过率较基线下降5.2%， 但随后下降速率减慢。因此在起始钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂后，只要血清肌酐较基线升高＜50%并保持＜266 μmol/L（3 mg/dL），或肾小球滤过率较基线下降＜10%并保持＞25 mL/min/1.73 m2，就认为是可耐受的。同样多项研究证实[27]，联合使用伊伐布雷定可显著降低心力衰竭患者易损期心力衰竭失代偿症状和再住院率。

3.8 出院随访 第11、第12、第13 条证据建议对心力衰竭患者进行出院准备服务、 易损期早期随访、个体化健康教育。出院计划则是保障患者从一种照护环境平稳过渡到另一种照护环境的过程，有助于患者顺利度过易损期。 与住院期间相比，易损期减少了医护人员对病情的密切监测，这对患者及照顾者心力衰竭照护技能的要求较高，建议尽早对患者及家属进行有针对性的个体化容量管理健康教育。 研究显示，出院准备服务有利于降低心力衰竭患者的非计划性再入院率[28]。 建议易损期随访重点关注高危患者，增加随访频率，制定心力衰竭易损期随访制度，通过社区访视、门诊随访等线上线下相结合方式随访。

4 结论

本研究总结了心力衰竭易损期患者容量管理8个方面的13 条最佳证据，希望能够在出院早期监测心力衰竭患者容量状态并维持容量动态平衡， 避免患者发生反复失代偿再入院， 从而降低心力衰竭患者再入院率与死亡率。 本证据总结以纳入的西方文献为主，但中国与西方在心力衰竭人群、医疗水平、护理资源等方面不尽相同， 所以在临床应用时应对证据进行筛选， 应该为心力衰竭患者易损期容量管理制定本土化、个体化及易于操作的容量管理方案。虽然本证据严格按照循证方法学制定，但目前心力衰竭易损期与容量管理的相关研究较少，而且本研究又仅纳入了公开发表的中英文临床决策、指南、系统评价及专家共识，可能导致纳入的循证医学证据不够充分，未来研究需要高质量的原始研究来补充证据，为临床护理提供高质量的证据。